A túlsúly és az elhízás azonosítása és kezelése a belgyógyászok által

Christopher B Ruser

Orvostudományi Osztály, Veteran Affairs Connecticut Healthcare System, West Haven, Conn, USA

Orvostudományi Tanszék, Yale University Medical School, New Haven, Conn, USA

Lisa Sanders

Orvostudományi Tanszék, Yale University Medical School, New Haven, Conn, USA

Gina R Brescia

Orvostudományi Tanszék, Veteran Affairs Connecticut Healthcare System, West Haven, Conn, USA

Orvostudományi Tanszék, Yale University Medical School, New Haven, Conn, USA

Meredith Talbot

Orvostudományi Tanszék, Yale University Medical School, New Haven, Conn, USA

Karl Hartman

Orvostudományi Intézet, Waterbury Kórház, Waterbury, Conn, USA;

Kathleen Vivieros

Orvostudományi Kar, Kaliforniai Egyetem, San Diego, Kalifornia, USA

Hajnal M Bravata

Orvostudományi Tanszék, Veteran Affairs Connecticut Healthcare System, West Haven, Conn, USA

Orvostudományi Tanszék, Yale University Medical School, New Haven, Conn, USA

Klinikai Epidemiológiai Kutatóközpont, Veterans Affairs Connecticut Healthcare System, Conn, USA.

Absztrakt

Háttér

Az elhízás a morbiditás és a halálozás egyik fő oka az Egyesült Államokban.

Célkitűzés

Annak felmérése, hogy a belgyógyász rezidensek milyen gyakran azonosítják és kezelik a túlsúlyos és elhízott betegeket, valamint hogy meghatározzák a túlsúly azonosításához és kezeléséhez kapcsolódó beteg jellemzőket az elhízáshoz képest.

Tervezés

Keresztmetszeti orvosi nyilvántartás felülvizsgálata.

Betegek

Négyszázhuszonnégy túlsúlyos vagy elhízott alapellátású beteg Connecticut 2 belgyógyászati rezidens klinikájáról.

Mérések

A mérések között szerepelt az elhízott és túlsúlyos betegek rezidens orvosuk általi azonosításának gyakorisága, a betegek demográfiai adatai és a társbetegségek, valamint a túlsúlyos kezelési stratégiák alkalmazása.

Eredmények

Az elhízott és túlsúlyos betegek ezen populációjában az elhízott betegeket gyakrabban azonosították és kezelték a túlsúlyos betegekkel összehasonlítva (76/246%, 30,9% vs 12/178%, 7,3% az azonosításhoz, P = 0,001 és 59/246%, 24,0% vs 11/178%, 6,2% a kezelésnél, P = 0,001). Összességében csak a betegek 70/424 (17%) részesült bármilyen kezelésben. Csak a magasabb testtömeg-index (BMI) (BMI ≥30 kg/m 2, szemben a 25–29,9 kg/m 2 BMI-vel) függetlenül társult a túlsúly vagy az elhízás azonosításához (esélyhányados 7,51%, 95% konfidencia intervallum [CI] 3,76 15.02-ig), vagy bármilyen súlyfelesleg-kezeléssel (esélyhányados 4,79%, 95% CI 2,44–9,42).

Következtetések

Eredményeink arra utalnak, hogy a belgyógyász rezidensek jelentősen alulismerik és túlságosan elhízzák a túlsúlyt és az elhízást.

A túlsúly és az elhízás a megbetegedések és a halálozás fő okai az Egyesült Államokban, becslések szerint évente 400 000 halálesetet okoznak. 1 - 3 1998-tól az Országos Egészségügyi Intézet (NIH)/Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet (NHLBI) klinikai iránymutatásainak kiadásával a felnőttek túlsúlyának és elhízásának az azonosítására, értékelésére és kezelésére vonatkozóan, számos szakmai szervezet ajánlott gyakorlatokat az elhízás felismerésének és kezelésének javítására, részben annak felfogása miatt, hogy a túlsúly és az elhízás nem kap megfelelő klinikai figyelmet. 4 - 6 Például egy tanulmány kimutatta, hogy az elhízás problémaként vagy diagnózisként számolt be az 1995 és 1996 közötti 55 000 orvoslátogatás mindössze 8,6% -ában, annak ellenére, hogy a prevalencia szignifikánsan magasabb volt. 7

Nem ismert, hogy az NIH irányelveket mennyire integrálták a jelenlegi klinikai gyakorlatba. Célunk az volt, hogy felmérjük ebben az iránymutatás utáni környezetben (1), hogy a belgyógyászok milyen gyakran azonosítják és kezelik a túlsúlyos vagy elhízott betegeket, és (2) meghatározzuk azokat a betegjellemzőket, amelyek a túlsúly és az elhízás azonosításához vagy kezeléséhez kapcsolódnak.

MÓD

Beállítás

Ezt a tanulmányt a túlsúlyos és elhízott betegek keresztmetszeti áttekintésként tervezték a Yale belgyógyászati rezidens programjainak 4 rezidens klinikáján: (1) Chase Klinika, Waterbury Kórház, Waterbury, Conn; (2) Családi Egészségügyi Központ, St. Mary's Kórház, Waterbury, Conn; (3) Az alapellátási központ, Yale – New Haven Kórház, New Haven, Conn; és (4) A VA Connecticuti Egészségügyi Rendszer Alapellátási Klinika, West Haven, Conn. Mind a 4 nagy, akadémiailag kapcsolt csoportos gyakorlat, amely túlnyomórészt alacsony és közepes társadalmi-gazdasági státusú betegeket lát el.

Felvételi kritériumok

A vizsgálat 5% -os véletlenszerű mintát vett fel ≥1 „elsődleges ellátás” látogatással rendelkező betegekből 2001. szeptember 1. és 2002. július 31. között. Az „alapellátás” látogatásokat rutinlátogatásként határozták meg a szolgáltatónál, akit a beteg elsődleges klinikusának neveztek ki. egészségmegőrzésre vagy krónikus betegség utókövetésére, és nem sürgős ellátásra.

A betegeket akkor vettük fel, ha túlsúlyosnak minősítették őket, ha testtömeg-indexük (BMI; súly kilogrammban osztva a magasság négyzetméterben) ≥25 kg/m 2 volt, vagy elhízottak, ha a BMI ≥30 kg/m 2 volt. Ez a meghatározás az orvosi dokumentációban rögzített magasságokon és súlyokon alapult. Két klinikát (Chase Klinikát és az Alapellátási Központot) kizártunk a vizsgálatból, mivel nem sikerült következetesen dokumentálni a magasságot vagy a súlyt a vizsgálati időszak alatt.

Kizárási kritériumok

A betegeket kizárták, ha 1938 előtt születtek, nem voltak túlsúlyosak és elhízottak (BMI 2), és az összes összegyűjtött adatelem várható élettartama 99% volt.

A beteg jellemzői.

A beteg jellemző adatai között szerepelt a demográfiai adatok (azaz életkor, faj, nem), testmagasság, súly, társbetegségek (azaz magas vérnyomás, hiperlipidémia, depresszió, cukorbetegség, osteoarthritis, koszorúér-betegség, obstruktív alvási apnoe [OSA], hypothyreosis, prosztatarák, mellrák, vastagbélrák, policisztás petefészek-szindróma) és szokásai (azaz dohányzás, alkoholfogyasztás> 2 ital/nap férfiaknál vagy> 1 ital/nap nőknél).

A túlsúly vagy az elhízás azonosítása.

Az orvosi dokumentációkat megvizsgálták, hogy a belgyógyász rezidensek milyen gyakorisággal azonosították a túlsúlyos vagy elhízott betegeket. Pontosabban, a korábbi kórtörténetet, problémalistát vagy értékelést és tervet áttekintették a „BMI”, „túlsúly”, „elhízott” vagy „súly” dokumentációja szempontjából.

A túlsúly vagy az elhízás kezelése.

Az alapellátási látogatásra vonatkozó feljegyzéseket megvizsgálták a túlsúly vagy az elhízás diagnosztikai értékelésének dokumentációjához (pl. Pajzsmirigyfunkciós tesztek, éhomi lipidprofilok, éhomi glükóz mérések) és minden terápiás beavatkozáshoz (pl. Táplálkozási/táplálkozási tanácsadás; testmozgási tanácsadás; táplálkozási szakember, gyógyszeres terapeuta vagy sebész).

Statisztikai módszerek

Leíró statisztikákat (standard eltérésekkel, tartományokkal és arányokkal rendelkező átlagokat) használtunk a betegek kiindulási jellemzőinek jellemzésére. Chi-square teszteket és Student's t teszteket használtak az elhízott és a túlsúlyos betegek közötti kiindulási jellemzők közötti különbségek, valamint a túlsúly és az elhízás azonosítási és kezelési arányának különbségeinek értékelésére. Többszörös logisztikus regressziós analízist alkalmaztunk azon betegjellemzők azonosítására, amelyek függetlenül társultak a túlsúly azonosításához és kezeléséhez. A többszörös logisztikus regressziós modellbe azok a jellemzők kerültek be, amelyek a kétváltozós elemzés során az azonosításhoz vagy a kezeléshez kapcsolódtak (P 2 (1. táblázat, online elérhető). A betegek többnyire férfiak (69,4%) és fehér vagy spanyolok voltak/etnikum (32,5%, illetve 24%).

Az elhízás és a túlsúly meghatározása

A belgyógyász rezidensek túlsúlyos betegeik közül 178-ból 13-at (7,3%) 13-ot azonosítottak túlsúlyosnak vagy elhízottnak, míg elhízott betegek 246-ból 76-at (30,9%) (P = .0001) (2. táblázat) A BMI-t ritkán dokumentálták túlsúlyos betegeknél (5/178%, 2,8%) vagy elhízott betegek (4/246%, 1,6%, P =, 417). A többváltozós elemzésben csak a magasabb BMI (BMI ≥30 kg/m 2 vs BMI 25–29,9 kg/m 2) volt függetlenül társítva a túlsúly vagy az elhízás azonosításához (esélyhányados [OR] 7,51%, 95% konfidencia intervallum [CI] 3.76–15.02).

2. táblázat

A túlsúly és az elhízás azonosítása és kezelése

BMITúlsúlyos vagy elhízott Túlsúlyos> 25,025,0–29,9> 30N = 424 N = 178 N = 246n (%) n (%) n (%)

Túlsúly/elhízás megállapítva †	86 (20.3)	10. (5.6)	76 (30.9)
BMI ‡ dokumentált	9. cikk (2.1)	5 (2,8)	4. cikk (1.6)
A BMI, a túlsúly vagy az elhízás bármilyen azonosítása §	89 (21)	13. (7.3)	76 (30.9)
A túlsúly vagy az elhízás bármilyen kezelése	70 (16.5)	11. cikk (6.2)	59 (24.0)
a) Diétás tanácsok	22. cikk (5.2)	3. (1.7)	19. cikk (7.7)
b) Táplálkozási utalás	47. (11.1.)	8. (4.5)	39 (15.6)
(c) Gyakorlási tanácsok	53 (12.5)	11. cikk (6.2)	42. (17.1.)
d) bariatrikus műtét	1 (0,2)	0 (0,0)	1 (0,4)
e) Viselkedésmódosítás	6. cikk (1.4)	0 (0,0)	6. (2.4)

Az elhízás és a túlsúly kezelése

Összességében a 424-ből 70 (16,5%) bármilyen formában részesült a túlsúly miatt; az elhízott betegek gyakrabban kaptak kezelést, mint a túlsúlyos betegek (59/246%, 24,0% vs 11/178%, 6,2%, P = 0,001) (2. táblázat). Az elhízással kapcsolatos társbetegségek közül csak az OSA társult pozitívan a kezeléshez (OSA: 8/23%, 34,8% vs no-OSA: 62/401%, 15,5%, P =, 037). Ezzel szemben a túlsúlyos vagy elhízott dohányosok ritkábban kezelték súlyproblémáikat, mint a nemdohányzók (dohányosok: 15/136%, 11,0% vs nemdohányzók: 55/288%, 19,1%, P = 0,037). Azok a betegek, akiket túlsúlyosnak vagy elhízottnak találtak, nagyobb valószínűséggel kaptak kezelést (azonosítva: 60/86%, 69,8% vs nem azonosítottak: 10/338%, 3,0%, P 2 vs BMI 25–29,9 kg/m 2) függetlenül kapcsolódott bármelyik menedzsmenthez (OR 4,79%, 95% CI 2,44–9,42).

VITA

A jelenlegi irányelvek arra ösztönzik az orvosokat, hogy az elhízást „járványként” és krónikus betegségként vegyék figyelembe. 8., 4. A bizonyítékok azt sugallják, hogy az elhízottnak elismert és tanácsadással rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel próbálkoznak a változással, 9, 10, és ahogyan a mi tanulmányunk esetében is, korábbi kutatások bebizonyították, hogy az orvos „diagnózisa” vezet leggyakrabban kezeléshez. 11 Bár a sikeres fogyás csökkenti a cukorbetegség 12 és a magas vérnyomás 13 kockázatát, és csökkenti az általános mortalitást, 14 eredményeink azt mutatják, hogy a belgyógyászok továbbra is alulismerték és túlzottan kezelik a túlsúlyt és az elhízást. Valójában 2 klinikát, amelyet eredetileg e vizsgálatba bevontak, kizárták, mivel nem sikerült rendszeresen feljegyezni a magasságot és a súlyt. Az elhízott betegek kevesebb mint egyharmadát és a túlsúlyos betegek kevesebb mint egytizedét azonosították ebben a vizsgálatban. Csak a legmagasabb BMI-vel rendelkező betegeknél ismerhették el vagy kezelhették súlyával kapcsolatos problémáikat.

Eredményeink eltérnek McArtor et al. 11, akik az 1992-es irányelv előtt tanulmányozták a családorvosi rezidenseket, és megállapították, hogy elhízott betegeik 52% -át azonosították. Ezzel szemben Stafford et al. 7 megfigyelt diagnosztikai arány 3-szor alacsonyabb, mint a miénk. A diagnosztikai arányok ezen különbségei a módszertan, a betegpopuláció vagy a gyakorlat beállításának különbségeinek tulajdoníthatók, nevezetesen a családorvosi rezidensek másként közelíthetik meg az alapellátást, mint a belgyógyászok. Ennek ellenére úgy tűnik, hogy a gyakorlati útmutatások és a fokozott közvélemény-tudatosság nem vezetett magas diagnosztikai arányhoz, és a gyakorlati útmutatások sem vezettek a BMI rutinszerű használatához „létfontosságú jelként”.

Az orvosi képzés, az alapellátás jelenlegi modellje és a biztosítás az Egyesült Államokban jobban felkészítheti az orvosokat arra, hogy az elhízás (pl. Cukorbetegség, magas vérnyomás) eredményeivel foglalkozzanak, nem pedig maga a súly. A súlytöbblet társadalmi, környezeti vagy viselkedési jelenségnek tekinthető, nem pedig orvosi kérdésnek. Korlátozott idő, erőforrások vagy ismeretek mellett az orvosok úgy érezhetik, hogy a rövid, célzott tanácsadás kevéssé képes kezelni az egyes betegek súlyának összetettségét.

Korlátozások

Kutatási eredményeinket számos korlátozás összefüggésében kell megvizsgálni. Először is, ez a tanulmány orvosi dokumentáció áttekintése volt, ezért nem tudtuk megvizsgálni a klinikusok tényleges gyakorlatát, csak a dokumentált ellátást. Másodszor, a gyógyszeres terápia vagy a műtét biztosítási fedezetének hiánya vagy bizonyos szolgáltatások bizonyos létesítményekben való elérhetőségének hiánya e terápiás módok kihasználatlanságát okozhatja. Harmadszor, ezek az adatok 2 klinikáról származnak, ahol a betegeket orvosi rezidensek látják el a belgyógyászati akadémiai ellátások irányításával; ezért ezek az eredmények nem általánosíthatók más gyakorlati beállításokra.

Következtetések

Eredményeink azt mutatták, hogy a belgyógyász rezidensek markánsan felismerik és alul kezelik a túlsúlyt és az elhízást. A kutatásnak gyakorlati stratégiákra kell irányulnia az elhízás orvos általi felismerésének fokozása és a túlsúly kezelésének politikai és gyakorlati akadályainak csökkentése érdekében.

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás: Dr. Dawn Bravatát a Veteránügyi Egészségügyi Szolgáltatások Kutatási és Fejlesztési Szolgálata karrierfejlesztési díjjal támogatja.

A szerző közleményei: Dr. Ruser és Sanders fogant a tanulmányról. Dr. Ruser, Sanders és Bravata tervezték a tanulmányt. Dr. Ruser, Sanders, Brescia, Talbot, Hartman és Vivieros végezték az adatgyűjtést. Dr. Ruser, Sanders és Bravata voltak a felelősek elsősorban a kézirat elkészítéséért és átdolgozásáért.