A Trietz Nasojejunal etetés utáni kötődésének fejlődő szerepe az enterális táplálkozásban, valamint az etetőcsövek fejlesztési és elhelyezési módszereinek javításának szükségessége

Biosebészeti és Sebészeti Technológiai Tanszék, Akadémiai Sebészeti Tanszék, Imperial College London, London, Egyesült Királyság

D. B. A. Silk, Bioseburgiai és Sebészeti Technológiai Tanszék, Akadémiai Sebészeti Tanszék, Imperial College London, St. Mary's Campus, 10. emelet, QEQM épület, Praed Street, London W2 1NY UK; e-mail: [email protected]. Keresse meg a szerző további cikkeit

Biosebészeti és Sebészeti Technológiai Tanszék, Akadémiai Sebészeti Tanszék, Imperial College London, London, Egyesült Királyság

Absztrakt

A betegséggel összefüggő alultápláltság, annak kialakulása és következményei akut betegségben továbbra is fontos és általános klinikai problémák. 1, 2 A legtöbb táplálkozási támogatásra szoruló beteget enterális úton lehet táplálni. A parenterális alkalmazást csak bélelégtelenségben szenvedő betegekre kell korlátozni. 3

Bár a perkután gastrostomia etetés technikája alkalmazható a legtöbb enterális táplálékban részesülő beteg esetében, az enterális táplálékot igénylő betegek akár 70% -át is táplálják ≤21 napig. 4 Ezekben a betegeknél, különösen azoknál, akik az intenzív osztályon akutan betegek, a nasogastricus és nasoenteralis tubusos táplálásnak nagy szerepe van az enterális táplálkozás beadásában.

Bár az enterális táplálás nasogastricus beadási módja a rövid távú enterális táplálást igénylő betegek többségére alkalmazható, van egy fontos és egyre gyakoribb betegcsoport, akiknél a gyomor kiürülésének zavara tiltja ennek az etetési módnak a használatát 5 (1. táblázat ). Ez különösen súlyos problémát jelent az intenzív osztályon szenvedő súlyos betegeknél. 5 Ezekben a betegeknél a gyomor-bélrendszer működésének károsodása, különösen a gyomor atóniája, 6 korlátozza a táplálkozás bevitelét, és a legjobb esetben csak a táplálékigény 50% -a érhető el az nasogastricus enterális tubusos táplálás során. Ezenfelül ezeknél a betegeknél a nasogastricus enterális tubusos táplálás regurgitációhoz és aspirációhoz vezethet, és egyeseknél, amint arról már volt szó, a ventillátorral összefüggő tüdőgyulladás kialakulásához vezethet. 5 Nyilvánvaló, hogy ez hátrányos helyzet, különösen mivel a táplálkozási támogatás korai intézménye jelentősen csökkenti a szeptikus szövődmények előfordulását, 2 lerövidíti a kórházi tartózkodást, 8 és csökkenti a mortalitást. 2, 9

Cukorbetegség neuropátiával

Pajzsmirigy alulműködés

Gyomor-bélrendszeri neuromuszkuláris rendellenességek

Fejsérülések és idegsebészeten átesett betegek

Többszörös trauma

A hasi műtétet követő betegek

Akut hasnyálmirigy

Intra-hasi szepszis

Intenzív osztályú betegek lélegeztetőgépeken

Az intenzív osztályon kábítószereket és elektrolit-zavarokat szenvedő betegek

Néhány neuromotoros deglutíciós rendellenességben szenvedő beteg

Néhány beteg agyi érrendszeri balesetet követően

Mi 10 és mások 11 arra számítottunk, hogy a postpyloricus nasoduodenalis tápláló csövek elhelyezése megoldhatja a gyomor atóniában szenvedő betegek etetésének néhány problémáját. Például azzal indokoltuk, hogy ha a csöveket a duodenumban lévő pyloruson túl helyezzük el, akkor képesek leszünk növelni a táplálék bevitelét, miközben csökkenthetjük a csövek véletlen eltávolításának, valamint az étrend aspirációjának és a lélegeztetőgéppel társított tüdőgyulladásnak az előfordulását a súlyos betegeknél. ICU beteg. Az általunk használt nasoduodenális csöveknek vagy súlyozott csúcsaik voltak (az egyik bolus-konfigurációt tartalmazott a transzpylorus áthaladás megkönnyítésére), vagy súlytalanok voltak. 10 Sajnos a naso-intubált csövek csak kis része (26% –38%) mozdult el spontán módon a gyomorból a duodenumba az intubáció utáni első 24 órában, és amikor mégis megtörtént, retroperisztalsed vissza a gyomorba. 10 A tömegnek a csövek hegyébe történő beépítése nem volt szignifikáns hatással a transzpylorikus átjárás sebességére (ezt a megfigyelést később mások is megerősítették 12), és a „nasoduodenalis” cső elhelyezésének nem volt jótékony hatása a cső nemelektív eltávolításának sebességére. 10.

Annak ellenére, hogy csalódást okozó klinikai tapasztalataink vannak a nasoduodenalis enterális táplálás technikájával kapcsolatban, beleértve a súlyos betegségben szenvedő ICU-betegeket is, 10 később jelentős érdeklődés mutatkozott az ICU-ban szenvedő betegeknél a postpylorus enterális táplálás technikája iránt, különösen az aspirációs tüdőgyulladás előfordulásának csökkentése tekintetében. 13 - 22

A 10 kontrollált vizsgálat eredményeinek felmérése és összehasonlítása során 13–22 arra a következtetésre kényszerül, hogy a kifejezés postpyloric szinte biztosan utal a nasoduodenális cső elhelyezésére, és arra, hogy egyes szerzők kissé optimistaak lehetnek abban a gondolatban, hogy elérték az intrajejunalis tubus elhelyezését. Összességében a vizsgálatok eredményei ellentmondásosak, és nem dokumentáltak egyértelmű konszenzust a posztpylorikus táplálás hatékonyságáról az aspirációs tüdőgyulladás előfordulásának csökkentésében. 8., 9., 23., 24. Ennek egyik lehetséges oka az, hogy szükség van a gyomortartalom felszívására a postpylorus táplálás során. Nem valószínű, hogy ezt a fenti, 13–22-es vizsgálatokban hajtották végre, mivel a rendelkezésre álló etetőcsövekben nem volt gyomorszívó nyílás.

Egy érdekes tanulmány azonban 99 Tc-kén kolloidot használt fel, amelyet hozzáadtak a beadott enterális táplálékhoz. 16 Eredmények azt mutatták, hogy az enterális étrend intrajejunális beadása kritikus állapotú betegeknél a legkevesebb aspirációt eredményezte az étrend beadásának intraduodenális vagy intragasztrikus úton.

A fenti eredmények fényében úgy tűnik, hogy a kritikus beteg ICU-ban szenvedő betegek és a gyomorürülés károsodása esetén az enterális táplálás optimális útja nem a nasoduodenalis, hanem inkább a nasojejunális úton történik (definíció szerint az enterális takarmány infúziója). a Trietz szalagjától jól disztális).

Nasojejunal Enterális Csőtáplálás

Az étrend infúziójának Trietz nasojejunal poszt-ligamentum utáni javaslatában számos fontos fiziológiai és patofiziológiai megfigyelést kell figyelembe venni az etetőcső kialakításában és az enterális étrend megválasztásában.

A jejunális enterális táplálékban részesülő ICU-betegeknél az enterális takarmány és az epe retrográd mozgása van a gyomorba. 25 Kimutatták, hogy ennek oka a vékonybél rendellenes motilitása, amely retroperistaltishoz vezet. 26 A gyomor aspirációs térfogata nő a downstream intrajejunal enterális táplálás során. Kimutatták, hogy a duodenogastricus epe reflux feltételezett oka a nyelőcsőgyulladásnak ezeknél a betegeknél 28, 29, és valóban érdekes, hogy az intrajejunális diéta infúzió a savas reflux jelentős növekedését eredményezi azoknál a betegeknél, akik agyi érrendszeri balesetben szenvedtek és anamnézisében nem volt gastrooesophagealis reflux betegség. 30 Az intragasztrikus folyadékmennyiség felhalmozódásának megakadályozása és a gasztro-nyelőcső refluxjának minimalizálása érdekében, amelyet az intrajejunális enterális táplálás stimulálhat, a nasojejunális táplálásnak tartalmaznia kell egy gyomorszívó képességet.

A nasojejunal enterális tápláló csövek egyik legfontosabb problémája a csövek elhelyezése. Számos technikát javasoltak (2. táblázat). Nem hisszük, hogy az ágy melletti technikák egy prokinetikus szer segítségével, 31 amellyel a csövek elhelyezésének szakemberei javasolnak, 32 valaha is széles körben alkalmazhatóvá válnak, különösen nagyon beteg betegeknél, akiknek gyomorfunkciója károsodott.

Ágy melletti prokinetikus gyógyszerekkel vagy anélkül

A felső emésztőrendszer endoszkópiája

Nasoendoszkópia

Fluoroszkópia

Eszköz által támogatott módszerek:

Kalorimetrikus CO2-detektor

Mágnesesen vezetett etetőcső

Elektromágneses cső elhelyezése

Ami az általános endoszkópos technikákat illeti, még a legtapasztaltabb endoszkópos szakemberek is nehezen találják meg a Trietz ínszalagján túl elhelyezkedő csöveket 33 (az endoszkóposan elhelyezett postpylorus csövek többsége a duodenumban helyezkedik el). Ezenkívül az endoszkópos csövek elhelyezése időigényes és munkaigényes. Érdekes az újonnan leírt nasoendoscopy technika, amely egyértelműen sikeres módszer e csövek pozicionálására. 34 A technika felállításához szükséges tőkebefektetés és szükséges képzés azonban ezt a legtöbb központ számára megvalósíthatatlanná teszi. Vannak hívei a kolorimetrikus CO2-detektálás 35, valamint a csövek elhelyezésének mágneses technikájának alkalmazására. 36 Nincs tapasztalatunk ezekkel kapcsolatban, és úgy gondoljuk, hogy még sok munkát kell elvégezni, mielőtt széles körben alkalmazhatóvá válnának. Nemrégiben egy új elektromágneses követési technikát írtak le, amely segíti a nasogastricus 37, 38 és a postpyloricus duodenalis 39 tápláló csövek elhelyezését. Sajnos nem tudjuk, hogy ez a technika alkalmazható-e a Trietz nasojejunal etetőcsövek poszt-ligamentumának pozícionálására, mivel a legújabb tanulmány 40 szerzői nem tettek különbséget az etetőcsövek elhelyezése között a duodenojejunális hajlításnál vagy azon túl.

Jelenleg a cső elhelyezésének fluoroszkópos technikáját részesítjük előnyben. 41 A szerző egységében tapasztalt gyomor-bél radiológusok végzik, a technika gyors 42 és a sugárterhelés alacsony. 43 Tapasztalatainkat mások is megerősítették, a hármas lumen tápláló csövek fluoroszkópos jejunális elhelyezése, amely gyomorszívó portot tartalmaz, átlagosan 17 perc alatt valósult meg. 44 A jövőben a modern endoluminális vaszkuláris katéter elhelyezési technikák adaptált formája megfelelő lehet. Fluoroszkópos csövek elhelyezését az intenzív osztályon szenvedő betegeknél, különösen a lélegeztetőgépeken, az egységen kell végrehajtani, mivel a ventilátorral összefüggő tüdőgyulladás előfordulása növekszik, ha a betegeket bármilyen okból elmozdítják az egységből. 45

Enterális diéták a Nasojejunal etetéshez

Fontos kérdés, amely a nasojejunális és a jejunális enterális táplálkozás egyéb technikáinak mérlegelésekor merül fel, az alkalmazandó enterális étrend típusa (azaz polimer vagy előre megemésztett). A kérdés megválaszolása egyértelműen attól függ, hogy az enterális étrend intrajejunális infúziója milyen hatással lesz az exokrin hasnyálmirigy szekréciós válaszára.

Enterális táplálás stimulált hasnyálmirigy-szekretin

O'Keefe és munkatársai 46 megvizsgálták a polimer és „elemi” enterális étrendek hasnyálmirigy-szekrécióra gyakorolt stimuláló hatását, az étrendeket vagy orálisan adták be, vagy pedig a Vater-féle ampulla helyén infúzióval, a béltartalmat 20 cm-rel distálisan szívták be. A szekréciós válasz a polimer étrend szájon át történő bevitelére hasonló volt, mint az infúziós étrend, bár a kutatók 50% -kal csökkentették a hasnyálmirigy-szekréciót egy előre megemésztett elemi étrend bevitelére reagálva (L-aminosav nitrogénforrás, csak a kalória 6% -a) zsírból származik). Ezen alapvető fiziológiai vizsgálatok alapján egyértelmű, hogy a postpylorikus intraduodenális táplálékban részesülő betegeknek polimer enterális étrendet kell kapniuk, a hasnyálmirigy szekréciós válasza pedig teljesen megfelelő ahhoz, hogy az étrendből származó tápanyagok asszimilálódjanak.

A hasnyálmirigy szekréciójának gátlása

Normál vékonybél motilitással rendelkező betegeknél a nasojejunális csöveket, miután helyesen elhelyezték, a III. Fázisú vándorló motoros komplexus caudalis irányban mozgatja. 56 Feltételezhetjük tehát, hogy egyes betegeknél a polimer étrendet ≥40 cm-rel infundálják a Trietz szalagjától disztálisan. A diéta infúziója valószínűleg aktiválja az ileális féket, ami a PYY és a GLP1 54 felszabadulását okozza, ami viszont az exokrin hasnyálmirigy enzim szintézisének és szekréciójának gátlását eredményezi, a tápanyagok asszimilációjának későbbi káros hatásaival. Egy tanulmány megerősítette, hogy azoknál a betegeknél, akik teljes hasnyálmirigy-eltávolításon estek át, az enterálisan beadott teljes fehérje nitrogén asszimilációja jelentősen károsodott az enterálisan beadott fehérje-hidrolizátum asszimilációjához képest. 57 Javasoljuk, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a Treitz enterális táplálás utáni ligamentumban részesül, és akiknél a cső infúziós nyílása ≥40 cm távolságra van a Treitz szalagjától, az optimális tápanyag-asszimiláció valószínűleg egy előre megemésztett, nem pedig polimer étrendből következik be.

A fent leírt alapvető fiziológiai vizsgálatok eredményei 53, 54 azt mutatják, hogy a polimer diéta infúziója a Trietz-szalagon a proximális üregbe exokrin hasnyálmirigy-szekréciós választ vált ki 46, így nasojejunális táplálékban részesülő betegeknél, akiknél a az etetőcsövet a Treitz szalagjánál vagy közvetlenül azon túl helyezzük el, a polimer helyett az előre megemésztett enterális étrendet részesítenénk előnyben.

Gyakorlatilag a legtöbb kritikus betegségben szenvedő betegnek, akinek a jövőben a Treitz nasojejunális ligamentum utáni ligamentumának szükségességét feltételezik, a nasogastricus táplálást kezdték meg. A nem sebészi betegeket nasogastricus enterális etetőcsővel intubálták. A műtét utáni műtéti betegeket valószínűleg gyomorszívó csővel (Salem Sump, Ryles tubus) intubálták. PVC-ből gyártva ezek a csövek alkalmatlanok enterális táplálásra. A Salem Sump a folyamatos szívásnál működik, és a Ryles tubus eltömődik; a gyomormaradványok beszívásának nehézségei korlátozzák ezt a második funkcionális felhasználást. Mindkettő jelentős kényelmetlenséget okoz a beteg számára. Az újonnan tervezett poliuretán gyomorszívó csövek, amelyek kettős rendeltetésű nasogastricus csőként működhetnek, további előrelépést jelentenek a kritikus betegek kezelésében.

Összegzésképpen elmondható, hogy az intenzív osztályon lévő kritikus betegek és a gyomorürülés károsodásával küzdő betegek etetésének kihívásai hatalmasak. A diéta infúziójának intragasztrikus és intraduodenális útja sem vezetett következetesen a szövődmények, különösen az étrend aspirációjának és az aspirációs tüdőgyulladásnak a csökkenéséhez. Javasoljuk, hogy a Trietz intrajejunal enterális étrend infúziójának poszt-ligamentuma az optimális módszer a mellékhatások minimalizálására és a táplálkozási bevitel elérésére, amely csökkenti a szeptikus szövődmények és a halálozás előfordulását a kritikus állapotú betegeknél. Az enterális étrend alkalmazásának ezen technikája sikeresen függ a Trietz nasojejunális etetőcsövek poszt-ligamentumának sikeres fejlesztésétől, amelyek kifejezetten tartalmaznak egy gyomorszívó portot, miközben egy disztális jejunális tápláló portot tartalmaznak, amely optimális áramlási és aspirációs tulajdonságokat biztosít. Új intubációs és tubus-elhelyezési technikákra van szükség, és előzetesen emésztett, nem pedig polimer enterális étrendet kell alkalmazni, amely nem aktiválja a gyomor-bélrendszeri polipeptid hormon által közvetített ileális fékezési mechanizmust.

Pénzügyi nyilvánosságra hozatal: nincs bejelentve.

Kérjük, vegye figyelembe: A kiadó nem felelős a szerzők által szolgáltatott bármilyen kiegészítő információ tartalmáért vagy működéséért. Bármilyen kérdést (a hiányzó tartalom kivételével) a cikk megfelelő szerzőjéhez kell irányítani.