Algoritmus az epe szivárgásának kezelésére a laparoszkópos kolecisztektómiát követően

Absztrakt

BEVEZETÉS

Az epe-szivárgások kezelése a laparoszkópos kolecisztektómiát követően az ERCP és a laparoszkópia tapasztalatainak növekedésével alakult. A tanulmány célja egy minimálisan invazív kezelési protokoll hatásának meghatározása volt.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

Huszonnégy, laparoszkópos kolecisztektómiát követően epe-szivárgással járó beteget vezettek egymás után 1993 és 2003 között. 1993–1998 között 10 beteget kezeltek eseti alapon. 1998-2003 között 14 beteget kezeltek minimálisan invazív protokoll szerint, ERC/biliáris stentelés és re-laparoscopy alkalmazásával.

EREDMÉNYEK

Az epe szivárgásként jelenik meg, amely in situ maradt a laparoszkópos kolecisztektómia után (8/10 kontra 10/14) vagy epeúti peritonitisben (2/10 versus 4/14). 1998 előtt sem az ERC-t, sem a laparoszkópiát nem alkalmazták rutinszerűen. Ebben az időszakban 4/10 beteg gyógyult meg konzervatív kezeléssel, és 6/10-nek (60%) laparotómiát hajtottak végre. Egy posztoperatív haláleset volt, és a medián kórházi tartózkodás a laparoszkópos kolecisztektómia után 10 nap volt (tartomány 5-30 nap). A protokoll korszakában az ERC ± stentelést 11/14-ben végezték (P = 0,01 az előzetes protokollhoz viszonyítva), a fő jelzés a tartós epe szivárgás volt. Újra laparoszkópiára volt szükség 5/14 esetén (P = 0,05 versus preprotokol). Laparotómiát nem végeztek (P Kulcsszavak: Epe szivárgás, laparoszkópos kolecisztektómia

az epe szivárgása a laparoszkópos kolecisztektómia után nem gyakori, de a betegek 0,3–2,7% -ában fordulhat elő. 1 - 3 Ez az epe tartós szivárgása az epefából. Ez a közös epe-/májcsatorna sérüléséből fakadhat, de általánosan elfogadott vélemény, hogy a túlnyomó többség a cisztás csatorna csonkjából vagy a Luschka szubvesikális csatornájából származik. 3 Az epe szivárgása epefistulát, subhepatikus/subphrenic gyűjtést és lokalizált vagy generalizált peritonitist eredményezhet. Nyilvánvaló, hogy ez jelentős morbiditással és akár halálozással is összefüggésben lehet, különösen, ha korai stádiumban nem azonosítják és kezelik. 4

Az 1990-es évek elején, amikor a laparoszkópos kolecisztektómia és a minimálisan invazív technikák is gyerekcipőben jártak, az epe szivárgását konzervatív módon kezelték; ha a beteg nem javult, gyakran laparotómiát hajtottak végre. A menedzsment anekdotikus volt, és a sebész tapasztalataira épült. A jobb radiológiai perkután vízelvezetés, a terápiás endoszkópos retrográd kolangiográfia (ERC) 5 - 7, valamint a laparoszkópos technikákkal - beleértve a varrást is - való fokozott bizalom növekedésével a 8, 9 egyértelművé vált, hogy az epe szivárgása minimálisan invazív módon kezelhető, potenciálisan csökkentve morbiditás és mortalitás. Fontos a technikák teljes köréhez való gyors hozzáférés, valamint a strukturált megközelítés. 1998-ban a Leicester Royal Infirmary (LRI) hepatobiliaris egysége bevezette az epe szivárgások minimálisan invazív kezelésére vonatkozó protokollt. A tanulmány célja a betegek kimenetelének összehasonlítása a protokoll bevezetése előtt és után, annak érdekében, hogy meghatározzuk a strukturált, minimálisan invazív megközelítés hatását az epe szivárgások kezelésére.

Betegek és módszerek

Az LRI-nél kezelt laparoszkópos kolecisztektómiát követő összes epeszivárgást 1993 és 2003 között prospektív módon rögzítették. Felső területi beutaló központként a környező kerületi általános kórházak betegeit is magukban foglalták. Kizárták azokat, akik súlyos epevezeték-sérülést szenvedtek. Az esetre vonatkozó feljegyzéseket utólag felülvizsgáltuk minden beteg esetében.

1998 márciusa előtt az epe szivárgását eseti alapon sikerült kezelni. Ezt követően egy minimálisan invazív protokollt állítottak fel annak érdekében, hogy világos, lépésenkénti megközelítést biztosítsanak az epe szivárgásának kezelésében (1. ábra). Ha ezt klinikai okokból gyanítják, az első lépés a megfelelő vízelvezetés kialakítása és fenntartása. Ha a kezdeti eljárásnál egy helyben hagytak egy lefolyót, és folytatták az epe elvezetését, akkor ez megmaradt. Ha nem, akkor ultrahangvizsgálatot (USS) hajtanak végre, és az azonosított gyűjteményeket az USS irányítása alatt perkután eresztik le.

Protokoll az epe szivárgások minimálisan invazív kezelésére a laparoszkópos kolecisztektómia után (1998–2003).

A peritonitis kialakulása életveszélyes, és azt jelenti, hogy az epe szivárgása nem megfelelő. Ha ez kialakul, sürgősségi újra-laparoszkópiát végeznek. Ezt az eredeti laparoszkópos kolecisztektómián elhelyezett port helyek felhasználásával hajtják végre. Az összes epe és minden gyülekezet leszívásra kerül, és a hasüreget alaposan megöntözik, amíg a szennyvíz tiszta nem lesz. Ezen a ponton gondosan megvizsgálják az epehólyag fossa és a cisztás csatorna csonkot annak érdekében, hogy megpróbálják azonosítani az epe szivárgásának helyét. Ha ez megtalálható, akkor 3,0 vicryl-varratot használnak ennek a laparoszkópos lezárásához, és az 18-Fr alacsony szívóelvezetés marad az epehólyag fossa.

Adatelemzés

Az adatokat nem osztották el normálisan, és az eredményeket nyers számokban (%) vagy medián értékekben (tartomány) fejezték ki. A folyamatos változókat Mann-Whitney U-tesztekkel elemeztük. A kategorikus adatokat Fisher pontos tesztjével hasonlítottuk össze. P-érték 1. táblázat. Kezdetben minden betegnél szokásos 4 portos eljárást végeztek, főként konzultáló sebészek. Több sürgősségi kolecisztektómiát hajtottak végre, és a medián operációs idő lényegesen kevesebb volt az utóbbi csoportban. Az asztalon a kolangiográfiát rutinszerűen nem végezték el, és nem volt figyelemre méltó abban a 3 betegben, akiknél azt elvégezték. Három eljárás igényelte az átalakítást a protokoll előtti csoportban; az epefa anatómiája egy betegnél tisztázatlan volt, két másiknál pedig sűrű tapadások voltak a jobb felső negyedben (RUQ). Ezt követően két eljárás igényelte az átalakítást; az egyik cisztás artériából való vérzés, a másikban pedig az epehólyag körül gyulladásos flegmon jelenléte.

Asztal 1

A betegek demográfiai adatai, a műtét indikációi és az operatív részletek

Nincs protokoll 1993–1998 (n = 10) Minimálisan invazív protokoll 1998–2003 (n = 14) P-érték

Beteg életkora (év)	51 (25–70)	63 (28–73)	0,26
Nem (férfi/nő)	5/5	6/8	1.00
A műtét indikációja	0,70
Biliáris kólika/krónikus kolecisztitisz	4 (40)	8 (57)
Akut kolecisztitisz	5 (50)	3 (22)
Empyema	0	1. (7)
Korábbi obstruktív sárgaság	1 (10)	1 (7)
Hasnyálmirigy-gyulladás	0	1 (7)
Operáció előtti ERCP ± kőeltávolítás	5 (50)	2 (14)	0,09
ASA fokozat	0,13
én	4 (40)	8 (57)
II	4 (40)	4 (29)
III	2 (20)	2 (14)
Választható/sürgősségi műtét	10/0 (100/0)	9/5 (64/36)	0,05
A sebész fokozata	0,55
Szaktanácsadó	8 (80)	13 (93)
SpR	2 (20)	1 (7)
Időtartam (perc)	150 (105–210)	95 (25–135)	2. táblázat 1998 előtt az ERC-t rutinszerűen nem alkalmazták az epe szivárgásával küzdő betegek kezelésében. Bár ez konzervatív irányítással 4 (40%) egyénnél rendeződött, a fennmaradó 6 (60%) operatív beavatkozást igényelt. A műtét indikációi a következők voltak: epeúti peritonitis a korai lefolyás eltávolítása után kettőben, az epe tartós elvezetése (3, 5 és 8 nap) háromban, és egy nagy szubfrenikus gyűjtemény kialakulása a tartós epe szivárgással (20 nap) együtt egy szeptikus beteg az ITU-n. Mind a hat személy laparotómiát szenvedett, rutinszerűen az asztalon végzett kolangiográfiával. A szivárgás helye egy nem megfelelően rögzített cisztás csatorna volt (n = 2), egy lyuk, amely csak a cisztás csatorna klipjeihez/ligálásához van közel (n = 2), vagy egy lyuk a cisztás csatorna és a közös epevezeték találkozásánál (CBD); n = 2). Mindegyik esetben a szivárgás helyét varrták, és alapos lemosást/vízelvezetést hajtottak végre. A CBD köveket csak egy olyan személynél azonosították, aki folytatta a CBD feltárását és a kő eltávolítását egy T-cső behelyezésével. A posztoperatív T-tubusos kolangiogram nem volt figyelemre méltó, és ezt a behelyezés után 12 nappal eltávolítottuk.

2. táblázat

Az epe szivárgásának kezelése a minimálisan invazív protokoll bevezetése előtt és után

Nincs protokoll 1993–1998 (n = 10) Minimálisan invazív protokoll 1998–2003 (n = 14) P-érték

Perkután USS-vezérelt szívás/vízelvezetés	3 (30)	4 (29)	1.00
ERCP	2 (20)	11 (79)	0,01
Kő kinyert	0	4 (29)
Endoszkópos sphincterotomia	0	4 (29)
Stent behelyezése	1 (10)	10 (72)
Laparoszkópia	0	5 (36)	0,05
Laparotómia	6 (60)	0 (0)	1. ábra), 9/14 (64%) beteget nem operatív módon kezeltek. Ebből a 9 esetből az egyiket csak egyszerű vízelvezetéssel kezelték és spontán rendezték. Az ERC-t azonban a maradék kezelésében alkalmazták (n = 8; 89%), valamint 3 olyan személynél, akik emellett műtéti beavatkozásra szorultak. Az ERC fő indikációja a tartós epe szivárgás volt, és ezt az eredeti laparoszkópos kolecisztektómia után átlagosan 5 napig (tartomány: 2–66 nap) hajtották végre. Négy egyénnél a szivárgás helyét a cisztás csatorna tuskóként azonosították, a fennmaradó részben ez nem volt egyértelmű. Négy másik betegnél közös epeköveket azonosítottak, és endoszkópos sphincterotomiát hajtottak végre ezek visszaszerzése és az esetleges további kőtöredékek átengedése érdekében. A belső epe stentet rutinszerűen helyben hagyták annak érdekében, hogy elősegítsék az epe előnyös elvezetését a duodenumba, csillapítva a szivárgást és lehetővé téve annak leállását. Ezeket minden betegnél eltávolítottuk 6 héttel a mentés után. Nem voltak közvetlenül az ERC-vel kapcsolatos komplikációk. A konzervatív módon kezeltek közül azonban egy betegnél légzésre szoruló tüdőgyulladás alakult ki az ITU-n, egy másiknál súlyos szepszis alakult ki, amelyhez hosszabb (40 napos) ITU felvétel szükséges. Mindkettő jól gyógyult.

Operatív beavatkozásra volt szükség 5/14 betegnél, akik mindegyikét laparoszkóposan kezelték. Az epeúti hashártyagyulladás volt a kezdeti bemutatás négy betegnél (közülük kettőnek ugyanazon a napon volt ERC-je, stentje és műtéte). A másikban ez 8 nappal a laparoszkópos kolecisztektómia után alakult ki, amikor úgy gondolták, hogy az epe szivárgása megszűnt és a lefolyó eltávolításra került (ERC utáni és stentelés). A szivárgás helye Luschka alágazati csatornája volt a GB ágyban 2 betegnél, és ezt varrták. A fennmaradó 3 személynél a szivárgás helyét nem sikerült pozitívan meghatározni, és átestek és lecsapolták őket. A műtét után 2 betegnél 24, illetve 48 órán át HDU monitorozásra volt szükség, de ezt követően gyorsan helyreállt. Ezenkívül egy személyt hazaengedés után visszafogtak egy kismedencei gyűjtéssel, amely perkután vízelvezetést igényelt.

A minimálisan invazív protokollt követő betegek medián kórházi tartózkodása 11 nap (tartomány: 5–55 nap) volt a laparoszkópos kolecisztektómia után (P = 0,66 versus a protokoll előtti időtartam). Nem voltak hosszú távú szövődmények, de a rutinkövetés valamivel hosszabb volt ez utóbbi csoport 49 napnál (tartomány: 34–180 nap; P = 0,04 versus az előzetes protokollhoz képest).

Vita

A tünetekkel járó epeköveknél jelenleg a laparoszkópos kolecisztektómia a választott eljárás. Az elmúlt 20 év során innovatív, de időigényes újdonságból rutinszerű napi eljárás lett. 10 Hasonlóképpen megváltozott az epe-szivárgások kezelése ezen eljárás szerint. Az ezt alátámasztó alapelvek azonban nem, vagyis kritikus az epe szivárgásának sikeres elvezetése. Ha a vízelvezetés nem megfelelő, szepszis és epeúti peritonitis alakul ki, és ez továbbra is egyértelmű jelzés a műtéti beavatkozásra. Ez a tanulmány dokumentálja azokat a technikai változásokat, amelyek egy speciális egységnél az elmúlt 10 évben bekövetkeztek, és egy minimálisan invazív strukturált kezelési protokollt szorgalmaz az epe szivárgással rendelkező betegek kezelésére.

1998 előtt sem diagnosztikai, sem terápiás ERC-t nem alkalmaztak rutinszerűen. Így a műtéti beavatkozás gyakori jelzése az epe szivárgásának fennmaradása volt (3/6). Összehasonlításképpen, a minimálisan invazív protokoll bevezetését követően ez volt az ERC és a stentelés fő indikációja, de nem jelezte a műtéti beavatkozást. Ez egy kivételével (akiknél a peritonitis a lefolyó eltávolítása után alakult ki) ez lehetővé tette az epe szivárgásának gyors feloldását. Az ERC és a stentelés szintén fontos szerepet játszik az epeúti peritonitisben szenvedő betegek laparoszkópiájának és kimosásának kiegészítéseként, segítve a posztoperatív epe szivárgás csökkentését vagy megszüntetését, ezáltal felgyorsítva a gyógyulást. Bár az ERC használata kétségkívül jelentős előrelépést jelentett, mégis vannak hátrányai. A CBD-be behelyezett műanyag sztenteket 6 hét elteltével el kell távolítani, így a beteget második ERC-nek és kórházi látogatásnak teszik ki. Ez magyarázza a minimális invazív protokollt követők hosszabb követését. Továbbá, bár ebben a tanulmányban nem voltak ERC-vel kapcsolatos szövődmények, ezek mindig aggodalomra adnak okot, és ritkán lehetnek életveszélyesek.

Az általános morbiditás, mortalitás és kórházi tartózkodás a laparoszkópos cholecystectomia után hasonló volt mind a minimálisan invazív kezelési protokoll bevezetése előtt, mind az után. Nem meglepő, hogy ezek hasonlóak voltak az epe szivárgásainak viszonylag kis száma és patofiziológiája miatt (vagyis az epeúti peritonitisben szenvedő betegeknél gyakran több napra van szükség ahhoz, hogy jobb legyen a „peritonitisben”, függetlenül az operációs technikától). Anekdotikusan és szem előtt tartva azonban, hogy pácienseink egyre magasabb elvárásokkal járnak, úgy érezzük, hogy a minimálisan invazív megközelítést részesítjük előnyben. Ez az apró, de jelentős változás az epe szivárgásának kezelésében és a laparotómia megmentésében nagy hatással van a páciens felfogására a szövődmény jelentőségéről. Ezenkívül csökkenthetők a hosszabb távú problémák, például az intraabdominális tapadások és a metsző sérvek.

Tapasztalataink szerint strukturált, lépésenkénti megközelítés a ritka szövődmények, például az epe szivárgásának kezelésében előnyös. Egy ilyen protokoll futtatásához a hét minden napján rendelkezésre kell állnia az ERC és a fejlett laparoszkópos műtét biztosításához rendelkezésre álló erőforrásoknak és készségeknek. Ha ez nem áll rendelkezésre, amint azt bemutattuk, tökéletesen lehetséges, bár nem előnyös, de ezeket a betegeket hagyományos technikákkal kezelni. Alternatív megoldásként olyan központokba is átvihetők, ahol rutinszerűen rendelkezésre áll a minimálisan invazív szakértelem. Az egyetlen haláleset ebben a sorozatban egy olyan betegnél történt, akinél súlyos szepszis alakult ki, és a legfontosabb pont ennek kialakulásának megakadályozása az epe megfelelő elvezetésének biztosításával és fenntartásával a korai szakaszban, amelyet maga az alapul szolgáló szivárgás gyors, lehetőleg minimálisan invazív kezelése követ.

Az epe szivárgása továbbra is szokatlan probléma a gyakorlatunkban. Így a viszonylag kis sorozatok felhalmozása több mint 10 évig tartott. Mindazonáltal ez a tanulmány hasznos elemzést nyújt az epe szivárgások történeti és jelenlegi kezeléséről.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a munkát részben plakátelőadásként mutatták be a Nemzetközi HepatoPancreato-Biliary Association (IHPBA) 6. világkongresszusán, Washington, USA, 2004. június 5-én, és szóbeli előadásként a Nemzetközi Társaság Emésztőrendszer, Jokohama, Japán, 2004. december 11.