A tiaminszint monitorozásának elmulasztása

Bemutatás

Egy 50 éves nő konzultált egy bariatrikus sebésszel a súlycsökkentő műtét miatt. A beteg 5 ’4” volt és 265 font volt. A páciensnek kórtörténetében gastrooesophagealis reflux betegség és elhízással kapcsolatos légszomj volt.

Az orvos fellépése

2013 márciusában a bariatrikus sebész megvizsgálta a beteget, és megállapította, hogy jelölt gyomorhüvely műtétre. 2013. május 9-én a bariatrikus sebész műtétre vitte a beteget, és laparoszkópos hiatal herniorrhaphiát és laparoszkópos függőleges hüvelyes gasztrektómiát végzett. A műtét után a beteg jól gyógyult, és nyomon követését tervezték.

Az első posztoperatív időpontot átütemezték, mivel a beteg azt jelentette, hogy levesevés után hányt. Az átütemezett időpontban, május 24-én a bariatrikus sebész dokumentálta, hogy a beteg az utasításoknak megfelelően több vitamint szedett. Táplálkozási tanácsadás a páciens súlyának kezelésében megvitatásra került, de nem ütemezett.

Június 7-én a beteg felhívta a bariatri sebész irodáját, hogy jelentse, hogy az elmúlt 3-4 napban hányt. A beteget utasították, hogy menjen a helyi sürgősségi osztályára (ED), de a beteg elutasította. Hányinger elleni gyógyszereket szedett, és meg akarta tudni, hogy a hányinger önmagában is megoldódik-e.

Másnap, június 8-án a beteg az ED-hez ment a folyamatos hányinger és hányás miatt. A kezelőorvos hasnyálmirigy-gyulladásként dokumentálta benyomását a normál CT-vizsgálat és a normális bélhangok felülvizsgálatát követően. A beteget kórházba vitték, és értesítették a bariatrikus sebészt.

A beteget NPO-ra helyezték, és ultrahangra tervezték, hogy kizárják az epeköveket vagy a kitágult közös epeutakat. A kezelőorvos konzultált az A gasztroenterológussal, aki megerősítette a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát és folyékony étrendre helyezte a beteget.

Június 13-án a kórházban a beteg ellenőrizetlen hányingere és hányása volt. A G gasztroenterológus, aki az A gasztroenterológus számára készült, megjegyezte, hogy a beteg „nem tolerálja az orális bevitelt”. Javasolta a hidratálást és a táplálkozás alternatív módjainak mérlegelését, ideértve a nasogastricus (NG) tubusos táplálást vagy a teljes parenterális táplálást. A CT-vizsgálatot felülvizsgálták, és az eredmények normálisak voltak. A hasi ultrahang epehólyag iszapot talált; epekövet azonban nem találtak. Az epe tágulata nem javallt.

Általános sebészeti konzultációt kaptak, és laparoszkópos kolecisztektómiát terveztek a beteg állapotának javítására és a hasnyálmirigy-gyulladás feloldására. Az általános sebész dokumentálta, hogy ha a tünetek nem javulnak a műtét után, akkor mérlegelni kell az enterális táplálkozást NG cső elhelyezésével.

Június 15-én a beteget műtétre vitték és laparoszkópos kolecisztektómiát hajtottak végre. Tünetei a műtét után nem javultak. Az ápolónők megjegyezték, hogy a beteg csak étkezésének 10% -át és kevesebb, mint 30 uncia folyadékot fogyasztott el.

Június 24-én a beteget elbocsátották. A mentés napján az ápolónők megjegyezték, hogy a beteg nem ette meg reggelijét vagy ebédjét. A beteg családja megkérdőjelezte a mentesítés elrendelését, és a beteg értékelését kérte. Zavarosnak tűnt, és keresztbe vetette a szemét. Miután három órát várt orvoslátogatás nélkül, a család hazavitte a beteget.

Néhány órával később a beteget az EMS visszavitte a kórházba. Megváltozott a tudatszintje, bizonytalan járása, letargiája és csukott jobb szeme volt. Az ED-orvos értékelte a beteget és dokumentálta, hogy nem tud járni; letargikus és dezorientált volt; és „lapos affektusa” volt. A beteget befogadták, az agy CT-vizsgálatát és neurológiai konzultációt rendeltek el.

A páciens laboratóriumi eredményei azt mutatták, hogy a fehérvérsejtje 15,9 (4,8-10,8 normális); az amiláz értéke 153 volt (normális 36-128); lipáz 106 (normál 22-51); D-dimer 962 (0-200 normál); BNP 185 (0-100 normál); ProTime 16.6 (10-12 normál).

Az ügyeletes neurológus áttekintette a laboratóriumokat és egyéb vizsgálatokat, és diagnosztizálta az encephalopathiát. 100 mg intravénás tiamint rendeltek naponta kétszer. Két nappal később a beteg B1-vitamin-szintjét 32-nek jelentették (a normális tartomány 78-185). Az agyi MRI kóros agytörzset, hipotalamuszt és kétoldali mediális talamusz jeleket tükröz. Chiari 1-es típusú rendellenesség is jelen volt.

A betegnél Wernicke encephalopathiáját diagnosztizálták. Július 1-jén áthelyezték egy neurológiai rehabilitációs központba akut agyi sérülés utáni rehabilitáció céljából. Három hónappal később a beteg neuropszichológiai értékelése azt találta:

a verbális tanulás és a memória elszigetelt és súlyos károsodása;
gyors felejtés;
gyenge felismerési memória;
csökkent tanulási képesség; és
zavart járás és diszkonjugált szemmozgások, összhangban Wernicke encephalopathiájával.

A beteg állapota az idő múlásával csak kissé javult.

Állítások

Per indult az A és B gasztroenterológusok, az általános sebész és a kórház ellen. Az állítások a következők voltak:

táplálkozási támogatás elmulasztása;
a megfelelő táplálkozási ajánlások elmulasztása;
a tiamin és az elektrolit szintjének monitorozásának elmulasztása;
az enterális és parenterális táplálás elrendelésének elmulasztása; és
a beteg nem megfelelő mikrotápanyagának kezelése elmulasztása, amit a tiaminhiány visszafogása bizonyít neurológiai hiányosságokra.

Jogi következmények

A TMLT tanácsadói kritikusan viszonyultak a beteg ellátásához. Az összes tanácsadó úgy vélte, hogy a vitaminpótlás és a tiaminszint meghatározása kötelező lépés ennek a betegnek. Mindannyian úgy vélték, hogy az orvosoknak és a kórházaknak fel kellett volna ismerniük Wernicke encephalopathiájának lehetőségét, mivel ez a bariatrikus műtét jól ismert szövődménye.

Általános sebész tanácsadó rámutatott, hogy Wernicke encephalopathiája gyorsan kialakulhat, különösen akkor, ha már fennálló tiaminhiány van.

Ez a tanácsadó kritikusan fogalmazta meg az általános sebészt a laparoscopos cholecystectomia után a páciens kiürítésével kapcsolatban, mivel a beteg orális bevitele nem volt megfelelő, és neurológiai tünetek jelentkeztek. A kórházat kifogásolták továbbá, hogy nem válaszolt a család azon kérésére, hogy az orvos vizsgálja meg a beteget a kirakás előtt.

A felperes szakértői kijelentették, hogy az általános sebész megsértette az ellátás színvonalát azzal, hogy nem biztosította a beteg megfelelő táplálkozási támogatását. Ezenkívül a betegnek megfelelő folyadék- és táplálékfogyasztásra volt szüksége a lemerülés előtt. Egy másik tanácsadó kritizálta a kórházat, mert nem volt olyan politikája, amely táplálkozási konzultációt indított volna el, miután a beteg egy hétig nem folyamodott tiszta folyadékhoz.

A gasztroenterológus tanácsadók kritikusan fogadták a B gasztroenterológust és az általános sebészt a táplálékkiegészítők megrendelésének elmulasztása miatt. Ehelyett mindkét orvos dokumentálta a táplálékkiegészítésre vonatkozó ajánlásait, de nem rendelték el. Ez a tanácsadó úgy érezte, hogy sérti az ellátás színvonalát, mert elmulasztja az ajánlások betartását.

Diszpozíció

Ezt az esetet az A és B gasztroenterológusok és a fősebész megbízásából rendezték. A kórház elleni ügy kimenetele nem ismert.

Kockázatkezelési szempontok

A táplálékhiány a bariatrikus műtétek jól ismert szövődménye, a tiaminhiányt a betegek akár 49% -ánál fedezték fel a gyomor megkerülése után. 1 A tiaminhiány a gyors fogyás, a fogyasztás csökkenésének és a posztoperatív tartós hányásnak a kombinációja miatt jelentkezhet. A műtét előtti táplálkozási hiányosságok ezeket a betegeket is érinthetik.

A tartós hányás olyan tünet, amelyet követni kell. Amikor ez a tünet jelen van, Wernicke encephalopathiája a műtét után 3-72 hét között alakulhat ki. 1

A tiaminszint-teszt eredményeinek megszerzése több napig is eltarthat. Ezért fontos lehet a Wernicke tiamin-encephalopathia kockázatának kitett beteg mielőbbi megkezdése, még vélt diagnózis mellett is. A végleges diagnózist a beteg javult állapota teheti kezeléssel, vagy amikor tesztszinteket kapnak. 1

A bariatrikus sebészeti betegeket és családtagjaikat oktatni kell Wernicke encephalopathiájáról, és arról, hogy milyen tünetekre kell figyelni a műtét után. A táplálkozás fontosságát mind a műtét előtt, mind a műtét után meg kell ismerni, mivel a posztoperatív táplálkozási hiányok életveszélyesek lehetnek.

Ebben az esetben az orvosok közül kettő dokumentálta a táplálékhiány lehetőségét a pácienssel, de nem jártak el. A vizsgálatokat elrendelő orvosok feladata az eredmények áttekintése, a megállapítások megbeszélése a páciensekkel és a megfelelő kezelés.

A mulasztás vádja ellensúlyozható, ha a kezelőorvos teljes mértékben dokumentálja őt vagy indokolását. Például, ha létezik olyan dokumentáció, amely megállapítja, hogy a beteg kifogást emelt a kezelés ellen, az orvos intézkedésének hiányát könnyebben megérthette és megvédhette.

Forrás

Pardo-Aranda, F; Perez-Romero, N; Osorio, J; et. al. Wernicke encephalopathiája a hüvely gasztrektómia után: Irodalmi áttekintés. International Journal of Surgery Case Reports. 2016. január 22. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4818306/. Hozzáférés: 2018. május 9.

Ez a lezárt követeléssel foglalkozó tanulmány a Reporter 2018 harmadik negyedévében, a 18–20. Oldalon található.

Ezek a zárt igényű tanulmányok a TMLT tényleges műhiba-követelésein alapulnak. Ezek az esetek azt mutatják be, hogy az orvosok fellépése vagy tétlensége miként vezetett állításokhoz a szakmai felelősségről, és hogy a kockázatkezelési technikák vagy megakadályozták-e az eredményt, vagy növelhették-e az orvos védhetőségét. Ezeket a vizsgálatokat az orvosok és a betegek magánéletének védelme érdekében módosították.