Acalculous epehólyag-betegség: a laparoszkópos kolecisztektómiával végzett kezelés eredményei

Absztrakt

BEVEZETÉS

Az tünetekkel járó betegek epekövek jelenléte jól megalapozott, a tünetekkel járó cholelithiasis kezelésére a laparoszkópos cholecystectomia a választott kezelés. Az epekövek nélküli tüneti betegek műtétének eredményei nagyon változatosak. Ezeket a betegeket gyakran akalculous epehólyag-betegségnek nevezik, és az évente elvégzett laparoszkópos cholecystectomia 5-30% -át képviselik. Retrospektíven áttekintettük azoknak a betegeknek a kimenetelét, akik intézményünkben laparoszkópos kolecisztektómián estek át acalculous epehólyag-betegség miatt.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

Retrospektíven elemeztük a 2005 februárjától 2006 januárjáig tartó időszakot, amikor 20 laparoszkópos kolecisztectomiát végeztek kifejezetten az acalculous epehólyag-betegség preoperatív diagnózisára. Az idei évben elvégzett összes laparoszkópos kolecisztektómia szövettanát elemezték, és kiderült, hogy további 46 betegnek vannak olyan szövettani mintái, amelyek ép epehólyagminta jelenlétében igazolták az epekövek hiányát. Ezek a betegek ezért bekerültek az acalculous epehólyag-betegség vizsgálati csoportjába. Minden betegnek kérdőívet küldtek, összehasonlítva egészségi állapotukat a műtét előtt és után.

EREDMÉNYEK

A laparoszkópos kolecisztektómia után a betegek 66% -a teljesen fájdalommentes volt. A fennmaradó rész azonban ritka, mérsékelt fájdalmat, esetenként étkezés közbeni fájdalmat tapasztalt. A műtétet követően minden beteg korlátozás nélkül képes volt mindennapi tevékenységét végezni.

KÖVETKEZTETÉSEK

Ezért arra a következtetésre jutunk, hogy az acalculous epehólyag-betegségben szenvedő betegek laparoszkópos műtéte hatékony a tünetek kezelésében és lehetővé teszi a betegek számára, hogy visszatérjenek normális életmódjukhoz.

Az tünetekkel küzdő betegek epekövek jelenléte jól megalapozott. A laparoszkópos kolecisztektómia a tüneti kolelithiasis választott kezelése, a betegek 80-90% -ánál jelentkezik a tünetek enyhülése. 1 Az epekövek nélküli tüneti betegek műtétének eredményei nagyon változatosak. Ezeket a betegeket gyakran akalculous epehólyag-betegségnek nevezik. A műtéti kimenetel változékonysága ellenére ezeknél a betegeknél az évente elvégzett laparoszkópos kolecisztektómiák 5-30% -a diagnosztizált acalculous epehólyag-betegség. 2, 3 A sebészeti beavatkozásban részesülő betegek rétegződésének technikáit értékelték, beleértve a hepatobil-iary iminodiacetsav (HIDA) vizsgálatának alkalmazását. Ezek azonban soha nem bizonyították jó összefüggést a klinikai kimenetelekkel. Jelenleg nincsenek szigorú diagnosztikai kritériumok, ezért elsősorban a kirekesztés diagnózisa. Kimutatták, hogy a laparoszkópos kolecisztektómia jó eredményeket hoz krónikus epebetegségben szenvedő betegeknél. Ezért retrospektív módon áttekintettük azoknak a betegeknek a kimenetelét, akik intézményünkben laparoszkópos kolecisztektómián estek át acalculous epehólyag-betegség miatt.

Betegek és módszerek

Retrospektíven elemeztük a 2005 februárjától 2006 januárjáig tartó időszakot, amelyben intézményünkben összesen 833 laparoszkópos cholecystectomiát végeztek. Összesen 805 (96,7%) laparoszkópos kolecisztektómiát végeztek kalkuláris epehólyag-betegség esetén, a fennmaradó 28-at (3,3%) epehólyag-betegségben, amely nem kapcsolódott a kalkulusokhoz. Ebből a 28 laparoszkópos kolecisztektómiából 8-at végeztek feltételezett epehólyag-polip jelenlétére, és kizárták a vizsgálatból. A fennmaradó 20 (2,4%) laparoszkópos kolecisztektómiát epebél kólikával összhangban lévő visszatérő tünetek alapján végeztük, epekövek hiányában a hasi ultrahangon, további speciális vizsgálatok, például HIDA-vizsgálat nem volt szükséges.

Az ebben az évben elvégzett összes laparoszkópos kolecisztektómia szövettanát elemeztük, és kiderült, hogy további 46 betegnek vannak olyan szövettani mintái, amelyek ép epehólyagminta jelenlétében igazolták az epekövek hiányát. Ezek a betegek ezért bekerültek az acalculous epehólyag-betegség vizsgálati csoportjába, összesen 66 betegből álló kohort nyújtva. Valamennyi érintett beteg műtéten esett át legalább két és fél évvel az adatgyűjtés előtt (tartomány: 30–42 hónap).

Minden betegnek kérdőívet küldtek, összehasonlítva egészségi állapotukat a műtét előtt és után. Különösen fontosak voltak a fájdalom súlyossága, gyakorisága és az étrendhez való viszony, valamint a mindennapi élet tevékenységeire gyakorolt hatás. A nem válaszolók 6 héttel a kérdőív elosztása után telefonhívást kaptak, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy kaptak-e egyet, és megkérdezték, hogy hajlandók-e részt venni a vizsgálatban. A kiosztott 66 kérdőívből 56 beteg válaszait állapították meg (85% -os válaszarány), és a kapott adatokat elemezték.

Eredmények

56 betegnél szövettan diagnosztizálták az acal-cous epehólyag betegségét. Ez 47 nőt (83%) és 9 férfit (17%) érintett, átlagéletkoruk 47,4 év (tartomány: 17-82 év). Az adatok összegyűjtése a laparoszkópos cholecys-tectomia után átlagosan 35,4 hónap volt (tartomány: 30-42 hónap). A kérdőív eredményeit az alábbiakban mutatjuk be.

A műtét előtt és után tapasztalt fájdalom súlyosságát értékelték, és az eredményeket az 1. ábra mutatja. A betegek alig több mint egynegyede, nevezetesen a betegek 27% -a (15/56) mérsékelt fájdalomtüneteket tapasztalt a műtét előtt, 73% (41/56) pedig súlyos fájdalomtüneteket. Egyetlen beteg sem volt fájdalommentes. A műtét után a fájdalom súlyosságának tünetei csökkentek. A betegek 66% -ánál (37/56) teljesen mentesek voltak a fájdalom tüneteitől, 34% -ánál (19/56) mérsékelt fájdalom jelentkezett, és egyetlen betegnél sem jelentkezett további súlyos fájdalom.

A műtét előtt és után tapasztalt fájdalom súlyossága

A műtét előtt és után tapasztalt fájdalom gyakoriságát a 2. ábra mutatja. A betegek 20% -ánál (11/56) ritkán jelentkeztek fájdalomtünetek a műtét előtt. Alig több mint a fele, nevezetesen 54% (30/56) gyakori fájdalomtünetet, 27% (15/56) pedig állandó fájdalmat tapasztalt a műtét előtt. A műtét után a tapasztalt fájdalom gyakorisága csökkent. A betegek 66% -ánál (37/56) a fájdalom további tünetei nem jelentkeztek, 34% -ánál (19/56) ritka fájdalom jelentkezett, és egyetlen betegnek sem voltak gyakori vagy állandó fájdalomtünetei.

A műtét előtt és után tapasztalt fájdalom gyakorisága

Az evéssel kapcsolatos fájdalom tüneteinek eredményeit a 3. ábra mutatja be. A műtét előtt a betegek 39% -ánál (22/56) nem tapasztaltak étkezéssel kapcsolatos fájdalom tüneteket. Alig több mint a fele, nevezetesen 54% (30/56), alkalmi fájdalomtüneteket tapasztalt étkezés közben, és 7% (4/56) olyan fájdalmat, amelyek megakadályozták az evést. A műtét után a betegek 66% -ánál (37/56) fájdalom mentes volt, 34% -ánál (19/56) alkalmanként étkezési fájdalom lépett fel. Egyetlen beteg sem írta le, hogy műtét után fájdalmat tapasztalna, ami megakadályozza az evést.

Az étkezéssel kapcsolatos fájdalom tünetei műtét előtt és után

A fájdalom hatását a mindennapi tevékenységek teljesítményére a 4. ábra mutatja. A műtét előtt a betegek 20% -a (11/56) fájdalmat tapasztalt, a mindennapi élet tevékenységének korlátozása nélkül. Alig fele, nevezetesen 46% (26/56), fájdalmat okozott alkalmi korlátozottságot okozva, és a betegek 34% -a (19/56) tapasztalta a fájdalom megelőzését a mindennapi élet során műtét előtt. A műtét után egyetlen beteg sem számolt be a mindennapi tevékenység korlátozásáról.

A fájdalom hatása a mindennapi élet tevékenységeire a műtét előtt és után

Vita

A tünetekkel járó epekövek kezelésének arany standardjaként a laparoszkópos kolecisztektómiát állapították meg. Ezt a minimálisan invazív eljárást a kalkuláris, valamint az acalcularis epehólyag-betegségek kezelésére alkalmazták. Az acalculous epehólyag-betegség olyan klinikai entitást jelent, amely nincs pontosan meghatározva, és magában foglalja a krónikus gyulladást, az epeúti diszkinéziát, a belső motilitási rendellenességeket és az epeáramlás funkcionális rendellenességeit. Az acalculous epehólyag-betegségben szenvedő minták szövettani vizsgálata hasonló eredményeket mutat, mint a calculous betegség, kivéve az epeköveknél fellépő eróziók és fekélyképződés jelenlétét. 4, 5

Vizsgálatunkban húsz betegnél végeztek laparoszkópos kolecisztektómiát acalcularis epehólyag-betegségben, epehólyag kólika/cholecystitis következményes tünetei miatt, epekövek hiányában a hasi ultrahangvizsgálaton. A vizsgálatban részt vevő fennmaradó 36 részt műtéten estek át az epekövek hamis pozitív ultrahangos vizsgálata eredményeként, amelyeket a hisztopatológia nem igazolt, és ezért úgy ítélték meg, hogy acalculous epehólyag-betegségben szenvednek.

Ennek az állapotnak a története viszonylag ismeretlen. Az akut acalcularis cholecystitis akut hátterének etiológiája az epepangás és az ischaemia következtében következik be, amely epe inspirációhoz vezethet, amely közvetlenül mérgező az epehólyag hámjára. 6 laurila és mtsai kiváló szövettani adatokkal szolgáltak, amelyek a szisztémás gyulladásra adott válaszként magyarázzák az akut acalculous cholecystitis néhány patológiáját. 7 Ezek a modellek azonban nem magyarázzák az acalculous cholecystitis kialakulását ambuláns körülmények között, vagy amikor az acalculous cholecystitis ismert kockázat nélkül jelentkezik. Nyilvánvaló, hogy annak ellenére, hogy számos kísérlet történt az acalcularis cholecystitis patogenezisének felderítésére, még mindig nincs teljesen meghatározva, és nincs ok arra utalni, hogy az ilyen tüneteknek spontán korlátozódniuk kellene műtéti beavatkozás hiányában.

Ezután ellentmondások állnak fenn e betegek diagnózisával és kezelésével kapcsolatban. Az acalculous epehólyag-betegség diagnosztizálása nehéz, mert klinikai eredmények (a tünetek áttekintése, fizikai vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok) nem igazolják. Az acalculous epehólyag-betegség végső diagnózisa a képalkotáson nyugszik. Az ultrahangot a választott módnak tekintették az acalculous epehólyag gyanújának felmérésére. Az ultrahang érzékenysége és specifitása 30% és 100% között mozog. A legtöbbet vizsgált és hivatkozott kritérium az epehólyag falvastagságának, iszapjának és ödémájának úgynevezett diagnosztikai triádjára vonatkozott. A triász nem abszolút. 8, 9 Normál ultrahanggal azonban a számítógépes tomográfia felállíthatja az acalculous epehólyag-betegség diagnózisát, különösen akut körülmények között, ha ez még mindig magas a differenciálban. 10.

Bár a diagnózisban alkalmazzák, a kolecisztokinin HIDA-vizsgálatok nem bizonyítottan korrelálnak a kolecisztektómia utáni klinikai kimenetellel. 4, 5 Kolecisztokinin HIDA-vizsgálatokat használtak a krónikus acalculous cholecystitis értékelésében, vagy ritkán az akut acalculous cholecystitis kizárására. A szokásos kolecisztokinint injektálják, és ha az epehólyag összehúzódással és ürítéssel normálisan reagál, az acalculous kolecystitis nem valószínű, mert a patológiás epehólyag nem reagálhat. 11.

Retrospektív kohorsz vizsgálatunknak vannak korlátai. Ide tartozik a műtét és az adatgyűjtés között eltelt idő, amelynek átlagos értéke 35,4 hónap volt (tartomány: 30–42 hónap). Ez lehetőséget kínál arra, hogy megkérdőjelezzük a betegek azon képességének pontosságát, hogy pontosan felidézzék a műtét előtt tapasztalt tüneteket. Ideális esetben ezt leküzdenék egy prospektív tanulmány elvégzésével és a műtét és az adatgyűjtés közötti időtartam lerövidítésével. Számunk kicsi (a magas válaszarány ellenére), ezért nagyobb számok toborzása javítaná adataink pontosságát. Az érintett betegek közül harminchat megműtötték az epe kólika/kolecisztitisz tüneteinek eredményeként ultrahangvizsgálatokkal, amelyek epeköveket mutattak ki, amelyek a hisztopatológiában következésképpen nem voltak megerősítve. Ezek a betegek ezért hamis pozitív eredményeket mutattak az ultrahangos vizsgálatból származó epekövek tekintetében. Valamennyi epehólyagminta ép volt, amikor a szövettani laboratóriumba küldték, ezért nincs arra utaló javaslat, hogy az epekövek esetleg hiányoztak volna. Valóban, az epekövek felkutatásakor az ultrahang hamis pozitív aránya akár 16% is lehet, amint azt Ahmed és Diggory is kimutatta. 12.

Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy acalculous epehólyag-betegség esetén végzett laparoszkópos kolecisztektómia után a betegek 66% -ánál (37/56) tapasztalható a fájdalom tüneteinek teljes megszűnése súlyossága, gyakorisága és az ételhez való viszony szempontjából. Ez a csoport teljesen meggyógyult a tüneteiktől. Ez azonban 34% (19/56) alcsoportot hagyott maga után, akiknél továbbra is ritka fájdalom és alkalmi tünetek jelentkeztek étkezéskor, amelyek már a műtét előtt is jelen voltak. A közönséges laparoszkópos kolecisztektómia előtt végzett, nyílt epehólyag-betegségben szenvedő betegek nyílt kolecisztektómiájának vizsgálatában Gilliland és Traverso megállapította, hogy a betegek 77% -a (43/60) a tünetek teljes megszűnését észlelte műtét után. Ez azonban 23% -os kohorszot hagyott maga után, akik visszatérő tüneteket tapasztaltak, ami további vizsgálatot indokolt. 13 Az acalculous epehólyag-betegség laparoszkópos műtéteinek vizsgálatában Luncă és munkatársai megállapították, hogy a betegek 90,8% -a (49/54) elégedett volt műtétük kimenetelével. 14

Mindkét tanulmány kimutatja az acalculous epehólyag-betegségben diagnosztizált betegek egy részét, 9,2% és 23% között, akik tartós tüneteket tapasztalnak a műtét után. Vizsgálatunkban az így sújtott részhalmaz magasabb, 34% volt. Ezért elengedhetetlen a hasi fájdalom egyéb okainak kizárása, például a gyomor-nyelőcső betegség vagy az irritábilis bél szindróma ilyen betegeknél. Mindazonáltal fontos hangsúlyozni, hogy a műtét után végzett vizsgálatunkban szereplő betegek minden korlátozás nélkül végezhették a mindennapi életüket. Ez azt jelzi, hogy a betegek ezen alcsoportja, akik továbbra is a tüneteket tapasztalták, semmilyen módon nem voltak funkcionálisan korlátozottak, ezért részesültek a műtétben.

Következtetések

Megállapítottuk, hogy az acalculous epehólyag-betegségben szenvedő betegek laparoszkópos műtéte hatékony a tünetek kezelésében és lehetővé teszi a betegek számára, hogy visszatérjenek szokásos életmódjukhoz. Olyan betegek számára ajánlott, akiknek visszatérő epeúti tünetei vannak, normál ultrahangvizsgálat van, és akiknél kizárták a tünetekért felelős egyéb betegségeket.