A vizelet nátrium- és káliumkiválasztásának együttes kapcsolata a kardiovaszkuláris eseményekkel és a mortalitással: prospektív kohorszvizsgálat

Absztrakt

Célkitűzés A nátrium- és kálium vizeletkiválasztásának (mint a bevitel helyettesítő intézkedései) együttes összefüggésének értékelése a szív- és érrendszeri eseményekkel és a mortalitással, az Egészségügyi Világszervezet jelenlegi ajánlásaival összefüggésben a felnőttek napi bevitelére (3,5 g kálium).

Tervezés Nemzetközi prospektív kohorszvizsgálat.

Beállítás 18 magas, közepes és alacsony jövedelmű ország, mintavétel a városi és vidéki közösségekből.

Résztvevők 103 570 ember, akik reggeli böjt vizeletmintákat szolgáltattak.

Főbb eredménymérések A becsült 24 órás vizelettel történő nátrium- és káliumkiválasztás (a bevitel helyettesítői) asszociációja a halálozást és a fő kardiovaszkuláris eseményeket okozza multivariábilis Cox regresszió alkalmazásával. Az ízületi nátrium és kálium hat kategóriájú változója jött létre: a nátrium kiválasztása (alacsony (5 g/nap) nátrium bevitel) a kálium kiválasztásával (nagyobb/egyenlő vagy kevesebb, mint a medián 2,1 g/nap).

Következtetések Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az alacsony nátrium-bevitel (3,5 g/nap) egyidejű célzása rendkívül ritka. Kombinált mérsékelt nátrium-bevitel (3-5 g/nap) és magas kálium-bevitel jár a legalacsonyabb halálozási és kardiovaszkuláris események kockázatával.

Bevezetés

A nátrium és a kálium fogyasztása elengedhetetlen az egészség szempontjából, mivel egyik sem termelődik endogén módon, és mindkettőre szükség van a kritikus fiziológiai folyamatokhoz.123 A homeosztázis fenntartásához a nátrium és a kálium kölcsönös kölcsönös függősége szükséges, ami azt jelenti, hogy az egészségükkel való kapcsolatuk szükségszerűen összekapcsolódik. fiziológiai szempontok szerint a jelenlegi közegészségügyi politika határozottan ellentétes iránymutatásokat fogad el a nátrium- és káliumbevitel tekintetében, az Egészségügyi Világszervezet rendkívül alacsony nátrium-bevitelt (3,5 g/nap, míg az átlagos bevitel kb. 2 g/nap) javasol a teljes felnőtt populációban .456 A nagyon alacsony nátrium- és egyidejűleg magas káliumbevitelű emberek százalékos arányára vonatkozó nemzetközi adatok7 és a nagy nemzetközi epidemiológiai vizsgálatok egészségügyi hatásokra gyakorolt együttes hatásai korlátozottak.

A Prospective Urban Rural Epidemiological (PURE) tanulmányban korábban beszámoltunk a nátrium- és káliumbevitel közbenső távú (3,7 éves követési) 1617 összefüggéséről a mortalitással és a kardiovaszkuláris eseményekkel. A jelenlegi elemzések során tovább vizsgáljuk a nátrium- és káliumbevitel összefüggését a halállal és a szív- és érrendszeri betegségekkel a kiterjesztett követés során (nyolc év).

Mód

Vizsgálati populáció

A PURE tanulmány egy nagyméretű epidemiológiai kohorsz-tanulmány, amely 628 városi és vidéki közösségben élő, alacsony, közepes és magas jövedelmű országokban (Banglades, India, Pakisztán, Zimbabwe, Argentína, Brazília, Chile, Malajzia, Lengyelország, Dél-Afrika, Törökország, Kína, Kolumbia, Irán, Kanada, Svédország, az Izrael által elfoglalt palesztin területek és az Egyesült Arab Emírségek) .272829 A kiegészítő melléklet a résztvevők kiválasztását írja le. A toborzás 2003 januárjában kezdődött. A résztvevők írásos beleegyezésüket adták. A jelenlegi elemzéshez 18 országból 103 570 résztvevőt vontunk be, akik kora reggeli böjt vizeletmintákat gyűjtöttek elemzésre, amelyek közül 103 200 (99,6%) rendelkezésére álltak nyomonkövetési információk (95% -uk legalább egy utólagos látogatást végzett) . A kanadai Ontario-i Hamilton Egészségtudományi Népegészségügyi Kutató Intézet koordinálta a tanulmányt.

Az expozíció értékelése

A reggeli böjt közepes vizeletmintákat, amelyeket minden résztvevőtől összegyűjtöttek, -20 ° C és 70 ° C közötti hőmérsékleten lefagyasztották, és egy központi laboratóriumba szállították Kanadában, Kínában, Indiában vagy Törökországban. A mintákat szobahőmérsékleten szállítottuk az STP 250 környezeti mintadoboz használatával (a vizeletvizsgálatok elvégzéséhez használt módszerek leírását lásd a kiegészítő mellékletben). A Kawasaki formulát használtuk a 24 órás vizelet nátrium- és kálium kiválasztásának becslésére egy éhomi reggeli mintából, és ezeket a becsléseket korábban validálták, szemben a 24 órás vizeletgyűjtéssel mért értékekkel. órás vizeletgyűjtés 0,71,31. Ezért a reggeli éhomi vizeletből származó becsléseket használtuk a nátrium- és káliumbevitel helyettesítőjeként a vizsgálatban. (A kiegészítő függelék összefoglalja ennek a megközelítésnek az érvényesítését.)

Az eredmények megállapítása

Standardizált esetjelentési űrlapokat használtak a fő kardiovaszkuláris események (miokardiális infarktus, stroke és szívelégtelenség), a rák és a halál utólagos követésére, amelyeket standardizált definíciók alapján ítéltek meg. 32 A jelenlegi elemzéshez az összes elbírált kimeneteli eseményt belefoglaltuk. A PURE adatbázisban 2017. szeptemberéig. Az elsődleges összesített eredmény mind halálozási vagy miokardiális infarktus, vagy stroke vagy szívelégtelenség volt. A másodlagos eredmények az elsődleges összetett eredmény egyes komponensei voltak, és a rák új diagnózisa a nyomon követés során.

A kovariánsok megállapítása

Valamennyi résztvevő kitöltötte az alapszintű szabványosított kérdőíveket, amelyek részletes információkat tartalmaztak az életkorról, a nemről, az életmód kockázati tényezőiről (pl. Dohányzás, étrend, fizikai aktivitás, alkoholfogyasztás), a társbetegségekről (pl. Cukorbetegség, magas vérnyomás, szív- és érrendszeri betegségek), a fizikai mérésekről ( vérnyomás, pulzus, testtömeg-index (BMI), derék: csípő arány) és a lipoproteinek laboratóriumi mérése (88%). Módosított alternatív egészséges táplálkozási index (mAHEI) pontszámot használtak az étrend általános minőségének mérésére, a magasabb pontszámok az egészségesebb étrendet jelezték.

statisztikai elemzések

Korábban beszámoltak a becsült nátrium- és káliumkiválasztás különböző kategóriáiban a vizsgálati résztvevők közötti kiindulási különbségekről (lásd a kiegészítő mellékletet). 25 Korlátozott köbös spline-parcellákat alkalmaztunk a becsült nátrium- és káliumkiválasztás és kimenetel közötti összefüggés alakjának feltárására, illeszkedve egy korlátozott köbös spline funkció négy csomóval (5., 35., 65. és 95. centile) .34 Elsődleges eredménymérőnk az összes okozó halálozás és a fő kardiovaszkuláris események (kardiovaszkuláris halál, stroke, szívizominfarktus és szívelégtelenség) együttese volt. A másodlagos eredmények magukban foglalták az elsődleges eredmény egyes összetevőit.

A fordított okozati viszonyok minimalizálása érdekében érzékenységi elemzéseket végeztünk, amelyek kizárták azokat a résztvevőket, akiknek a kiindulási érték első három évében végső nyomon követése vagy kimenetele volt. Az elsődleges kimenetel veszélyességének változását a nátrium- és káliumkiválasztás egyidejű változásával értékelték, a veszélyességi arányt kétdimenziós természetes köbös spline segítségével modellezték. A nátrium és a kálium mindegyikéhez két csomópontot választottunk ki a változó mintaeloszlásának hegesztőin. Ennek eredményeként négy csomópontos rács jött létre egy kétdimenziós (nátrium- és kálium) spline felületen. Ezután a Cox arányos veszélyességi modellje (más kovariánsokkal együtt) magában foglalta a természetes köbös spline-változókat mind a nátriumra, mind a káliumra külön-külön, valamint az e spline-változók közötti interakciós feltételekre. A veszély kétdimenziós változásának, valamint a nátrium és a kálium feltételezett kölcsönhatásának megjelenítéséhez az elemzett adatkészletben (hőtérkép) becsült veszélyességi arányokat ábrázoltunk az egyes megfigyelt pár nátrium- és káliumértékekre. Az ábrázolt veszélyarányok referenciaértéke a nátrium (4,70 g) és a kálium (2,1 g) mediánszintjén fennálló veszély volt.

Valamennyi elemzést az R 3.4.4 változat (R Foundation for Statistics Computing, Bécs, Ausztria) felhasználásával végeztük.

Beteg és nyilvánosság bevonása

Egyetlen beteg sem vett részt a kutatási kérdés vagy eredménymérés meghatározásában, sem a vizsgálat megtervezésében és megvalósításában.

Eredmények

Összesen 103 570 résztvevőt vettek fel, akiknek 41,8% -a Kínából származott. A teljes populációban a becsült átlagos 24 órás nátrium-kiválasztás 4,9 g, a becsült átlagos kálium-kiválasztás 2,1 g volt. (lásd az 1. kiegészítő táblázatot) 8,2 éves medián időtartam (interkvartilis tartomány 6,0–9,4) után 4524 haláleset, 4889 súlyos kardiovaszkuláris esemény (1893 miokardiális infarktus, 2526 stroke, 534 szívelégtelenség és 1293 kardiovaszkuláris halálozás) és 7884-nek vagy kardiovaszkuláris eseménye volt, vagy meghalt, 3263-ban pedig diagnosztizálták a rákot.

Halandóság és kardiovaszkuláris események

Becsült nátrium-kiválasztás

A 4,00–4,99 g/nap becsült nátrium-kiválasztáshoz (referenciacsoport) képest a magasabb becsült nátrium-kiválasztás (> 7 g/nap) az elsődleges összetett eredmény nagyobb kockázatával járt együtt (kockázati arány 1,23, 95% konfidencia intervallum 1,12 1,34-ig), mindegyik halálozási okot okoz (1,36, 1,20–1,53), súlyos kardiovaszkuláris eseményeket (1,20, 1,08–1,34), kardiovaszkuláris halált (esélyhányados 1,49, 95% -os konfidencia intervallum 1,21–1,84) és halálos stroke-ot (kockázati arány 1,76, 95% -os konfidencia intervallum 1,28–2,41) a többváltozós elemzésnél (1. táblázat, 2. kiegészítő táblázat, 1. ábra).

A becsült vizelet-nátrium kiválasztás összefüggése a mortalitással és a kardiovaszkuláris eseményekkel. Az értékek veszélyességi arányok (95% konfidencia intervallum)

A becsült 24 órás vizelet-nátrium kiválasztás korlátozott köbös spline-társulási terve a halálozás és a fő kardiovaszkuláris események, a mortalitás és a fő kardiovaszkuláris események (kardiovaszkuláris halál vagy miokardiális infarktus, stroke vagy szívelégtelenség összetettje) összesítettével. Az életkor (spline funkcióként szerepel), nem, iskolai végzettség, jelenlegi és korábbi alkoholfogyasztás (heti egységek), diabetes mellitus, testtömegindex, fizikai aktivitás, kardiovaszkuláris események előzményei, kardiovaszkuláris gyógyszerek (vérnyomáscsökkentő, sztatinok) kiigazított ábrák vagy antidiabetikumok), a kórelőzményben szereplő tuberkulózis, rák, HIV, valamint a jelenlegi és korábbi dohányzás. A szaggatott vonalak 95% -os konfidencia intervallumokat jelölnek. A medián bevitel referencia standard (4,9 g/nap). A só kb. 2,5 × nátrium g/nap. A gerincgörbét 10 g/nap sebességgel csonkoltuk minden ábrán

A 4,00–4,99 g/nap becsült nátrium-kiválasztáshoz képest alacsonyabb becsült nátrium-kiválasztás (3 g/nap) a többváltozós elemzés során (2. ábra, 3. kiegészítő táblázat). Ez a veszély csökkenése nagyobb volt a mortalitási kockázatnál (0,71, 0,60–0,85), mint a nagyobb kardiovaszkuláris eseményeknél (0,87, 0,75–1,02). Nem találtak nyilvánvaló összefüggést a kálium kiválasztódása és a rák vagy a rákos halálozás között (lásd a 3. kiegészítő táblázatot).

Korlátozott köbös spline társulási diagram a becsült 24 órás vizelet káliumkiválasztás és az összes ok együttes halandósága és főbb kardiovaszkuláris eseményei, mortalitása és fő kardiovaszkuláris eseményei (kardiovaszkuláris halál, miokardiális infarktus, stroke és szívelégtelenség együttese). Az életkor (spline funkcióként szerepel), nem, iskolai végzettség, jelenlegi és korábbi alkoholfogyasztás (heti egységek), diabetes mellitus, testtömegindex, fizikai aktivitás, kardiovaszkuláris események előzményei, kardiovaszkuláris gyógyszerek (vérnyomáscsökkentő, sztatinok) kiigazított ábrák vagy antidiabetikumok), a kórelőzményben szereplő tuberkulózis, rák, HIV, valamint a jelenlegi és korábbi dohányzás. A gerincet 4 g/nap dózisban csonkoltuk minden parcellán

Kombinált nátrium- és káliumkiválasztás

A 2. táblázat bemutatja a nátrium kiválasztásának összefüggését az elsődleges összetett eredménnyel, az nátrium és a kálium együttes kiválasztása alapján kategorizálva (hat kategória). A legalacsonyabb halálozási és kardiovaszkuláris események kockázata a mérsékelt nátrium-kiválasztással (3-5 g/nap) és magasabb kálium-kiválasztással (a kohorsz 21,9% -a) történt. Ehhez a referenciacsoporthoz képest az alacsony káliumtartalom és az alacsony nátrium-kiválasztás (kockázati arány 1,23, 95% -os konfidenciaintervallum 1,11–1,37; a kohorsz 7,4% -a) és az alacsony kálium-kombináció magas nátrium-kiválasztással (1,21, 1,11–1,32; 13,8%) kohorsz) a legmagasabb kockázattal jártak, ezt követte a magas nátrium-kiválasztás (1,10, 1,02–1,18 (a kohorsz 29,6% -a)) és az alacsony nátrium-kiválasztás (1,19, 1,02–1,38; a kohort 3,3% -a) azok között, akiknél a káliumkiválasztás meghaladja a a medián. Az alacsony káliumkiválasztással járó mérsékelt nátrium-kiválasztás az elsődleges eredmény megnövekedett kockázatával járt (1,10, 1,01–1,19; a kohorsz 24,0% -a), összehasonlítva a referenciával. Kevés résztvevőnek (0,002%) volt nagyon alacsony a nátrium-kiválasztása (3,5 g/nap) - a táplálkozási irányelvek által javasolt cél -, így ebben az alcsoportban a kockázatot nem lehetett megbízhatóan megbecsülni (0,2% a> 2,63 g/nap>> hogy a kálium körülbelül 75% -a ürül a vizelettel, 35 és a nátrium kiválasztása 2. táblázat

A vizelet közös vizelettel történő kiválasztásának összefüggése a mortalitással és a kardiovaszkuláris eseményekkel

A kardiovaszkuláris események vagy a halál együttes kockázatának hőtérképe a legalacsonyabb kockázatot mutatja a mérsékelt 3-5 g/nap nátrium-bevitel és a magasabb kálium-bevitel régióban, és a legnagyobb kockázatot a nátrium-kiválasztás szélsőséges és alacsony kálium-kiválasztási régiójában. Ezen kockázati arányok referencia-veszélyét a napi nátrium-kiválasztás/bevitel 5,00 g értékben, a napi kálium-kiválasztás/bevitel 2,25 g-os értékét (a nátrium és a kálium medián kiválasztása) X értékkel jelölték. Az átfedő vonalak az ízületi eloszlási kvartiliseket jelölik.; minden régió tartalmazza az elemzett résztvevők egynegyedét. r = 0,34

A becsült vizelet-nátrium kiválasztás összefüggése a mortalitással és a kardiovaszkuláris eseményekkel (alcsoport-elemzés). Az értékek veszélyességi arány (95% konfidencia intervallum)

A vizelettel történő nátrium-kiválasztás asszociációja a vizelet kálium-kiválasztásának tercsein belül. A kölcsönhatás P értéke szignifikáns (P = 0,007) a vizelet káliumkiválasztásának × a vizelet nátriumürítésének a medián bevitel feletti értéke mellett, alacsonyabb a társulás mértéke a magasabb vizelet káliumkiválasztással. Az életkor (spline funkcióként szerepel), nem, iskolai végzettség, jelenlegi és korábbi alkoholfogyasztás (heti egységek), diabetes mellitus, testtömegindex, fizikai aktivitás, szív- és érrendszeri események előzményei, kardiovaszkuláris gyógyszerek (vérnyomáscsökkentő, sztatinok) alapján kiigazított ábrák vagy antidiabetikumok), a kórelőzményben szereplő tuberkulózis, rák, HIV, valamint a jelenlegi és korábbi dohányzás

A nátrium kiválasztása és az étrend minősége (mAHEI)

Az 5. ábra és a 3. táblázat egy rétegzett elemzést mutat be mAHEI harmaddal, amely a nátrium-kiválasztásnak a mortalitással és a kardiovaszkuláris eseményekkel való összefüggésének alacsonyabb kockázatát sugallja azok körében, akiknek magasabb a diéta minőségi pontszáma, bár az interakciók P értéke nem volt szignifikáns (P = 0,87 medián kiválasztás alatt és P = 0,30 meghaladja a medián kiválasztást).

A vizelettel történő nátrium-kiválasztás asszociációja a módosított alternatív egészséges táplálkozási index (mAHEI) pontszám tercilisén belül. P a kölcsönhatások szempontjából nem szignifikáns. Az életkor (spline funkcióként szerepel), nem, iskolai végzettség, jelenlegi és korábbi alkoholfogyasztás (heti egységek), diabetes mellitus, testtömegindex, fizikai aktivitás, kardiovaszkuláris események előzményei, kardiovaszkuláris gyógyszerek (vérnyomáscsökkentő, sztatinok) kiigazított ábrák vagy antidiabetikumok), a kórelőzményben szereplő tuberkulózis, rák, HIV, valamint a jelenlegi és korábbi dohányzás

Szenzitivitási elemzések

Azoknak a résztvevőknek a kizárása, akiknek a nyomon követés első három évében voltak eseményei, és a kiindulási szív- és érrendszeri betegségben, rákban (vagy a nyomon követés első évében rákban szenvedő, cukorbetegségben és a jelenlegi dohányzásban) szenvedők kizárása nem befolyásolta érdemben az eredményeket. (1. táblázat) Az 1. kiegészítő ábra a „szokásos” 24 órás vizelettel történő nátrium-kiválasztás és a klinikai eredmények összefüggését mutatja be.

Vita

Ebben a nagy nemzetközi prospektív kohorsz vizsgálatban a becsült nátrium- és kálium vizeletkiválasztás (a bevitel helyettesítői) és a klinikai eredmények együttes összefüggését vizsgáltuk 8,2 éves medián követés során. Összességében a legalacsonyabb a halálozás és a nemkívánatos klinikai események kockázata azoknál volt megfigyelhető, akiknél a becsült nátrium-kiválasztás 3 és 5 g/nap között volt, és a legnagyobb a kálium-kiválasztás (lásd 1. ábra és 2. táblázat). A becsült nátrium-kiválasztás magasabb és alacsonyabb szintje magasabb kardiovaszkuláris kockázattal járt együtt, leírva ezzel az asszociáció J-görbéjét, míg a kálium-kiválasztás és a mortalitás vagy a kardiovaszkuláris kockázat összefüggése fordított és lineáris volt. A magasabb káliumbevitel csillapította a magas nátrium-bevitelhez kapcsolódó megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatot, és a magas nátrium-kiválasztás és a kardiovaszkuláris kockázat összefüggése volt a legkiemelkedőbb azokban, akik alacsony kálium-bevitelben szenvedtek.

Összehasonlítás más vizsgálatokkal

Következtetések

Eredményeink szerint az alacsony nátriumszint (3,5 g/nap) egyidejű célzása a populációban rendkívül ritka. A mérsékelt nátrium-bevitel (3-5 g/nap) és a magas kálium-bevitel kombinációja a legalacsonyabb halálozási és kardiovaszkuláris események kockázatával jár, míg a nátrium-fogyasztás szélsőségei és az alacsony kálium-vizeletürítés kombinálva a legnagyobb kardiovaszkuláris kockázattal jártak. Adataink alátámasztják az étrendi káliumbevitel népességének széles körű növekedését, a népességspecifikus (pl. 5 g/nap nátrium-bevitel) csökkentésével, a nátrium-bevitel csökkenésével, az egészséges táplálkozási szokásokba ágyazva.

Ami már ismert ebben a témában

Az étrendi irányelvek nátriumkorlátozást, de fokozott káliumbevitelt javasolnak (a WHO napi 3,5 g-ot javasol)

A nátriumbevitel összefüggését értékelő tanulmányok következetlen eredményekről számoltak be, de sokan J alakú asszociációról számoltak be, míg a káliumbevitelt értékelők általában a halálozás lineáris csökkenéséről számoltak be a növekvő káliumbevitel mellett

A legtöbb megfigyelési tanulmány külön számolt be a nátrium- és káliumbevitel hatásairól, bár néhány a nátrium: kálium arány és a klinikai eredmények összefüggéséről számolt be

Amit ez a tanulmány kiegészít

A tanulmány megállapításai megkérdőjelezik a WHO egyidejű céljának az alacsony nátrium-bevitel (3,5 g/nap) megvalósíthatóságát, amelyet a lakosság nagyon alacsony hányada fogyasztott.

A mérsékelt nátrium-bevitel (3-5 g/nap) és a magasabb kálium-bevitel kombinációja a halálozás és a kardiovaszkuláris események legkisebb kockázatával járt együtt

A nátrium-bevitel J-alakú összefüggése a mortalitással és a kardiovaszkuláris eseményekkel nem támasztja alá a WHO jelenlegi ajánlását az alacsony nátriumtartalmú diéták fogyasztására (Morris RC Jr .,

Schmidlin O,

Frassetto LA,

Sebastian A

. Kapcsolat és kölcsönhatás a nátrium és a kálium között. J Am Coll Nutr 2006; 25 (Kiegészítő): 262S - 70S. doi: 10.1080/07315724.2006.10719576 pmid: 16772638