A vesefunkció eredményei és a 3B. Stádiumú krónikus vesebetegség kockázati tényezőinek vizeletelterelés utáni izomhólyag-daganatos betegeknél

Hirosaki Egyetem Orvostudományi Karának Urológiai Tanszéke, Hirosaki, Japán

Hirosaki Egyetem Orvostudományi Doktori Iskolájának Haladó Transzplantációs és Regeneratív Orvostudományi Tanszéke, Hirosaki, Japán

Hirosaki Egyetem Orvostudományi Karának Urológiai Tanszéke, Hirosaki, Japán

Hirosaki Egyetem Orvostudományi Doktori Iskolájának Haladó Transzplantációs és Regeneratív Orvostudományi Tanszéke, Hirosaki, Japán

Hirosaki Egyetem Orvostudományi Karának Urológiai Tanszéke, Hirosaki, Japán, Haladó Transzplantációs és Regeneratív Orvostudományi Tanszék, Hirosaki Egyetem Orvostudományi Doktori Iskola, Hirosaki, Japán

Shingo Hatakeyama,
Takuya Koie,
Takuma Narita,
Shogo Hosogoe,
Hayato Yamamoto,
Yuki Tobisawa,
Tohru Yoneyama,
Takahiro Yoneyama,
Yasuhiro Hashimoto,
Chikara Ohyama

Javítás

2016. március 15 .: Hatakeyama S, Koie T, Narita T, Hosogoe S, Yamamoto H és mtsai. (2016) Javítás: A vesefunkció eredményei és a 3B stádiumú krónikus vesebetegség kockázati tényezőinek kockázati tényezői a vizeleteltérítést követően izomhólyag-húgyhólyagrákos betegeknél. PLOS ONE 11 (3): e0151742. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0151742 Javítás megtekintése

Ábrák

Absztrakt

Célkitűzések

A vizeletterelés vesefunkcióra gyakorolt hatásainak értékeléséhez retrospektíven vizsgáltuk a vesefunkciót a vizeletterelés után 5 éven át, hajlam-pontszám-illesztési stratégiával.

Mód

1996 májusa és 2013 novembere között 345 egymást követő felnőtt betegen esett át radikális cystectomia és vizeletelterelés kórházunkban; százötöt, 5 évnél hosszabb utánkövetéssel rendelkező beteget vontak be. A hajlam pontszámokat logisztikai elemzéssel számoltuk, és az elemzések során felhasznált adatok között szerepelt az életkor, a nem, a Keleti Szövetkezeti Onkológiai Csoport teljesítményállapota (ECOG-PS), a klinikai tumor stádiuma, a szív- és érrendszeri betegségek jelenléte; magas vérnyomás; és a 2-es típusú cukorbetegség és a preoperatív eGFR az első látogatáskor. Többváltozós logisztikus regressziós elemzést alkalmaztunk a 3B stádiumú krónikus vesebetegség (CKD) kockázati tényezőinek értékelésére a vizeleteltérítés különböző típusai után.

Eredmények

Kontinens és inkontinens terelés 68, illetve 47 betegnél történt. Az átlagos preoperatív eGFR az inkontinensben szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a kontinens csoportban (P 2,0 mg/ml vagy eGFR 2) ellenjavallat volt az orthotopicus ileális neobladder esetében. Ha a daganatot a húgyhólyag nyakában találták női betegben, vagy a prosztatába inváziót végeztek férfibetegben, akkor ortotóp ileális neobladdert nem végeztek. Mivel előrehaladott betegségben szenvedő betegeknek neoadjuváns kemoterápiát alkalmaztunk, ebben a kohorszban nem adjuváns kemoterápiát alkalmaztunk.

Etikai nyilatkozat

Ezt a vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat etikai normáinak megfelelően végezték el, és a Hirosaki Egyetem Orvostudományi Karának etikai felülvizsgálati testülete hagyta jóvá (engedélyszám; 2015–047). A tanulmány résztvevői szóbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezésüket adják, és ezt az orvosi diagram rögzítette. Az etikai bizottság rendelkezései és a japán etikai irányelvek értelmében retrospektív és/vagy megfigyelési tanulmányok esetében olyan anyag felhasználásával, mint a meglévő dokumentáció, nem volt szükség írásbeli hozzájárulásra a tanulmányi információk nyilvánosságra hozataláért. A Hirosaki Egyetem Orvostudományi Karának etikai bizottságai jóváhagyták ezt a beleegyezési eljárást. A tanulmányi információk nyilvánosak voltak a http://www.med.hirosaki-u.ac.jp/ címen.

Párosítási módszerek

E vizsgálat retrospektív jellege miatt a betegek háttere, különösen a preoperatív eGFR, szignifikánsan különbözött a csoportok között. Ezért ennek a retrospektív elemzésnek a validitása érdekében a hajlam pontszám-egyeztetési stratégiát alkalmaztuk a vesefunkció csökkenésének összehasonlítására a kontinens és inkontinens eltérítésben szenvedő betegek között. A hajlam pontszámokat logisztikai elemzéssel számoltuk, és az elemzések során felhasznált adatok között szerepelt az életkor, a nem, a Keleti Szövetkezeti Onkológiai Csoport teljesítményállapota (ECOG-PS), a klinikai tumor stádiuma, a szív- és érrendszeri betegségek jelenléte; magas vérnyomás; és a 2-es típusú cukorbetegség, valamint a preoperatív eGFR az első látogatáskor. Az egyes betegek pontszáma alapján két, 0,03 ponton belüli beteget választottunk ki párként a kontinens és az inkontinens diverziós csoportok között.

Sebészeti eljárás

Valamennyi betegnél radikális cystectomia, vizeletelterelés és lymphadenectomia eljárás történt, amely magában foglalta az obturator, a külső iliac, hypogastricus és a közös iliac nyirokcsomó láncok eltávolítását (para-aorta vagy paracaval disszekció nélkül). Az itt bemutatott összes radikális cystectomiát két sebész (C.O. vagy T. K.) végezte, és az alaptechnika a sebésztől függetlenül azonos volt. [16] A metasztatikus betegséget, beleértve a kontrollálhatatlan nyirokcsomó-érintettséget, vagy az ECOG-PS> 2-et a radikális cystectomia ellenjavallatának tekintették.

A bőr ureterostomia során a sztómát Toyoda módszerével hozták létre. [17] Röviden: az ureter disztális végét, amely áthaladt a hasfalon, hosszanti irányban levágták, hogy halszájnyílás jöjjön létre. Az epidermist és a dermist az elválasztott ureter szegmenseknek megfelelő bőrterületekről reszektáltuk. Az ureter szegmenseket a bőrre varrták, hogy felszívódó varratokkal pótolják a hibát. Az ureteres stent a műtét után 1 hétig bent maradt. Ureterális stent volt elhelyezve, amikor ismételt lázas pyelonephritis vagy ureteralis stenosis volt megfigyelhető.

A csípővezeték elterelésénél 15–20 cm hosszú ilealis szegmenst izoláltunk az ileocecalis szelephez közel 20 cm-rel. Az uretereket külön-külön osztottuk el és anasztomizáltuk a Nesbit technikával [18], nyitott vég-oldal módszerrel. A csípőszegmenset a hasfalra anastomizálták mellbimbó-sztóma módon.

Az ortotopikus ileális neobladderben az ileumtartály felépítését a korábban közölt módszerek szerint hajtották végre. [19, 20] Röviden: egy 40 cm hosszú vékonybél szegmenset kb. 20 cm-rel reszekáltunk az ileocecalis szelep közelében. Ezután az ilealis szegmenst szétválasztották az antimesentericus határ mentén úgy, hogy azt detubularizálták. Ezután a vékonybél hurkokat U alakba rendeztük, és a belső szemközti határokat 3–0 fonott poliglaktin felhasználásával egyrétegű szeromuszkuláris futóvarrattal varrtuk át. Az ureteroilealis anastomózist bilaterálisan, antireflux eljárás nélkül végeztük. A tasak falának alján új (8–10 mm átmérőjű) húscső keletkezett. A tartály falában lévő lyuk és a hártyás húgycső között négy 3–0 fonott poligaktin varratot helyeztek el a szeromuscularis anastomosis miatt. 18 négyzetméteres húgycső katétert helyeztünk 30 cm3 ballonnal, mielőtt a négy varratot megkötöttük.

A beteg nyomon követése

Minden beteget 3 havonta értékeltünk ultrahangvizsgálattal a hidronefrózis, a szérum elektrolitok, a vér karbamid-nitrogén, a szérum kreatinin és a máj működésének monitorozására. A daganat kiújulásának korai felismerése érdekében 6 havonta számítógépes tomográfiát (CT) végeztek. Az urethroscopos vizsgálatot 2 év alatt 3 hónapos időközönként végeztük.

A vesefunkció értékelése.

A vesefunkciót eGFR alkalmazásával értékeltük. A japán betegeknél az eGFR becsléséhez használt következő egyenlet a diéta rövidítése módosított változata a vesebetegség vizsgálati képletében: eGFR ml/perc/1,73 m 2 = 194 × sCr −1,094 × életkor −0,287 (× 0,739, ha nő ). [21] A vesefunkció osztályozásához krónikus vesebetegség (CKD) stádiumokat [22] is alkalmaztak. Mivel az eGFR átlagos értéke 5 év alatt 59 ml/perc/1,73 m 2 volt, és a betegek 47% -a mutatott eGFR 2-t (3. stádiumú CKD) ebben a kohorszban, a műtét után a vesefunkció károsodását eGFR 2-ként határoztuk meg (3B stádiumú CKD). ). A tumor stádiumát és fokozatát a Nemzetközi Rákellenőrzési Unió 2009-es TNM-besorolása szerint osztották ki. [23]

A változók értékelése.

Statisztikai analízis

Eredmények

A betegek klinikopatológiai jellemzőit és megoszlását az 1. táblázat és az 1. ábra mutatja be. Összesen 47 betegnél végeztek inkontinens, 68 pedig kontinens eltérítést. Az inkontinens csoportban 17, illetve 30 betegnél végbélcsövek elterelését és kután ureterosztómiát végeztek. Az inkontinens és a kontinens csoportok közötti demográfiai különbségek a műtét kora, a kóros T és N stádium, a posztoperatív szövődmények, az ureter stent elhelyezése és a preoperatív eGFR voltak. 53 beteg (46%) kapott neoadjuváns kemoterápiát. [26] Ebben a kohorszban az összes szövődmény 1. vagy 2. fokozatú volt a Clavien osztályozásban.

Kórházunkban 345 egymást követő felnőtt betegnél végeztünk radikális cystectomiát és vizeletelterelést. Ezek közül 115 beteget azonosítottak, több mint 5 éves nyomon követéssel. 47 beteget vontak be az inkontinens diverziós csoportba (ileumvezeték vagy kután ureterosztómia), 68-at pedig a kontinens csoportba (ortotopikus ileális neobladder). Ezek közül a betegek közül 68-at (n = 34 mindegyik) a hajlam pontszám-egyeztetési módszerrel választottunk ki.

Az átlagos preoperatív eGFR szignifikánsan alacsonyabb volt az inkontinensben, mint a kontinens csoportjában (P 2. táblázat. Vesefunkció műtét előtt és után.

Az eGFR csökkenési görbe azt mutatta, hogy a pre- és posztoperatív eGFR szignifikánsan alacsonyabb volt az inkontinens csoportban, mint a kontinens csoportban (párosítatlan t-teszt) (a). A pre- és posztoperatív 3. stádiumú CKD-ben (eGFR 2) szenvedő betegek aránya szignifikánsan különbözött a csoportok között (Fisher pontos tesztje) (b).

A háttérbeli különbségek ellenőrzésére logisztikai elemzés segítségével alkalmaztuk a hajlam pontszám-egyeztetési stratégiát. A hajlandósági pontszámnak megfelelő betegeknél (n = 34 mindegyik) a betegek hátterében nem figyeltünk meg szignifikáns különbségeket, kivéve a patológiás T stádiumot, az ureterális stent elhelyezését és a tumor kiújulását. A visszatérő betegek száma 12 volt, ami az inkontinens csoportban szignifikánsan nagyobb volt (P = 0,023). Közülük 10 beteg platina alapú kemoterápiát kapott visszatérő betegség miatt. A betegek többsége (70%) karboplatin alapú kemoterápiát kapott a ciszplatinra való alkalmatlanság miatt. 13 betegnél ureteroentericus szűkületet, 2 betegnél urolithiasisot, 16 betegnél posztoperatív hidronephrosist tapasztaltunk. Egyetlen beteg sem tapasztalt sztómás szűkületet. A vesefunkció csökkenésének medián aránya 17,6%, 14,3% és 32,5% volt az ureteroenterikus szűkületben, az urolithiasisban és a posztoperatív hidronephrosisban. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a csökkenés arányában.

A párral egyeztetett betegeknél nem figyeltünk meg szignifikáns különbséget a posztoperatív eGFR-ben (3a. Ábra), az 5 éves eGFR-csökkenés arányában vagy a 3. stádiumú CKD-ben szenvedő betegek között a műtét után 5 évvel (3b. Ábra). Az 5 éves átlagos eGFR-csökkenés aránya az inkontinens és a kontinens csoportokban 17 ± 32%, illetve 12 ± 20% volt (2. táblázat, P = 0,448, párosítatlan t teszt). Külön megvizsgáltuk a vesefunkció csökkenését 1) ilealis vezeték és kután ureterostomia, 2) ilealis vezeték és neobladder, 3) cutan ureterostomia és neobladder között. Az eGFR medián csökkenése az ileumvezeték, a bőr ureterostomia és az újhólyag között 10,4%, 19% és 14,6% volt. A vesefunkció csökkenésében nem volt különbség a csoportok között; ilealis vezeték és kután ureterostomia: 10,4% vs. 19% (P = 0,740), ilealis vezeték és neobladder: 10,4% vs 14,6% (P = 0,950), cutan ureterostomia és neobladder: 19% vs. 14,6%, (P = 0,513) ).

Az 5 éves követés után nem figyeltek meg szignifikáns különbségeket a pre- és postoperatív vesefunkcióban (a). A pre- és posztoperatív 3. stádiumú CKD (eGFR 2) betegek aránya nem volt szignifikánsan különbözõ a csoportok között (Fisher pontos tesztje) (b). A vízesés-ábrán nem mutattak szignifikáns különbségeket az 5 éves eGFR-csökkenés arányaiban a csoportok közötti vizeletterelés után (páros t-teszt, P = 0,6499) (c). A preoperatív 3B stádiumú CKD (eGFR 2) betegek aránya nem volt szignifikáns különbség a csoportok között; szignifikáns különbséget figyeltek meg az inkontinens csoportban a posztoperatív 3B stádiumú CKD-s betegek arányában (Fisher's pontos teszt) (d).

Az inkontinens vizeletelterelést 2 csoportra osztottuk, és összehasonlítottuk az orthotopicus ileális neobladderrel a 2. modellben. A társbetegségek magukban foglalják a CVD, a HTN vagy a DM korábbi kórtörténetét.

A Kaplan – Meier görbe azt mutatta, hogy az 5 éves 3B stádiumú CKD-mentes intervallum aránya szignifikánsan magasabb volt a kontinens csoportban (84%), mint az inkontinens csoportban (58%) (Log-rank teszt).

A kután ureterosztómiája a vesefunkció csökkenésének tendenciáját mutatta a többi vizelettereléshez képest, bár az 5 éves követés után nem volt szignifikáns különbség a pre- és posztoperatív vesefunkcióban (P = 0,473, Egyirányú ANOVA elemzés).

Vita

Meg kell jegyezni a posztoperatív vesefunkció és a progresszív vesekárosodás vagy a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata közötti összefüggést radikális cystectomia után. Így a 3B stádiumú CKD jelenlétét használtuk a vesefunkció csökkenésének küszöbértékeként. A 3. stádiumú CKD a közepesen károsodott vesefunkció állapotának jelzésére szolgál ebben a vizsgálatban. A 3. stádiumú CKD-t 3A-ba (eGFR = 45–59 ml/perc/1,73 m 2) és 3B-be (eGFR = 30–44 ml/perc/1,73 m 2) soroltuk át. A 3B stádiumú CKD-ben szenvedő egyéneknél sokkal nagyobb a progresszív vesebetegség és a szív- és érrendszeri betegség kockázata, mint a 3A stádiumú CKD-ben szenvedőknél. [22] Ezen osztályozás alapján meghatároztuk a posztoperatív 3B stádiumú CKD jelenlétét a vesefunkció csökkenésének rizikófaktoraként japán betegeknél.

Számos kockázati tényezőről számoltak be a posztoperatív vesefunkció csökkenésének. A legújabb retrospektív vizsgálatok szerint a húgyúti obstrukció vagy szűkület, a posztoperatív pyelonephritis, a cukorbetegség, a proteinuria és a magas vérnyomás potenciálisan módosítható tényezőket jelentenek, amelyek a vesefunkció csökkenésével járnak. [10–14] A vizeleteltérítés döntése nem volt hatással a 10–25 % a posztoperatív vesefunkció csökkenése; azonban sok zavaró tényező megakadályozta a határozott következtetés levonását. Ennek a problémának a leküzdésére statisztikai illesztési módszereket használtunk a preoperatív betegek hátterének a lehető legnagyobb csökkentésére. A korábbi jelentésekhez hasonlóan, az eGFR 10 vagy 25% -os csökkenésének kockázati tényezőit is értékeltük 5 év alatt; azonban a vesefunkció csökkenésének független rizikófaktorát nem azonosították (az adatokat nem közöljük). Mivel az átlagos 5 éves eGFR-csökkenés kb. 15% volt ebben a kohorszban, az eGFR 10 vagy 25% -os csökkenése nem lehet szignifikáns ebben a tanulmányban.

Eredményeink azt mutatták, hogy a vizeletelterelés típusai nem voltak szignifikáns hatással a vesefunkció csökkenésére; ugyanakkor az idősebb kor, a preoperatív károsodott vesefunkció, a posztoperatív hidronephrosis és az inkontinens eltérítés (kután ureterostomia) potenciális kockázati tényezők voltak a posztoperatív 3B CKD stádiumban. Ahogy korábbi tanulmányok sugallták, a 3B stádiumú CKD egyéb lehetséges kockázati tényezői az ureteroenterikus szűkület, az urolithiasis, a visszatérő betegség kemoterápiája volt. Jelen tanulmányban a kiújulás kemoterápiája nem volt hatással a posztoperatív 3B CKD stádiumra. Mivel ebben a kohorszban a betegek többsége (70%) karboplatin alapú kemoterápiát kapott a ciszplatinra való alkalmatlanság miatt, előfordulhat, hogy nincs jelentős hatása a vesefunkcióra. Ezen megfigyelések alapján eredményeink azt sugallják, hogy a vizeletelterelés típusai nem befolyásolhatják hátrányosan a vesefunkció enyhe csökkenését, míg az idősebb kor, a preoperatív károsodott vesefunkció, a posztoperatív hidronephrosis és a bőr ureterostomia növelheti a 3B stádiumú CKD kialakulására való hajlamot.

Jelen tanulmánynak számos korlátja van, beleértve a kis minta nagyságát, a statisztikai hatékonyságot, annak retrospektív jellegét és a minta összetételét, amely kizárta az 5 éven belül elhunyt betegeket. A szelekciós torzítást és egyéb mérhetetlen zavaró tényezőket még egyeztetési módszerek segítségével sem tudtuk ellenőrizni. Ezenkívül az adatok hiánya miatt nem vonhatunk be olyan ismert klinikai tényezőket, mint az elhízás, a dohányzási szokások, a táplálkozási állapot és a proteinuria szintje. E korlátozások ellenére a tanulmány előnye az inkontinens és kontinens eltérítésű betegek közötti hajlam-pontszám egyeztetése volt. Az adatok nem mutattak különbségeket a posztoperatív vesefunkció csökkenésében a radikális cystectomia és a vizeletterelés után, és a betegek többségénél a vesefunkció csökkenését figyelték meg a radikális cystectomia utáni 5 éves utánkövetés során.

Összegzésképpen a jelenlegi adatok arra utalnak, hogy a vizeletelterelés típusai nem voltak szignifikáns hatással a vesefunkció csökkenésére. Az idős betegek, a preoperatív vesefunkció károsodása, a posztoperatív hidronephrosis és az inkontinens eltérítés (kután ureterostomia) azonban potenciális kockázati tényezők voltak a 3B stádiumú CKD szempontjából. Ezért körültekintően kell eljárni a posztoperatív vesefunkcióval azoknál a betegeknél, akiknél kután ureterosztómiát végeztek. Jól megtervezett, randomizált, prospektív vizsgálatokkal végzett további vizsgálatok szükségesek a posztoperatív vesefunkció csökkenésének változásainak értékelésére izominvazív hólyagrákban szenvedő betegeknél.

Szerző közreműködései

A kísérletek megtervezése és megtervezése: S. Hatakeyama TK CO. Végezte a kísérleteket: S. Hatakeyama TK TN S. Hosogoe HY YT Takahiro Yoneyama Tohru Yoneyama YH CO. Elemezte az adatokat: S. Hatakeyama TK. Hozzájáruló reagensek/anyagok/elemző eszközök: S. Hatakeyama TK TN S. Hosogoe HY YT Tohru Yoneyama Takahiro Yoneyama YH CO. Írta az írást: S. Hatakeyama CO.