Anekdoták és esetjelentések értékelése

Írta: Linda L. Isaacs, M.D.

Kattintson ide a PDF verzióért

A történetek emlékezetesebbek, mint a statisztikák. A rák néhány új kemoterápiájáról szóló újság- vagy folyóiratcikkek tipikusan tartalmaznak egy interjút azzal a pácienssel, aki jól teljesít rajta. Az alternatív orvosok és klinikák weboldalain néha a betegek vagy azokról szóló történetek szerepelnek, amelyek leírják sikeres kezelésüket. Ezek a történetek nagyon meggyőzőek lehetnek az olvasók számára, de egyes tudósok ezeket a történeteket gúnyosan elutasítják „anekdotikusként” és ezért értelmetlenül.

Az orvosi szakirodalomban évtizedek óta publikált esettanulmányok is történetek - szokatlan bemutatással vagy kimenettel rendelkező egyes betegek leírása. Mi különbözteti meg az anekdotát az esetjelentéstől? Ahogy az egyik szerző megfogalmazza: „Az„ anekdotikus bizonyítékok ”kifejezés másodlagos vagy rosszul dokumentált tényeket jelent, és nem szabad összekeverni az egyes betegek esettanulmányaival, amelyek körültekintő megfigyeléssel és a részletek rögzítésével járnak. (1)

Az anekdotákat és az esetjelentéseket nem lehet felhasználni a terápia hatékonyságának végleges bizonyítására. De az esetjelentéseket nem lehet teljesen elvetni. Mint egy nemrégiben megjelent cikk kimondta: „Az esetjelentések és sorozatok nagyon érzékenyek az újdonságok felderítésére, ezért továbbra is az orvosi fejlődés egyik alappillérei; sok új ötletet nyújtanak az orvostudományban. ” (2) Az esettanulmányok az ismeretlenek feltárására vagy a korábban fel nem ismert leírására szolgálnak. Kritikusan fontosak voltak olyan új betegségek felfedezésében, mint az AIDS (3) vagy a Lyme-kór. (4) A beteg madarak és a beteg emberek leírása segített a tudósoknak kideríteni, hogy a nyugat-nílusi vírus New Yorkba érkezett (5), messze a megszokott helytől.

Az esetjelentések az első lépések a váratlan, jó és rossz gyógyszerhatások felfedezésében. (6) Például a szildenafilot (Viagra) kezdetben az angina kezelésére fejlesztették ki, de az egyes esetekben megfigyelt mellékhatások a merevedési zavarok kezelésére történő forgalomba hozatalához vezettek. (7) Az esettanulmányok az étvágy elnyomására felírt gyógyszerek (8) vagy az L-triptofán szennyeződései által okozott izomproblémák felfedezéséhez vezettek. (9)

A jól megírt esettanulmánynak egyértelmű bizonyítékot kell szolgáltatnia a beteg problémájáról vagy állapotáról és kezeléséről. Ezen felül világos magyarázatot kell adnia arra, hogy az olvasó miért lepődhet meg az eset kimenetelén, megfelelő hivatkozásokkal. (10)

A páciens kezdeti problémájának vagy állapotának egyértelmű bizonyítéka

Mivel elsősorban a rák táplálkozási terápiájával foglalkozom, a rákot szemléltetem a jelen cikkben, bár az elvek alkalmazhatók más betegségekre is. Nem ritka olyan betegajánlásokat olvasni, amelyek azt állítják, hogy olyan diagnózist állítottak fel, mint például a rák, de nem bizonyítják, hogy rák volt jelen. Például láttam olyan eseteket, amikor a beteg melltömeget talált, az orvos azt mondta neki, hogy „egyértelműen rák”, elutasította a műtéti eltávolítást vagy a biopsziát, folytatott valamilyen alternatív terápiát, és ezt követően csodálatos gyógymódot követelt.

Ennek a forgatókönyvnek az a problémája, hogy a rákot csak úgy diagnosztizálhatja, hogy egy patológus mikroszkóp alatt megnézi a szövetmintát. Megköveteli a szövet eltávolítását biopsziával vagy kivágással, vagy mintákat kell gyűjteni a citológia céljából. Az orvos klinikai benyomása a rákról vagy a gyanús teszt eredménye nem bizonyítja a rák jelenlétét. Például a mammogramok prediktív képességének egyik tanulmányában a „rosszindulatú daganatot nagyon prediktívnek” nevezett elváltozásoknak 81% esélye volt rákosnak bizonyulni, amikor biopsziát végeztek - így az esetek 19% -ában nem volt rák . (11)

Az esettanulmányban tehát egyértelműnek kell lennie, hogy pontosan hogyan került fel a diagnózis. Azt is tisztázni kell, hogy a beteg milyen kezelést kaphatott, mielőtt belekezdett a szokatlan kimenetelnek tulajdonított kezelésbe.

Miért szokatlan az eredmény

Ahhoz, hogy egy esetjelentés megérjen jelentést tenni, a kérdéses beteg kimenetelének valamilyen módon figyelemre méltónak vagy szokatlannak kell lennie. A rák esetében a szokatlan eredmények lehetnek a hosszabb túlélés, vagy a tumor tömegének stabilizálása, zsugorodása vagy eltűnése. A rák természeténél fogva növekszik és terjed; a hosszabb ideig tartó stabilizáció, a zsugorodás vagy az eltűnés mind szokatlan egy biopsziával igazolt rák esetében.

A túlélés értékeléséhez a beteg esetét össze kell hasonlítani a betegek várható állapotának „kontrollcsoportjával”. Ahhoz, hogy az elhúzódó túlélés értelmes legyen, jóval meghaladja a várt eredményt - például ha a szokásos prognózis a diagnózis után öt hónappal halál, a hat hónapos túlélés nem lenyűgöző, de a 24 hónapos túlélés.

A laikusok számára a várható eredményt nehéz felmérni, mivel nincs orvosi hátterük ahhoz, hogy tudják, mi a szokásos kimenetel egy adott állapot esetén. A jól megírt esettörténetnek le kell írnia a tipikus eredményt és a hivatkozást, amelyből ezt az információt megszerezték.

Láttam olyan ajánlásokat, amelyek kimondják: "Az orvosom azt mondta nekem, hogy egy éven belül halott lennék, ha nem kapnám meg a kemoterápiát." Ez az állítás az egyetlen bizonyíték arra tekintettel, hogy az eredmény szokatlan. Sajnos az ilyen állítások helyesek lehetnek vagy nem - lehet, hogy a betegek nem hallják meg azt, amit orvosuk helyesen mondott, vagy bizonyos esetekben az orvos túlbecsüli a kemoterápia előnyeit. Vegyük például a következő hipotetikus forgatókönyveket:

Egy 60 éves nőnek lumpectomia és nyirokcsomó-eltávolítása van mellrák miatt. 1,5 cm-es daganata van; a rák két nyirokcsomóra terjedt át. Azt mondják neki, hogy kemoterápiára van szüksége, hogy megakadályozza a kiújulást. Orvosa azt mondja neki, hogy „a kemoterápia elutasítása olyan, mint az öngyilkosság”. Elutasítja és ehelyett úgy dönt, hogy alternatív kezelést folytat. Tíz évvel később már él, nincs rákos megbetegedés.

Egy másik nőnek lumpectomia és nyirokcsomó-eltávolítása van mellrák miatt. Két pozitív nyirokcsomója van, kemoterápiát kap, és egy évvel később visszatérő betegségben szenvednek, májban és agyban daganatokkal. Elutasítja a további kemoterápiát, úgy dönt, hogy alternatív kezelést folytat, de a rák tünetei miatt nagy nehezen követi azt. Három évvel az áttétes betegség diagnózisa után meghal.

Melyik eredmény szokatlan? Az első esetben a műtét utáni valószínű eredmény értékelésére az Adjuvant weboldalra léptem! Online. Ez az oldal információkat nyújt az egészségügyi szakemberek és a korai stádiumú rákos betegek számára, hogy megvitassák a további terápia kockázatát és előnyeit a rák műtéti eltávolítása után. Ennek a betegnek 52% esélye volt arra, hogy csak műtéti kezeléssel 10 év után életben maradjon és rákos megbetegedés nélkül. (12) Tehát jó eredménye nem szokatlan. Ha kemoterápiát és hormonterápiát kapott volna, az Adjuvant Online szerint annak esélye, hogy 10 év alatt életben marad és rákos megbetegedés nélkül 63% -ra nőtt volna.

A második hipotetikus esetben, miközben az orvosi szakirodalom áttekintése nem tudja pontosan megválaszolni, hogy a májban és az agyban egyaránt áttétet szenvedő beteg mennyi ideig élhet, egy cikk arról számol be, hogy az agy áttétes betegségben szenvedő emlőrákos betegek átlagos túlélése 29 hét (kb. 7 hónap). (13) Egy másik, emlőrákból származó májmetasztázisban szenvedő betegek vizsgálatában a túlélés mediánja 14 hónap volt. (14) Mindkét esetben, a hipotetikus páciensünktől eltérően, a vizsgálati alanyok ortodox kezelést kaptak betegségük miatt. Annak ellenére, hogy a beteg meghalt, szokatlan három év áttétes betegséggel élni a felsorolt helyeken. Esettanulmánya érdekes, bár meghalt.

Az esettanulmányok korlátai

Az esettanulmányok alkalmasak az újdonságok felvételére, de vannak korlátai. Általánosságban elmondható, hogy az esettanulmány nem tudja bizonyítani, hogy a leírt kezelés valójában az hozta létre vagy okozta a kívánt eredményt. Esettanulmány pedig nem jelezheti, hogy a leírt tapasztalat tipikus-e; csak egy nagyobb kezelési csoport statisztikai elemzése képes egy egyértelműen meghatározott kontrollcsoporthoz képest.

Vannak olyan esetek, amikor az esetjelentéseket elfogadják végleges bizonyítékként - egyetlen esetjelentés bizonyíthatja, hogy a gyógyszer mellékhatásokat okozott. (15,16,17) Az esettanulmánynak a következőket kell tartalmaznia:

Kihívás - a reakció a gyógyszer beadásakor következik be
Kihívás megszüntetése - a reakció a gyógyszer leállításakor megszűnik
Újrakihívás - a reakció ismét megismétlődik, amikor a gyógyszert beadják

A betegségek kezelése esetén egy hasonló forgatókönyv erősebb esetjelentést hozhat létre. Például egy kollégám, Dr. Gonzalez gondozásában álló beteg áttétes emlőrákban szenvedett, amely az ajánlások betartása közben megszűnt, ismételt volt, amikor abbahagyta, és újra megoldódott, amikor folytatta táplálkozási protokollját. Ez azt állítja, hogy táplálkozási protokollja hatékony volt a betegsége ellen.

Az esettanulmányok erőteljesebben rámutathatnak a kezelésre, mint az eredmény okára, ha egyszerre több is szerepel. Néha a rák megoldásának egyes eseteit „spontán remissziónak” tekintik. A spontán remissziók az orvosi szakirodalomban a rák teljes vagy részleges megszüntetésére utalnak, minden ok nélkül, amelyet az orvos felfedezhet vagy jóváírhat. A spontán remissziók nem gyakoriak. A rák spontán remissziójáról szóló könyv (18) szerzője, Warren H. Cole, MD egy 1974-es interjúban elmondta: „A jelenség rendkívül ritka. Egyes kutatók szerint az előfordulás csak olyan alacsony, mint 100 000 rákos beteg esetében. " (19) Ritkaságuk miatt szokatlan, hogy egyetlen gyakorló akár egy spontán remissziót is tapasztaljon karrierje során, nemhogy kettőt vagy hármat. Ez azt sugallja, hogy ha egy alternatív szakember néhánynál több, egyértelmű, szokatlan kimenetelű esetjelentést tud nyújtani, akkor érdemes megvizsgálni valamit ebben a kezelésben.

Az esettanulmányban leírt eredmény nem biztos, hogy tipikus tapasztalat az adott kezelést folytató betegek számára. Például az Iressa gyógyszer nagy izgalmat keltett, amikor először bevezették a tüdőrák miatt, mert néhány beteg az első esetjelentésekben elképesztően megoldotta betegségét. (20,21) Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal a gyorsított jóváhagyási rendeletei alapján 2003 májusában jóváhagyta a kutatáson kívüli felhasználásra. De amikor a gyógyszert szélesebb körben tesztelték kontrollált klinikai vizsgálatokban, kiderült, hogy nagyon kevés betegnek volt valamilyen válasza. (22) Összességében nem volt javulás a túlélésben. (23)

Esettanulmányok a további kutatás alapjaként

Az esettanulmányok ideális esetben megalapozzák a véglegesebb kutatásokat. Az olyan vizsgálatokban, mint a randomizált kontrollos vizsgálatok, a nagyon specifikus kritériumok szerint kiválasztott betegeket kezelési csoportokba sorolják, és prospektív módon követik őket. Ez megmutatja, hogy a kezelés kiváltja-e a kívánt hatást, és megmutatja, hogy a betegek hány százalékában érik el a kívánt hatást. A klinikai vizsgálatok viszonylag egyszerűek (bár drágák) egy gyógyszer esetében; olyan beavatkozások esetén, mint az étrend megváltoztatása vagy a táplálék-kiegészítők gyakori adagolása, a betegek megfelelőségével kapcsolatos problémák megnehezítik a hasznos információk előállítását. Számos tanulmány kimutatta, hogy a betegek általában túlbecsülik a gyógyszereknek (24) és az étrendi tanácsoknak (25) való megfelelésüket, vagy félrevezetik azt az orvos jóváhagyásának megszerzése érdekében. (26) A finanszírozás, valamint a tanulmánytervezés és -megvalósítás kihívásai miatt nagyon kevés kiegészítő vagy alternatív terápiás kísérlet készült el, és a befejezettek szinte mindegyikének eredményét vitatják. (27,28)

Ahogyan a klinikai esetjelentésekről szóló közelmúltbeli könyv kimondja: „mivel az esettanulmány az első láncszem a bizonyítékláncban, más lépéseket nem kell feltétlenül egy ideig követni. Egyetlen eset vagy esetsor (annak minden korlátaival együtt) sokáig maradhat az egyetlen rendelkezésre álló bizonyíték. Ha ez megtörténik, az egyes eseteknek vagy esetsorozatoknak a legjobb bizonyítékot kell nyújtaniuk összefüggéseikben. " (29)

1. Doyle RP. Az orvosi háborúk. William Morrow & Co., Inc., 1983.

2. Vandenbroucke JP. Esettanulmányok védelmében. Ann Intern Med. 2001; 134: 330-334. [Absztrakt]

3. Gottlieb MS. Az AIDS felfedezése. Epidemiology 1998; 9: 365-7. [PUBMED - Nincs elérhető kivonat]

4. Kolstoe J, Messner RP. Lyme-kór: mozgásszervi megnyilvánulások. Rheum Dis Clin North Am. 1989; 15: 649-56. [Absztrakt]

5. Egzotikus betegségek otthon közelében. Gerely. 1999; 354: 1221. [PUBMED - Nincs elérhető kivonat]

6. Bond RA. Javaslat egy olyan nemzeti programra, amely a kedvező gyógyszerhatásokról számol be, hasonlóan a meglévő programhoz a nemkívánatos gyógyszerreakciók felderítésére. Med hipotézisek. 2006; 66: 10-3. [Absztrakt]

7. Ghofrani HA, Osterloh IH, Grimminger F. Sildenafil: az anginától az erekciós diszfunkcióig a pulmonalis magas vérnyomásig és azon túl. Nat Rev Drug Discov. 2006; 5: 689-702. [Kivonat] Elérhető: http://www.nature.com/nrd/journal/v5/n8/full/nrd2030.html. Hozzáférés: 2006. november 12. [cikk]

8. Connolly HM, Crary JL, McGoon MD, Hensrud DD, Edwards BS, Edwards WD, Schaff HV. A fenfluramin-fenterminnel összefüggő valvularis szívbetegség. N Engl J Med. 1997; 337: 581-8. [Absztrakt]

9. Hertzman PA, Blevins WL, Mayer J, Greenfield B, Ting M, Gleich GJ. Az eozinofília-myalgia szindróma társulása a triptofán lenyelésével. N Engl J Med. 1990; 322: 869-73. [Absztrakt]

10. Vandenbroucke JP. Esettanulmányok a bizonyítékokon alapuló világban. J R Soc Med. 1999; 92: 159-63. [PUBMED - Nincs elérhető kivonat]

11. Liberman L, Abramson AF, Squires FB, Glassman JR, Morris EA, Dershaw DD. Az emlő képalkotó jelentési és adatrendszere: a mammográfiai jellemzők és a végső értékelési kategóriák pozitív prediktív értéke. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171: 35-40. [Absztrakt]

12. Adjuváns! mellrákra (8.0 verzió) a www.adjuvantonline.com címen. Hozzáférés ideje: 2006. szeptember 27.

13. Lentzsch S, Reichardt P, Weber F, Budach V, Dorken B. Agymetasztázisok az emlőrákban: prognosztikai tényezők és kezelés. Eur J Cancer. 1999: 35: 580-5. [Absztrakt]

14. Eichbaum MH, Kaltwasser M, Bruckner T, de Rossi TM, Schneeweiss A, Sohn C. Prognosztikai tényezők az emlőrák májmetasztázisában szenvedő betegek számára. Mellrák Res kezelés. 2006; 96: 53-62. [Absztrakt]

15. Calis KA, Young LR. A mellékhatások klinikai elemzése. In: Atkinson AJ, Daniels CE, Dedrick RL, Grudzinskas CV, Markey SP, szerk. A klinikai farmakológia alapelvei. San Diego: Academic Press; 2001. 327. o. Elérhető a http://www.cc.nih.gov/ címen is. Hozzáférés ideje: 2006. november 12. [cikk]

16. Ferrell GC. Kábítószer okozta májkárosodás. J Gastroenterol Hepatol. 1997; 12: S242-50. [Absztrakt]

17. Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Központ Biológiai Értékelés és Kutatás, 2005. április. Útmutató az ipar számára: jó farmakovigilanciai gyakorlatok és farmakoepidemiológiai értékelés. Elérhető: https://www.fda.gov/ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm071696.pdf. Hozzáférés ideje: 2006. november 12. [cikk]

18. Everson TC és Cole WH. A rák spontán regressziója. Philadelphia, WB Saunders Co., 1966.

19. Cole WH. A rák spontán regressziója. CA Cancer J Clin. 1974; 24: 274-9. [PUBMED - Nincs elérhető kivonat]

20. Fujiwara K, Kiura K, Ueoka H, Tabata M, Hamasaki S, Tanimoto M. A ZD1839 (‘Iressa’) drámai hatása előrehaladott, nem kissejtes tüdőrákban és gyenge teljesítménnyel rendelkező betegnél. Tüdőrák. 2004; 40: 73-6. [Absztrakt]

21. Villano JL, Mauer AM, Vokes EE. Esettanulmány, amely dokumentálja a ZD1839 (Iressa) rákellenes aktivitását az agyban. Ann Oncol. 2003; 14: 656-8. [PUBMED - Nincs elérhető kivonat]

22. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Központja a kábítószer-értékelés és -kutatás területén. Kérdések és válaszok az Iressáról (gefitinib). Hozzáférés ideje: 2006. november 12.

23. Thatcher N, Chang A, Parikh P, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, von Pawel J, Thongprasert S, Tan EH, Pemberton K, Archer V, Carroll K. Gefitinib, valamint a legjobb szupportív ellátás korábban kezelt, refrakter előrehaladott nem - kissejtes tüdőrák: randomizált, placebo-kontrollos, többközpontú vizsgálat eredményei (Iressa Survival Evaluation in Lung Cancer). Gerely. 2005; 366: 1527-37. [Absztrakt]

24. Straka RJ, Fish JT, Benson SR, Suh JT. A betegek önmegjelentése a megfelelésről nem felel meg az elektronikus monitorozásnak: az izoszorbid-dinitrát mint modell gyógyszer alkalmazásával végzett értékelés. Farmakoterápia. 1997; 17: 126-32. [Absztrakt]

25. Kristal AR, Andrilla CH, Koepsell TD, Diehr PH, Cheadle A. Az étrend-értékelési eszközök hajlamosak az intervencióhoz kapcsolódó válaszkészlet-torzításra. J Am Diet Assoc. 1998; 98: 40-3. [Absztrakt]

26. Hebert JR, Clemow L, Pbert L, Ockene IS, Ockene JK. Az étrendi önbevallás társadalmi kívánatosságának torzulása veszélyeztetheti az étrendi beviteli intézkedések érvényességét. Int J Epidemiol. 1995; 24: 389-98. [Absztrakt]

27. Lawvere S, Mahoney MC. Orbáncfű. Am Fam orvos. 2005; 72: 2249-54. [Absztrakt]

28. Sood A, Sood R, Bauer BA, Ebbert JO. Cochrane szisztematikus áttekintése az akupunktúrában: módszertani sokszínűség és adatbázis keresés. J Altern Complement Med. 2005; 11: 719-22. [Absztrakt]

29. Jenicek M. Clinical Case Reporting in Evidence-Based Medicine; második kiadás. London: Arnold; 2001: 58.