ÁLLAPOT TROMBOCITÓZIS

Repüléstechnikai Orvosi Egyesület

alkotó szervezetük által

American Society of Aerospace Medicine Specialists

Áttekintés: A trombocitózist, más néven trombocitémiát általában a vérlemezkeszámként határozzák meg, amely meghaladja a normál felső határának felső határát, amely a laboratóriumi vagy orvosi referenciától függően 350 000/μl és 600 000/μl között változhat. A leggyakoribb elvágás a normálistól az

A megnövekedett vérlemezkeszám gyakran véletlenszerű vagy váratlan eredmény a teljes vérképen (CBC), amelyet egy független állapot értékelésére végeznek. 10 Azoknál a személyeknél, akiknél thrombocytosis van társuló vérzés vagy trombózis nélkül, az első kihívás az ok megtalálása.

A thrombocytosis okait két kategóriába sorolják: autonóm (primer) thrombocytosis és reaktív (szekunder) thrombocytosis. Az autonóm trombocitózis mieloproliferatív rendellenességek, mielodiszplasztikus rendellenességek következtében, vagy ritkán örökletes állapot következtében következik be. 19 A reaktív trombocitózis leggyakrabban normális fiziológiai válasz az egyidejűleg fellépő gyulladásos állapotokra (pl. Fertőzés, krónikus gyulladásos állapot). E két kategória megkülönböztetése fontos, mivel az autonóm trombocitózis a trombotikus vagy vérzéses szövődmények jelentősen megnövekedett kockázatával jár, míg a reaktív trombocitózis nem. 12.

A thrombocytosis legfontosabb orvosi szövődményei a vérzés és a trombotikus események. A trombózis gyakrabban fordul elő artériás erekben, de nagy vénákban is előfordul, ami mélyvénás trombózist, portális vénás trombózist vagy tüdőembóliát eredményezhet. 10 Az artériás thrombus leggyakoribb helye az agy. 10 Az 1 500 000/μl-t meghaladó vérlemezkeszám növeli a vérzés kockázatát. 5 Az 1 000 000/μl alatti trombocitózis gyakrabban társul trombózissal, de a relatív vérlemezkeszám nem arányos az egyén trombózisának kockázatával. 11.

A trombocitózis gyakran jelen van vérzés és trombotikus események tünetei nélkül. Ha más tünetek jelentkeznek, ezek finomak és nem specifikusak lehetnek. Úgy gondolják, hogy a mikrovaszkuláris trombák okozzák az eritromelalgiát, a fájdalmat és a bőr bőrpírral vagy foltossággal járó melegségét. Az eritromelalgia általában a végtagokon jelentkezik, de az arcra is hatással lehet. 11 Egyéb nem specifikus tünetek lehetnek fejfájás és paresztézia.

A. Reaktív (szekunder) trombocitózis

A megnövekedett vérlemezkeszám leggyakoribb oka a reaktív trombocitózis. A reaktív trombocitózis leggyakrabban normális fiziológiai válasz egyidejűleg fellépő gyulladásos állapotra vagy műtétre. Az egész életen át tartó reaktív trombocitózis olyan betegeknél is jelen lehet, akiknél splenectomia történt. A legfrissebb vizsgálatok azt találták, hogy az emberek 87% és 96% között volt reaktív trombocitózis 500 000/μl felett. 1, 4, 9

A reaktív trombocitózis általában önkorlátozó állapot, amely a felbujtó állapottal együtt megszűnik. Trombózis vagy vérzés a reaktív trombocitózisban szenvedő betegek kevesebb mint 1% -ánál fordul elő. 1 A reaktív trombocitózishoz vezető állapotok listája hosszú. A thrombocytaszámnak a trombocitózist kiváltó probléma „korrekcióját” követően néhány napon belül normalizálódnia kell. A vérlemezkeszám hosszabb ideig tartó emelkedése nem diagnosztizált problémára, például tartós fertőzésre utal. A gyakori állapotok közé tartozik a műtéti szövetkárosodás, fertőzés, rosszindulatú daganat, asplenia és krónikus gyulladásos rendellenességek. 11 Az átmeneti trombocitózissal járó egyéb állapotok közé tartozik az akut vérveszteség, a trombocitopéniából eredő „visszapattanás”, vashiány és még a testmozgás is. 10, 11

A reaktív trombocitózis szubklinikai rendellenesség vagy okkult rák eredménye lehet. Ezért a trombocitózisban szenvedő tünetmentes betegeknek átfogó fizikai értékelést kell végezniük rosszindulatú daganat vagy más potenciálisan kezelhető betegség szempontjából.

B. Autonóm (primer) thrombocytosis

1) Myeloproliferatív rendellenességek.

a) Polycythemia vera (PV) trombocitózist okoz a vér viszkozitásának növekedésével. Az agyban vagy más létfontosságú szervekben fellépő trombózis jelentős fenyegetést jelent a PV-betegek számára. 13 A PV nem lemondható feltétel.

b) Krónikus mieloid leukémia (CML) - A leukémiáknak a trombocitózison kívül számos jelentős orvosi bonyolító tényezője van, amelyek előrelépést és teljesítménycsökkenést okozhatnak. A CML nem lemondható feltétel.

c) A természettörténet krónikus idiopátiás myelofibrosis velőelégtelenséggel és transzfúziótól függő vérszegénységgel társul. A medián túlélés ebben az állapotban 5 év. A krónikus idiopátiás mielofibrózissal társult trombocitózis nem mondható le.

d) Alapvető thrombocytosis (ET) a kirekesztés diagnózisa. A diagnózishoz egyetlen specifikus klinikai, citogén vagy molekuláris teszt nem áll rendelkezésre. A Janus-kináz 2 (JAK2) a policitémia vera 95% -ában van jelen, és az ET 50% -ában is jelen van. 18 ET-t kell gyanítani annak a tünetmentes betegnek, akinek krónikusan megemelkedett vérlemezkeszáma van, különösen akkor, ha a szám meghaladja az 1 000 000/μl-t. A diagnózis felállításának kritériumait az Egészségügyi Világszervezet nemrégiben frissítette, és azokat tartalmaznia kell mind a négy az alábbi elemek közül. 18.

én. A thrombocytaszám legalább 450 000/μL.

ii. Az ET-nek megfelelő csontvelő biopszia.

iii. A PV, CML, mielofibrosis vagy myelodysplasticus szindrómák kritériumainak hiánya.

iv. JAK2 mutáció vagy más klonális marker bemutatása; vagy klonális marker hiányában nincs bizonyíték a reaktív trombocitózisra.

Leggyakrabban az ET mellékesen a teljes vérképen (CBC) található, de ritkábban a szövődmények miatt. Az ET szövődményei általában trombotikus, vérzéses vagy a másik három mieloproliferatív rendellenesség egyikébe sorolhatók. 10 A szövődmények fokozott kockázatának meghatározói általában egyetértenek abban, hogy 40 év feletti kor, korábbi trombotikus esemény vagy szívkockázati tényezők jelenléte. A thrombotikus szövődmények éves kockázatát a kezeletlen/kezelt betegek kohorszában 6,6%/betegévre találták. 3 Ebben a kohorszban a leggyakoribb trombotikus esemény egy agyi artériás trombózis volt. Megállapították, hogy a trombotikus és vérzéses szövődmények éves kockázata 16-55 éves kezeletlen betegek csoportjában 2,3%/betegév. 17 A vérzés vagy egy másik mieloproliferatív rendellenesség kialakulásának kockázata kisebb, mint egy trombotikus eseményé.

Az ET kezelését általában a terápia két típusának egyikébe sorolják. Az aszpirin terápia javallt az eritromelalgia tüneteinek enyhítésére és a trombotikus események kockázatának csökkentésére. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy ezeknél a betegeknél az aszpirinterápia nem kockázatmentes. Az 150000/μl feletti trombocitaszámú ET betegeknél megszerzett von Willebrand-kór alakulhat ki. Az aszpirin ezeknél a betegeknél nagymértékben növeli a vérzéses szövődmények kockázatát. Az ET terápiájának második kategóriája a citoreduktív terápia. Ez a kategória magában foglalja az antineoplasztikus gyógyszereket, mint például a buszulfán alkilezőszert és az antimetabolit hidroxi-karbamidot. Az ET számára jelzett legújabb cytoreduktív gyógyszer az anagrelid. Ezeket a gyógyszereket nem engedélyezik repülési státuszra. Továbbá, még ha a vérlemezkeszámot normális tartományra is csökkentenék egy citoreduktív gyógyszer-komplikáció aránya, akkor is meghaladja az elfogadható légi orvosi normákat (valószínűleg azért, mert a vérlemezkék minőségileg még mindig rendellenesek).

2) A mielodiszplasztikus rendellenességek különböző mértékű citopeniát és rendellenes sejtérést okoznak. Ezeknek a betegeknek ezért fokozott a vérszegénység, a fertőzés és a vérzés kockázata, amelyek gyakran nem hajlamosak a kezelésre.

3) Az örökletes thrombocytosis rendkívül ritka és heterogén genetikai rendellenesség, amely klinikailag hasonlóan fordul elő, mint az ET.

C. Nem specifikus trombocitózis. Egy nemrégiben működő „szakértői testület” azt javasolta, hogy a 400–450 000 vérlemezkeszám ne szoruljon további értékelésre. 18 Bármely> 450 000 vérlemezkeszám esetén értékelni kell. Ha nincs bizonyíték „reaktív” trombocitózisra, akkor a Janus kináz 2 mutáció (JAK-2) tesztet kell elvégezni. Csontvelő biopsziát is el kell végezni, amely magában foglalja a Ph + kromoszóma vizsgálatát. Általában, ha ezek a tesztek negatívak, az egyéni vérlemezkeszám 450 000/μl és 600 000/μl között van, és a reaktív folyamatra nincs bizonyíték, akkor az egyént „nem specifikus trombocitózisnak” nevezik.

A. Alapvető thrombocytosis. A legjelentősebb repüléstechnikai probléma a trombotikus esemény (a leggyakoribb agyi) 1%/évnél nagyobb kockázata. Sajnos a trombocitózis szintje nem jósolja meg a trombotikus eseményeket. Vérzéses szövődmények tapasztalhatók megemelkedett trombocitózis-szinttel (> 1,5 millió/µl).

B. Másodlagos trombocitózis. Trombotikus és vérzéses szövődmények nem fordulnak elő reaktív trombocitózisban, kivéve, ha maga az alapbetegség hajlamos ilyen komplikációkra (pl. Műtét utáni vagy rosszindulatú daganatok). 12 A megnövekedett vérlemezkeszám önmagában nem okoz komplikációkat, amelyek befolyásolják a fizikai vagy kognitív teljesítményt. Ahhoz, hogy az állapotot reaktív trombocitózisnak lehessen jelölni, hiteles mögöttes etiológiát kell azonosítani. Azoknál a személyeknél, akiknél műtéti splenectomiát végeztek, gyakran élethosszig tartó reaktív trombocitózisuk van 19, és ismét nincs megnövekedett kockázata a trombózisnak vagy a vérzésnek. 4

Orvosi munka: A megnövekedett vérlemezkeszámmal rendelkező egyén megközelítését a reaktív trombocitózis értékelésével kell kezdeni. Ebben az esetben először az elsődleges orvosi problémát kell kezelni. Amint a vérlemezkeszám visszatér az alapvonalra, nincs kizáró vérlemezke-állapot, és az egyén visszatérhet repülési állapotába, amennyiben az elsődleges egészségi állapot nem igényel lemondást.

Azoknál a betegeknél, akik tünetmentesek és emelkedett trombocitaszámmal rendelkeznek, további vizsgálatokra van szükség az autonóm trombocitózis vagy a reaktív trombocitózist okozó okkult betegség kizárására. Ha az anamnézis nem azonosítja a trombocitózis kockázati tényezőjét, a fizikai vizsgálatnak a vérzés vagy a trombózis bizonyítékára kell összpontosítania. A lép megnagyobbodhat autonóm trombocitózis esetén.

Ha a kórtörténet és a fizikai vizsga nem járul hozzá, a leghasznosabb laboratóriumi vizsgálatok a vérlemezkék számának megismétlése, a perifériás vér kenetje és a szérum vasvizsgálatok, beleértve a plazma fibrinogént és a ferritint. További vizsgálatok, amelyek okkult gyulladásos folyamat jelenlétére utalhatnak, magukban foglalják az eritrocita ülepedési sebességét és a C-reaktív fehérje szintjét. Noha a thrombocyta-termelést a trombopoeitin hormon szabályozza, a szérum thrombopoeitin-szint nem segít megkülönböztetni a reaktív és az autonóm trombocitózist. 19 A további vizsgálatoknak tartalmazniuk kell az okkult vér székletét és a mellkas röntgenfelvételét az okkult rosszindulatú daganatok miatt. Az egyébként normális betegekben fennálló perzisztáló trombocitózis eseteinek hivatalos hematológiai értékelést kell végezniük.

Repülőorvosi rendeltetés (katonai): Légierő: Az USAF szabványai előírják, hogy el kell távolítani a repülési állapotból, amikor a vérlemezkék meghaladják a 450 000/μl-t. Reaktív trombocitózis esetén a pilóta visszatér a repülési állapotba, amint a vérlemezkeszám normalizálódott. A felmentési kérelem útmutatója kimondja, hogy a a kezdeti a mentességnek a következőket kell tartalmaznia:

A. Átfogó kórtörténet - trombózis vagy vérzési epizódok (beleértve a negatívumokat), tünetek, a vérlemezkék értékének lefolyása, a kezelés és a szívkockázat

B. Fizikai - teljes, különös figyelmet fordítva a bőrre, a neurológiára és a hasra.

C. Jelenlegi CBC differenciálművel.

D. Szérum vas, ferritin, fibrinogén, eritrocita ülepedési sebesség (ESR), C-reaktív fehérje, okkult vérvizsgálatok, mellkasröntgen.

E. Hematológiai konzultáció csontvelő biopszia és klonális markerek bevonására.

Haditengerészet: A megnövekedett vérlemezkeszámra vonatkozóan nincsenek szabványok. Az egyes szövődmények, mint például a trombózis, vagy más, a trombocitózist okozó diagnózisok, például a PV, kizárják a tényt.

Hadsereg: A megnövekedett vérlemezkeszámra vonatkozóan nincsenek szabványok. Az egyes szövődmények, mint például a trombózis, vagy más, a trombocitózist okozó diagnózisok, például a PV, kizárják a tényt.

Repülőorvosi rendeltetés (polgári): Az ET esetében felmentést engedélyeztek. Az abszolút vérlemezkeszám tekintetében nincs szabvány, amelyet nem lehet túllépni. A légi orvoslás a szövődmények jelenlététől és/vagy súlyosságától függ. A speciális kiadáshoz hematológus értékelés és nyomon követés szükséges.

Felmentési tapasztalat (katonai): A légierő adatbázisának áttekintése 2007 novemberéig azt mutatta, hogy csak hat thrombocytosisban szenvedő beteget vettek fel lemondás céljából; csak ketten voltak pilóták. E két pilóta közül egy eset mentességet kapott esszenciális trombocitózis miatt, és nem igényelt gyógyszeres kezelést. Ez az eset mielofibrosisra terjedt át, és ezt követően kizárták a repülési feladatok alól.

Felmentési tapasztalat (polgári): Az FAA Aeromedical Certification rendszerében nincs egyetlen trombocitózis-kórkód, ezért a polgári repülés tapasztalata ezzel a feltétellel jelenleg nem határozható meg.

ICD 9 Trombocitózis kód

Essential thrombocythemia (primer thrombocytosis)