A vizelet mennyiségének renális szabályozása: lehetséges következmények a nokturia kialakulásához

Endokrinológiai osztály, Northwestern University Medical School, Chicago, USA, és

Orvostudományok, urológia, Ferring Pharmaceuticals A/S, Koppenhága, Dánia

Endokrinológiai osztály, Northwestern University Medical School, Chicago, USA, és

Orvostudományok, urológia, Ferring Pharmaceuticals A/S, Koppenhága, Dánia

Bevezetés

A vizeletmennyiség szabályozása

A vizelettermelés sebességét a nefron különböző részein újra felszívódó glomeruláris szűrlet mennyiségének változtatásával szabályozzák [1]. Normális esetben a napi szűrt 180 liter ≈ 90% -a visszaszívódik a proximális tubulusban és Henle hurokban. A fennmaradó 10% a disztális/gyűjtő tubulusokba jut, ahol változó mennyiségű sót és vizet távolítanak el az aldoszteron és az antidiuretikus hormon, az arginin vazopresszin (AVP) ellenőrzése alatt. Ezek a hormonális mechanizmusok pontos, pontos beállításokat biztosítanak a só és a víz kiválasztódásának arányában a bőr, a tüdő és/vagy a gyomor-bél traktus bevitelének és elvesztésének arányával.

A vazopresszin csökkenti a vizelettermelést és növeli annak koncentrációját azáltal, hogy elősegíti az oldott anyag szabad víz felszívódását a gyűjtőcsövekben. A vizelet koncentrációja kifejezhető fajsúlyként, de pontosabb és specifikusabb mérték az ozmolalitása (mOsmol/kg víz) vagy az ozmolaritása (mOsmol/L víz). Az antidiuresis szintje közvetlenül változik az AVP plazmakoncentrációjától (1. ábra); a maximális érték, amely a vizelet ozmolaritását és áramlását ≈ 1200 mOsmol/L és 0,5 L/nap között érheti el, a minimumig terjedhet, amely vizelet ozmolaritását és áramlását eredményezi ≤ 100 mOsmol/kg és 18 L/nap. Ez utóbbi helyzetet nevezzük a víz diurézis. A vese nagyon érzékeny a vazopresszin antidiuretikus hatására; a hormon keringési szintjének nagyon kicsi változásai mély hatással vannak a vizelet ozmolalitására és a vizelet áramlására. A vizeletáramlásban bekövetkező fő változások nagyon alacsony vazopresszin-szintnél fordulnak elő, gyakran a jelenlegi vizsgálati módszerekkel történő kimutatás határán.

A keringő vazopresszin szint és a vizelet ozmolalitásának (koncentrációja) és a vizelet áramlásának kapcsolata.

A plazma vazopresszin-koncentráció nem az egyetlen mechanizmus, amely megváltoztatja a vizeletmennyiséget. Ezt befolyásolják az oldott anyag kiválasztásának változásai is, ezt a változót általában oldott anyag „terhelésének” nevezik. Bármely oldott anyag (glükóz, karbamid, nátrium) kiválasztásának növekedése növeli a vizelettermelést, függetlenül az antidiuretikus hormon aktivitásának szintjétől. Ez a hatás a oldott anyag diurézis. Ezzel szemben az oldott anyag terhelésének csökkenése csökkenti a vizeletmennyiséget.

A vizelet koncentrációját és az oldott anyag kiválasztását teljesen más mechanizmusok szabályozzák, és teljesen eltérő környezeti és/vagy fiziológiai változókra reagálnak. A vizelet koncentrációját általában a vazopresszin szekréció sebessége határozza meg, amelyet elsősorban az ozmoreceptorok szabályoznak, amelyek tökéletesen érzékenyek a plazma nátrium-koncentrációjának nagyon kicsi változásaira. Az oldott anyag kiválasztását általában az étrend és a hormonok, például az aldoszteron határozzák meg, amelyeket viszont a renin-angiotenzin rendszer szabályoz, valamint a hemodinamikai változók, például a vérnyomás és a vér térfogata. A vizelettermelés megnövekedett vagy csökkent sebességével járó állapotokban a hatások bármelyike vagy mindegyike szerepet játszhat.

Egészséges fiatal felnőtteknél az éjszakai vizeletképződés aránya kevesebb, mint a fele a nap folyamán (1. táblázat). Az éjszakai csökkenés nagyrészt az oldott anyagok, például a karbamid, a nátrium és a kálium kiválasztásának csökkenésének tudható be, amelyek étrendből származnak és általában étkezés után azonnal kiválasztódnak. Azonban a vizeletáramlás éjszakai csökkenése részben a vizeletkoncentráció növekedésének is az eredménye, amelyet a vazopresszin szekréciójának növekedése vagy annak hatása okozhat. Ha figyelembe vesszük a vizelettermelés cirkadián mintájának rendellenességeit, például az éjszakai polyuriát, ezért fontos eldönteni, hogy a rendellenesség az oldott anyag kiválasztási sebességének vagy a vizelet koncentrációjának hatásából ered-e.

Változó idő 07.00–15.00 15.00–23.00 23.00–07.00 Összesen

Folyadékbevitel, ml	1659 (396)	1344 (459)	33 (72)	3072 (864)
Vizelet kimenet, ml	708 (405)	1133 (450)	309 (126)	2149 (687)
A vizelet ozmolaritása, mOsmol/L	660 (306)	411 (129)	713 (207)	486 (123)
Plazma AVP, pg/ml	1,0 (0,6)	0,8 (0,6)	0,9 (0,3)	0,9 (0,3)
Plazma Na, mmol/l	138 (0,9)	138 (0,9)	138 (1.2)	138 (0,9)
Oldott vizelet, mOsmol/8 óra	367 (84)	421 (108)	199 (42)	987 (204)

A vizelettermelés zavarai

Diabetes insipidus

Az antidiuresis hiánya diabetes insipidus (DI), szindrómát eredményez, amelyet krónikus víz diurézis, polydipszia és enuresis vagy nokturia jellemez [1]. A kórosan magas 24 órás vizeletmennyiség (> 40 ml/testtömeg kg) és az alacsony 24 órás vizelet ozmolalitása (l -arginin d -argininnel együtt) növeli a dezmopresszin antidiuretikus hatását a vazopresszinnel szemben, és ami még fontosabb, meghosszabbítja a cselekvés időtartama.

Az agyalapi mirigy komplikáció nélküli szövődményei esetén a dezmopresszinnel végzett kezelés naponta 1-3 alkalommal teljesen korrigálja a polyuria, az enuresis és a nokturia tüneteit. Ez azonban ritkán eredményez túlzott vízvisszatartást (vízmérgezés, hyponatraemia), mert az antidiuretikus hatást azonnal a szomjúság és a folyadékbevitel arányos csökkenése követi. Ezzel szemben primer polidipszia esetén a dezmopresszin alkalmatlan, mivel csökkenti a vizeletmennyiséget anélkül, hogy hasonlóan csökkentené a folyadékbevitelt, ezáltal vízmérgezést (hyponatraemia) okozva. Nephrogén DI-ben a dezmopresszinnek nincs hatása, mert a vesék ellenállnak a hormon hatásainak.

Elsődleges éjszakai enuresis (PNE)

Az éjszakai túlzott vizelettermelés a PNE három jellemzőjének egyike, amelyet monoszimptomatikus éjszakai enurézisnek vagy ágynedvesítésnek is neveznek. A gyermekeknél gyakori állapot magas izgalmi küszöbökkel (mély alvók) és korlátozott hólyagkapacitással is jár [2-5].

A PNE hátterében álló elsődleges patofiziológiai mechanizmus az antidiuresis hiánya, akár az AVP szekréció hiánya, akár annak működésében. Ezt azonban súlyosbíthatja az oldott anyag kiválasztásának növekedése is. A vizelettermelés éjszakai növekedése miatt a hólyag jóval reggel előtt eléri tartóképességét, és akaratlan ürítés következik be. Lefekvéskor a desmopressinnel végzett kezelés javítja vagy megszünteti a PNE-t a gyermekek 40–80% -ában, feltehetően az éjszakai vizelet kiválasztásának csökkentésével. A kezelés biztonságosnak tűnik, mivel a hyponatraemia és más mellékhatások nagyon alacsony gyakoriságával társult.

Nokturia

A nokturia az éjszakai fokozott vizeletképződésből is származhat (éjszakai poliuria) [6-9]. A nokturiában szenvedő betegek két fő kategóriába sorolhatók. Aki tünetmentes, gyakorisága napközben és éjszaka is ide tartozik, például a kontrollálatlan DI vagy diabetes mellitus minden formájú beteg. Van azonban egy tünetmentes betegcsoport is, csak éjszaka jelentkeznek vizelési tünetek.

Az életkornak megfelelő, nem nokturikus kontrollokkal összehasonlítva a monoszimptomatikus nokturiában szenvedő betegeknél a 24 órás vizeletmennyiség valamivel nagyobb (2. táblázat) [6-9]. Ennél is fontosabb, hogy az éjszaka által termelt vizelet aránya (33%), valamint az összes vizeletmennyiség (556, sd 187 ml) általában nagyobb, mint a nem nokturikus kontrollok esetében. Ez a különbség akkor is fennáll, ha az életkor szerinti, idős kontrollok nagyobb arányban (28%) és nagyobb összmennyiséget (356, sd 106 ml) választanak ki vizeletükből éjszaka, mint egészséges, nem nokturikus fiatal felnőttek (13% és 309 sd 42 ml). Ez a megállapítás arra utal, hogy az öregedés önmagában növeli az éjszakai vizelettermelést, de ez a növekedés nem mindig eredményez nocturia-t, ami azt jelzi, hogy a patogenezisben más tényező is szerepet játszik.

Változó nokturikus (23) Nem nokturikus (11)

Átlagos (sd) életkor, évek	62 (9.6)	63. (3.3.)
Hatótávolság	(42–78)	(58–69)
Átlagos (sd) vizeletmennyiség, ml *
összesen (24 óra)	1688 (554) †	1289 (211)
éjszakai (8 óra)	556 (185) ‡	356 (79)
(%)	33	28.
Átlagos tömeg (tartomány), kg	77,6 (62–92) †	71,2 (61–80)
Érvények éjszakánként	1,66 (0,16)	0

* Testtömeghez igazítva;
† P ‡ 500 ml, az éjszakai vizeletmennyiség átlag + 2 sd az életkornak megfelelő, nem nokturikus kontrollokban), 43% -uknak volt éjszakai polyuria. Ezekben a betegekben az üregenkénti átlagos (sd) térfogat éjszaka, 386 (136) ml-nél nem különbözött az életkornak megfelelő nem nokturikus kontrolltól, 359 (70) ml-nél, annak ellenére, hogy ez utóbbi átlagosan kevesebb mint fele annyi vizelet éjszaka. Ezzel szemben azoknak a betegeknek, akiknek nocturiaja nem volt éjszakai poliuria, sokkal kisebb térfogatok voltak üregenként, 182 (158) ml-nél, annak ellenére, hogy ugyanannyi teljes vizeletmennyiséget produkáltak, mint a kontrollok. Így a teljes éjszakai vizeletmennyiség és az ürített térfogat aránya a két nokturikus csoportban (1,9 és 2,3) hasonló és szignifikánsan magasabb volt, mint az életkornak megfelelő kontrolloknál (0,99). Ezek az értékek párhuzamosak voltak a nokturia jelentett gyakoriságával a poliurikában (1.4), a nem poliurikában (1.9) és a kontrollokban (0). A megállapítások hasonlóak voltak, ha az üreges térfogatot az éjszakai üregenkénti átlagos térfogat helyett a legnagyobbnak, nem pedig az átlagos térfogatnak határozták meg. Ez azt jelzi, hogy az éjszakai vizeletmennyiség és a funkcionális hólyagkapacitás aránya, nem pedig bármelyik változó önmagában határozza meg, hogy bekövetkezik-e a nokturia vagy sem.

Ezek a vizsgálatok néhány érdekes nappali különbséget is feltártak az ürítési viselkedésben (3. táblázat). Először, az éjszakai polyuriában szenvedők hajlamosak voltak valamivel nagyobb mennyiségű vizeletet termelni a nap folyamán. Másodszor, az egyes üregekkel kiválasztott vizelet mennyisége mind a három csoportban nappal alacsonyabb volt, mint éjszaka. A csoportok közötti különbségek azonban hasonlóak voltak az éjszakai eltérésekhez. Így az éjszakai polyuria nélküli nocturicsokban az üregenkénti nappali térfogat szintén szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a kontrollokban és az éjszakai polyuria-ban szenvedőknél, míg az utóbbi nem különbözött a kontrollaktól. Ezért a nappali vizeletmennyiség és az üregenkénti térfogat aránya ennélfogva sokkal magasabb volt a nem poliur csoportban, csakúgy, mint a napközbeni üregek gyakorisága. Ez a megállapítás arra enged következtetni, hogy a nem polyuricus betegeknél talált éjszakai „üregenkénti térfogat” rendellenesség a nap folyamán is fennáll, ezért valószínűleg nem az alvás rendellenessége okozza. Az urodinamikai vizsgálatok azt sugallják, hogy ez sem a maradék térfogat különbségeinek eredménye, és a húgyhólyag kapacitásának vagy érzésének különbségei okozhatják.