Alkoholmentes steatohepatitis és nem alkoholos zsírmájbetegség

Hogyan lehetek biztos abban, hogy a beteg alkoholmentes zsírmájbetegségben vagy alkoholmentes steatohepatitisben szenved?

A nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) májbiopsziával vagy képalkotó vizsgálatokkal diagnosztizálható olyan betegeknél, akik nem élnek vissza alkohollal (napi 5 ital jó eséllyel szerepet játszik, 3-5 ital/nap egy szürke zóna - az alkohol vagy nem játszik szerepet).

A nem alkoholos steatohepatitis (NASH) csak májbiopsziával diagnosztizálható. A noninvazív markerek növelhetik vagy csökkenthetik annak valószínűségét, hogy a betegnek NASH-ja van, de nem tudja megállapítani a diagnózist. A normál ALT (alanin-aminotranszferáz) és az AST (aszpartát-aminotranszferáz) szint nem zárja ki a NASH-t.

A NAFLD vagy a NASH diagnózisának megállapításához kevés betegséget kell kizárni. Mindig figyelembe kell venni a Wilson-kórt, különösen, ha a beteg életkora 35 évnél fiatalabb (alacsony szérum ceruloplazminszint és magas 24 órás vizeletréz diagnosztizálva van). Más betegségek együttélhetnek a NAFLD-vel vagy a NASH-val, és ezért nem szükséges kizárni őket a NAFLD vagy a NASH diagnózisának megállapításához.

A jellemzők, a jelek és tünetek táblázatos vagy diagramos felsorolása

jelek és tünetek

A NAFLD fáradtságot és a jobb felső negyed hasi fájdalmát okozhatja. Az ilyen tünetek jelenléte nem segít megkülönböztetni a csak steatosisos betegeket a NASH-tól. A fájdalom a betegek körülbelül egyharmadánál jelentkezik, és jellege és súlyossága változó. Néhány betegnek csak enyhe fájó teltségérzete van, míg mások visszatérő vagy egyenletes, éles, jobb felső negyedbeli hasi fájdalmakra panaszkodnak, amelyek éjszaka ébren tarthatják őket. A fájdalmat a májkapszula megduzzadása okozhatja, bár ez nem bizonyítható. Az irritábilis bél szindróma és a kolelithiasis egy másik szempont az ilyen fájdalomra.

Nincsenek olyan jelek vagy tünetek, amelyek kifejezetten a NASH-ra utalnának.

Fizikai vizsga

A hepatomegalia az egyetlen olyan fizikai vizsga-megállapítás, amely a NAFLD-re utalhat, bár a NAFLD-t nehéz lehet kimutatni az elhízott páciensnél, és nem specifikus, ha megtalálják.

A mögöttes inzulinrezisztens állapotot tükröző, együttesen előforduló megállapítások közé tartozik a centripetális elhízás, a policisztás petefészek-szindróma hirsutizmusa (PCOS) és az acanthosis nigricans (pigmentáció általában a könyökön, a térden és a csülökön).

Hogyan tudom megerősíteni a diagnózist?

Laboratórium

- Az emelkedett aminotranszferázok (ALT és AST) gyakran megtalálhatók a NAFLD spektrummal rendelkező betegeknél, az egyszerű steatózistól a NASH-ig.

- Az ALAT és az AST a laboratórium által meghatározott normális tartományon belül lehet NASH-ban szenvedő betegeknél. Ezt többször bizonyították bariatriás műtéten átesett betegeknél. Normál májenzimekkel rendelkeznek a NASH teljes spektrumával.

- Az Aminotranszferáz szintek gyakran a normális tartományba esnek, amikor a NASH cirrhosissá válik.

- Az ALT általában magasabb (1,5–2,5-szer magasabb, mint a NAFLD AST-je), ez a tulajdonság segít megkülönböztetni a NAFLD-t az alkoholos májbetegségtől. Alkoholos májbetegségben az AST magasabb, mint az ALT. Fontos azonban megjegyezni, hogy a NASH májcirrózis kialakulásával az AST magasabb lehet, mint az ALT. Tehát, ha cirrhosis gyanúja merül fel, az ALT/AST arány már nem segít megkülönböztetni a NASH-t az alkoholos májbetegségtől.

Képalkotás

Ultrahang. Az ultrahanggal végzett fényes máj megjelenése a súlyos steatosisra jellemző, de a cirrhosis a máj parenchyma fényes megjelenését is okozhatja. A cirrhosis fényességét jellemzően Courser textúrával írják le, de a cirrhosis összetéveszthető steatosis-val és fordítva. A steatosis enyhébb fokát (még NASH esetén is) ultrahanggal nehéz felismerni. Ezért a negatív ultrahang nem zárja ki a NAFLD-t vagy a NASH-t. A megnövekedett echogenicitás problémákat okozhat más echodense struktúrák, például az epevezetékek és a hemangiomák megfelelő azonosításában, amelyeket általában azáltal azonosítanak, hogy jobban echodenseek, mint a környező májparenchima.

CT. A CT-leképezésű alacsony sűrűségű máj majdnem patognomonikus a NAFLD-nél, bár ritka lipidtárolási rendellenességek utánozhatják ezt a megjelenést. A NAFLD-ben a CT alacsony sűrűségű májat mutat a léphez vagy a paraspinous izmokhoz képest. A kímélő régiók néha az epehólyag szomszédságában vagy a hilum fokális területein láthatók. A zsír gócterületei néha láthatóak is, jellemzően földrajzi formájúak, és nem szorítják ki az érrendszereket.

MRI. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) érzékenysége a legnagyobb a NALFD iránt, de nem tudja megkülönböztetni az egyszerű steatózist a NASH-tól.

Májbiopszia

Különböző méretű hepatocita lipidcseppek, kevert lobuláris gyulladásos infiltrátum (limfociták és PMN-ek) jelenléte, májsejtek ballonosodása, kicsi vagy homályos Mallory-Denk testek és perisinusoidális fibrózis alkoholfogyasztás hiányában jellemző a NASH-ra.

A portálgyulladás túlsúlya felveti más járulékos tényezők kérdését (pl. Hepatitis C), de a portálgyulladás aránytalan lehet a lobularis gyulladással a gyermekkori NASH-ban. A prominens Mallory-Denk testületek alkoholfogyasztást javasolhatnak a steatohepatitis okaként.

A májbiopszia az egyetlen eszköz a korai fibrózis kimutatására.

A májbiopszia szintén hasznos a krónikus májbetegségek feltételezhetetlen közreműködőinek, például a vas túlterhelésének, az alfa-1 antitripszin rendellenességeinek, a granulomatózus betegségnek vagy az okkult alkoholfogyasztásnak a felderítésében.

Diagnosztikai algoritmus

A NASH-ban szenvedő betegek általában az aminotranszferázok szintjének emelkedése vagy a zsírmáj bizonyítéka miatt fordulnak képalkotó vizsgálatok során. Ha megemelkedett aminotranszferáz-szinteket fedeznek fel, és nem feltételezik, hogy gyógyszeres kezelés és alkoholfogyasztás okozza, akkor teljes krónikus májbetegség szerológiai felmunkálását kell elvégezni. Gyógyszer vagy alkohol gyanúja esetén ésszerű a gyanús szer (ek) elkerülése és a májenzimek 4-8 héten belüli újbóli ellenőrzése.

Nincs egyszerű válasz arra vonatkozóan, hogy melyik beteget kell biopsziába venni. A döntést eseti alapon hozzák, figyelembe véve az előrehaladott betegség előfordulásának valószínűségét és annak tudatát, hogy a diagnózis megváltoztatja a beteg viselkedését. Egyes betegek nem motiváltak a szükséges életmódbeli változtatásokra, amíg a NASH diagnózist fel nem állapítják, míg mások motiváltak arra, hogy változtatásokat végezzenek azzal a fenyegetéssel, hogy biopsziára van szükségük, ha nem tudnak lefogyni és növelni a testmozgást egy meghatározott idő alatt.

Vérvizsgálatok az emelkedett ALT és/vagy AST szint értékelésére

Vírusos májgyulladás. Anti-HB-k, anti-HBc teljes (nem IgM), HBsAg, anti-HCV (vegye figyelembe az anti-HAV teljes [nem IgM] értéket is, ha negatív oltást javasol)

Megjegyzés: A krónikus májbetegség kiértékelésekor soha nincs haszna a hepatitis A vagy B elleni akut antitest válasz (IgM) mérésében.

Autoimmun hepatitis. ANA, anti-simaizom antitest (ASMA)

Antimitochondriális antitest (AMA), ha az alkalikus foszfatáz emelkedett

Metabolikus májbetegség. Alfa-1 antitripszinszint és fenotípus, vasszint és transzferrin telítettség, ceruloplazmin (24 órás vizelet réz utánkövetés, ha a ceruloplazmin alacsony vagy határérték alacsony, különösen, ha 50 éves kor, AST> ALT

- A beteg motivált a diagnózis megismerésére.

- ALT> 30 U/L férfiaknál vagy> 19 U/L nőknél

Olyan funkciók, amelyek nem teszik lehetővé a biopszia elvégzését

- Szokásos ellenjavallatok: súlyos társbetegségek (pl. Előrehaladott rák, súlyos CHF)

- Vérzési rendellenesség (Ebben a helyzetben lehetőség van transzjugularis májbiopsziára.)

- Valóban normális ALT ((Ez a cikk a legújabb epidemiológiai adatokat tartalmazza.)

Browning, JD. „Új képalkotó technikák alkoholmentes steatohepatitis esetén”. Clin Liver Dis. köt. 2009. 13. 13. 607-19. (Jó áttekintés a NAFLD képalkotásáról.)

Brunt, EM. „Az alkoholmentes zsírmáj betegség patológiája”. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. köt. 2010. 7. 195-203.

Lavine, JE, Schwimmer, JB, Van Natta, ML. „Az E-vitamin vagy a metformin hatása nem alkoholos zsírmájbetegség kezelésére gyermekeknél és serdülőknél: a TONIC randomizált, kontrollált vizsgálat”. JAMA. köt. 305. 2011. 1659-68. (A gyermekeken végzett TONIC vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy az E-vitamin néhány gyermeknél javította a májbiopsziát. Az elsődleges végpontot az E-vitaminnal nem érték el, mert az ALT-szint javult mind a kezelési, mind a placebo csoportban. A metforminnak nem volt jótékony hatása.)

Neuschwander-Tetri, BA. „Az életmód módosítása, mint a NASH elsődleges kezelése”. Clin Liver Dis. köt. 2009. 13. 13. 649-65. (Az étrend és a testmozgás adatainak áttekintése a NASH kezeléséhez.)

Neuschwander-Tetri, BA. "A máj lipotoxicitása és az alkoholmentes steatohepatitis patogenezise: a nontriglicerid zsírsav metabolitok központi szerepe". Hepatológia. köt. 52. 2010. 774-88. (A NASH patogenezisének áttekintése.)

Sanyal, AJ, Chalasani, N, Kowdley, KV. „Pioglitazon, E-vitamin vagy placebo alkoholmentes steatohepatitis esetén”. N Engl J Med. köt. 362. 2010. 1675-85. (A PIVENS-vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy mind az E-vitamin, mind a pioglitazon az alanyok körülbelül felénél kedvezően hatott a máj biopsziás változásaira.)

Sullivan, S. „A diéta következményei az alkoholmentes zsírmáj betegségre”. Curr Opin Gastroenterol. köt. 2010. 26., 160–4. (A táplálkozási tényezők áttekintése a NAFLD-ben.)

Tiniakos, DG, Vos, MB, Brunt, EM. „Alkoholmentes zsírmájbetegség: patológia és patogenezis”. Annu Rev Pathol. köt. 2010. 5. 145–71. (A NASH patológiájának áttekintése.)

Williams, CD, Stengel, J, Asike, MI. "A nem alkoholos zsírmájbetegség és az alkoholmentes steatohepatitis előfordulása nagyrészt középkorú populáció körében ultrahang és májbiopszia alkalmazásával: prospektív tanulmány". Gasztroenterológia. köt. 140. 2011. 24-131. (A NASH-t a betegek 12% -ában találták meg, akik rutinszerű egészségügyi ellátást igényelnek vagy szűrővizsgálatot végeznek.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.