Tanfolyam esettanulmányok

külső hivatkozás

Ez a link a NetCE webhelyén kívül a következőkhöz vezet:

Bár olyan webhelyeket választottunk ki, amelyek véleményünk szerint jó, megbízható információkat kínálnak, nem vagyunk felelősek a nyújtott tartalomért. Ezenkívül ezek a kapcsolatok nem jelentik e szervezetek vagy programjaik jóváhagyását a NetCE részéről, és egyikre sem kell következtetni.

Tanfolyam # 94992 - 20 USD • 5 óra/kredit

# 94992: Vírusos hepatitis

A tanúsítvány (oka) t e-mailben elküldtük

Tekintse át a tananyagot online vagy nyomtatott formában.
Végezze el a tanfolyam értékelését.
Tekintse át az átiratot a teljesítési igazolás megtekintéséhez és kinyomtatásához. A befejezés dátuma az a nap lesz (csendes-óceáni idő), amelyet a tanfolyam kivétel nélkül elektronikus úton nyújtott be jóváírásra. Részleges hitel nem áll rendelkezésre.

HEPATITISZ A

A beteg 19 éves és egyetemi hallgató, aki enyhe sárgasággal jelentkezett orvosi rendelőjében. A beteg egy héttel korábban jó egészségi állapotról számolt be, ekkor influenzaszerű tünetei voltak: fejfájás, alacsony fokú láz, hányinger, étvágytalanság és rossz közérzet. Önállóan kezelte a lázat acetaminofennel. A tünetek továbbra is fennálltak. Ma reggel felébredve észrevette, hogy a szeme sárga. Ezért felvette a kapcsolatot az orvosi rendelővel.

Orvosának kérdéseire válaszolva jelezte, hogy vizelete sötétebb a szokásosnál, és az elmúlt három napban ízületi fájdalmakkal küzdött. Azt is elismerte, hogy a széklet könnyebb volt, mint máskor.

A kórtörténete pozitív az enyhe testmozgás okozta asztma esetén, amelyhez profilaktikus hörgőtágító inhalátort használ. Az egyetlen egyéb rutinszerű gyógyszere a napi vitamin/ásványi anyag-kiegészítő. Nem számolt be műtétről. A családi kórtörténet pozitív a szív- és érrendszeri betegségek (apa és mindkét nagyszülő csoport) és az emlőrák (anya) szempontjából.

További jelentős történelem az, hogy 12 éves korában immunizálták a hepatitis B ellen, és nemrég részt vett egy kéthetes missziós kiránduláson Közép-Amerikában. Noha nagyon óvatos volt a misszió során elfogyasztott ételekkel kapcsolatban, a beteg jelezte, hogy a napi munka után az elsődleges szabadidős tevékenység a falu melletti lagúnában való úszás volt. A lagúnát mind az a patak táplálta, amelyben az őslakosok lemosták a ruháikat, mind a szomszédos öböl. A csapadék átlagosan napi 2-3 hüvelyk volt. A beteg öt hete tért vissza az Egyesült Államokba.

A fizikális vizsgálat egy jól fejlett, jól táplált nőstényt tárt fel, aki éber és orientált volt. Hőmérséklete 99,7 ° F volt; más életjelek a normális határokon belül voltak. A rendellenes fizikai leletek között szerepelt a sclera és a bőr enyhe icterusa, a hasi érzékenység, a hepatomegalia és a tapintható lép. A laboratóriumi vizsgálatok eredményeit a 2. táblázat .

BETEG A LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK

A TestPatient eredményei Normál érték vagy tartomány

Hematokrit (Hct)	40%	37–47%
Hemoglobin (Hgb)	13,3 mg/dl	12,0–16,0 mg/dl
Fehérvérsejtszám	6200 sejt/mikroliter	4300–10 800 sejt/mikroliter
Aszpartát-aminotranszferáz (AST)	323 egység/l	5–40 egység/l
Alanin-aminotranszferáz (ALT)	358 egység/l	5–35 egység/L
Teljes bilirubin	3,7 mg/dl	0,2–1,6 mg/dl
HBsAg	Negatív	Negatív
HBsAb	Pozitív	Pozitív jelzi a korábbi betegséget vagy immunizálást; negatív azt jelzi, hogy nincs expozíció
Anti-HAV IgM	Pozitív	Negatív
Anti-HCV antitest	Negatív	Negatív
Alkalikus foszfatáz (ALP)	85 egység/ml	30–115 egység/ml
Protrombin idő (PT)	11,6 másodperc	10,4 másodperc vezérlés (normál ± 2,0 másodperc a vezérléstől)
Albumin	3,8 mg/dl	3,5–5,5 mg/dl
Szőlőcukor	84 mg/dl	70–110 mg/dl
Nátrium	142 mEq/L	135–150 mEq/L
Klorid	102 mEq/L	100–108 mEq/L
Kálium	3,8 mEq/L	3,6–4,8 mEq/L

Esettanulmány vita

Az A beteg az akut hepatitis klasszikus jeleit és tüneteit mutatta be. Korábbi előzményei, utazási és expozíciós előzményei alapján a legvalószínűbb diagnózis az akut hepatitis A fertőzés. A májkémiai profil és a szerológiai vizsgálatok megerősítik ezt a diagnózist. Az expozíció valószínűleg a szennyezett víz véletlen lenyeléséből származott a lagúnában úszás közben.

Mivel az akut vírusos hepatitis általában önkorlátozott betegség, és az A beteg éber, és nincs koagulopátia jele, szoros nyomon követéssel járóbetegként kezelhető. Az első két hétben 5–7 naponként ellenőrizni kell a májenzimeket és a PT-t, majd, ha a gyógyulás kielégítő, 14 napos időközönként, amíg a funkcióteszt eredményei normalizálódnak. Az ágynyugalom nem javallt, de a betegnek kerülnie kell a megerőltető tevékenységet. Kiegyensúlyozott étrendet kell fogyasztania, és a betegség időtartama alatt tartózkodnia kell az alkoholtól. Mivel az acetaminofen mérgező lehet a májra, az ibuprofen jobb alternatíva lenne a láz kezelésében. Ezen a ponton nincs szükség egyéb változtatásokra a beteg gyógyszereiben. Ha az émelygés kizárja a pácienst az étel és folyadék bevételéből, szükség lehet a folyadékok és az elektrolitok iv. Abban az esetben, ha a betegnél vérzési hajlam vagy encephalopathia jelei jelentkeznek, azonnal kórházba vagy orvosához kell vinni.

A hepatitis A vírus bejelenthető betegség. Az egészségügyi osztályt haladéktalanul tájékoztatni kell az esetről. Mivel az expozíció valószínűleg a földrajzi területen kívül történt, a nyomon követés azokra korlátozódik, akik hasonló expozícióval rendelkeznek (vagyis olyan személyek, akik szintén voltak a missziós kiránduláson), valamint az ő intim és/vagy háztartási kapcsolataira. A szoros kapcsolattartáshoz egyszeri adag HAV immunglobulin ajánlott. Ha immunglobulin nem áll rendelkezésre, a hepatitis A vakcina beadása megakadályozhatja a betegséget vagy csökkentheti a kontaktus tüneteinek súlyosságát, ha fertőzés lép fel. Az immunglobulin nem ajánlott azok számára, akik esetleg ki voltak téve a missziós utazásnak, mivel ezek az expozíciók több mint két héttel a diagnózis felállítása előtt következtek be. Ezekkel a személyekkel történő nyomon követés elsősorban annak megállapítására szolgál, hogy nekik is jelentkeznek-e tünetek, és a betegség terjedésének lehetséges forrásai.

Krónikus Hepatitis C

B beteg mentős, 48 éves. Az éves fizikális vizsgálata során kapott laboratóriumi munka során hiperlipidémia mutatkozik; A CBC, a glükóz, a BUN és az elektrolitok a normál tartományon belül voltak. Súlya kivételével (15 font nehezebb, mint a magassága), vizsga nem állapít meg rendellenességet.

Két hónapos étrend és testmozgás után koleszterinszintje 256. Ezért orvosa úgy dönt, hogy elkezd lipidcsökkentőt. A gyógyszer megkezdése előtt kiindulási májprofilt rajzolnak ki. A májprofil 226 egység/l AST-t és 282 egység/l ALT-t mutat.

Annak érdekében, hogy meghatározza a megemelkedett májenzimek okát, az orvos áttekinti B beteg kórtörténetét és gyógyszereit. 25 éve mentős. 1988-ban immunizálták a HBV ellen. Pályafutása során többszörös vérrel való expozíciót tapasztalt (általában vérfröccsenést, de két tűt is kapott IV injekciós tűből), leginkább a szokásos óvintézkedések megjelenése előtt. Legutóbbi expozíciója két évvel ezelőtt volt. A HIV-teszt hat hónappal az expozíció után negatív volt.

B beteg műtéti története magában foglalja a gyermekkori sérv helyreállítását és a bőrelváltozások eltávolítását az elmúlt nyolc évben háromszor. Nem történt transzfúziója. Két tizenéves gyermek özvegy apja. Felesége hat éve halt meg petefészekrákban.

A beteg soha nem dohányzott. Hetente körülbelül hat sört iszik, és ritkán iszik kemény italt. Tagadja az illegális kábítószer-használat történetét. Bár a betegnek jelenleg nincsenek vényköteles gyógyszerei, számos növényi készítményt használ, beleértve a fokhagymát, a ginkgo-t és az antioxidáns készítményeket. A beteg fájdalomra ibuprofent szed, havonta 6-10 tablettát (egyenként 200 mg) fogyaszt.

Bár az alkoholfogyasztás és a gyógynövényes antioxidánsok egyaránt okozhatnak májgyulladást, májgyulladásának mértéke sokkal magasabb, mint amire a két tényező korlátozott alkalmazásával lehetne számítani. Ezért az orvos elrendeli a hepatitis profilt. Az eredmények között szerepelnek negatív anti-HAV, negatív HBsAg, pozitív HBsAb és pozitív anti-HCV. A beteget krónikus HCV fertőzéssel diagnosztizálják.

A májkárosodás mértékének értékelése és a megfelelő kezelési terv meghatározása érdekében az orvos HCV vírusterhelést és genotípust, valamint PT-t rendel el. A májbiopsziához és a beteg együttes kezeléséhez gasztroenterológiai szakorvoshoz kell fordulni. A PT a normál tartományon belül van. A májbiopszia a portális területek krónikus gyulladásos beszűrését tárja fel, minimális fibrózissal. A genotípus a vírust 3. típusként azonosítja. A HCV RNS vírusterhelése 350 000 fág/cm3.

A HCV 3. genotípusának megfelelő kezelési lehetőségeket, valamint a terápia időzítését a biopsziás eredmények és a betegség várható előrehaladásának összefüggésében B. beteggel vitatják meg. Javasoljuk, hogy tápláló, kiegyensúlyozott étrendet fogyasszon, és teljesen tartózkodjon az alkoholtól. Bár jelenleg nem szexuálisan aktív, a beteget megismerik a HCV szexuális átvitelének alacsony, de jelen lévő kockázatával és arról, hogyan lehet minimalizálni az átvitel kockázatát. A HAV elleni immunizálás szintén ajánlott, mivel a HAV akut esetének megszerzése egy már fennálló krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél sokkal súlyosabb lehet, akár bármelyik állapot önmagában. A fertőzés nemrégiben felmerülő bizonytalansága miatt úgy döntenek, hogy három-négy hónapig elhalasztják a kezelést, miközben figyelemmel kísérik a fertőzés menetét.

Négy hónappal a kezdeti diagnózis után nem javult a B beteg májfunkciós tesztje: az ALT 356 egység/l, az AST pedig 418 egység/l. A HCV RNS továbbra is kimutatható a vérben, és a vírusterhelés 450 000 fágra/cm3-re nőtt. Javasoljuk, hogy kezdje meg a vírusellenes kezelést; a terápiás lehetőségeket a hatékonyság, a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások és a költségtérítés prioritásai kapcsán vitatják meg, szem előtt tartva, hogy ő még nem kezelt beteg, és nincsenek bizonyítékai a cirrhosisra. Az ajánlott terápia a 12 hetes, két gyógyszeres orális adagolású sofosbuvir (400 mg/nap) és daklatasvir (60 mg/nap) (jelentett SVR arány: 95% a 3. genotípus klinikai vizsgálataiban).

A kezelés során a beteg átmeneti hányingert és tartósan enyhe fáradtságot tapasztal, de megfelel a terápia javasolt időtartamának. 12. héten az ALT és az AST egyaránt a normális tartományba esik, és a HCV RNS nem mutatható ki. A kezelést abbahagyják, és a B beteget három hónap, hat hónap és egy év múlva kérik visszatérni a terápia abbahagyása után a HCV vírusterhelésének megismétlése és a tartós virológiai válasz megerősítése érdekében.

HIV és krónikus HBV együttérzés

C beteg egy 32 éves, injekciós kábítószer-használattal rendelkező férfi, aki egy ingyenes HIV-tesztnapon vett részt. Szűrési tesztje pozitívnak bizonyult. Az egészségügyi osztályon végzett megerősítő teszt szintén pozitív volt. Ezért egy nagy egyetemi orvosi központ fertőző betegség klinikájára utalták.

Első látogatása során a beteg jelzi, hogy 19 éves korától kezdve kábítószert injektált. A rehabilitációval kapcsolatos első két tapasztalata kudarcot vallott, de két éve "tiszta", mióta legjobb barátja túladagolás miatt meghalt. Jelentése szerint a befecskendezett drogokat használt évek során alkalmanként kokaint is felhorkant.

A páciens kórtörténete magában foglalja a motorkerékpár balesetének kórházi kezelését 24 évesen, a jobb lábának műtétével mind a felvételkor, mind pedig körülbelül egy évvel később. Az első felvételkor 2 egység vért kapott. A beteg tagadja a kórelőzményben szereplő szívbetegségeket, neurológiai rendellenességeket vagy endokrin rendellenességeket. Serdülőkorában és tavaly is tüdőgyulladása volt.

A beteg szülei élnek és jó egészségnek örvendenek. A nagyszülők mind hipertóniában szenvednek, az anyai nagymama pedig 2-es típusú cukorbetegségben szenved. A páciens napi 1–1 csomag cigarettát szív el, és naponta két vagy három italt fogyaszt. A beteg jelenlegi gyógyszerei közé tartozik az acetaminofen vagy az ibuprofen, ha szükséges a lábfájdalomhoz, és a paroxetin a szorongás és depresszió esetén.

A fizikai vizsgálat nem tár fel akut szorongást. Az életjelek a normális határokon belül vannak, és a sclerae nem icterikus. A szájüregben nincs rigó és leukoplakia. A nyaki nyirokcsomók tapinthatóak, de mozgathatóak és nem kívánatosak. A szívhangok normálisak; a tüdő tiszta. A has puha; a máj és a lép is tapintható. A neurológiai vizsga normális. A páciens teljes funkcionalitással rendelkezik a felső végtagokban és a bal lábban; a jobb lábnak enyhén csökken az ereje és mérsékelten csökken a mozgástartomány.

Az ápoló orvos (NP) által elrendelt kezdeti laboratóriumi vizsgálatok tartalmazzák a HIV PCR vírusterhelést, a CD4 számot, a CBC-t, a kémiai panelt és a májprofilt. Mivel a HCV és/vagy HBV koinfekció előfordulása magas azoknál a személyeknél, akiknek a HIV perkután szerzett, az NP hepatitis profilt is előír. Tuberkulin bőrtesztet (TST) végeznek a tuberkulózis fertőzés jelenlétének megállapítására, és a beteget utasítják arra, hogy 72 órán belül térjen vissza a TST olvasására, a laboratóriumi eredmények áttekintésére és a kezelési terv megfogalmazására.

Visszatérése után a HIV PCR kivételével minden eredmény rendelkezésre áll. CD4-száma 246. A hematokrit 44%, a hemoglobin 15 gm/dl, és a WBC 3800. A májprofil alkalikus foszfatázt mutat 143 egység/ml, AST 358 egység/l, ALT 383 egység/l, az összes bilirubin 1,2 mg/dL és az albumint 2,8 gm/dL. A hepatitis profilja pozitív a HBsAg, HBeAg és az összes anti-HBc esetében. Az anti-HAV, anti-HCV és anti-HBc IgM negatív. A PPD negatív. A kémiai panel többi része nem figyelemre méltó.

Az NP tájékoztatja C beteget arról, hogy HIV-fertőzéssel és HBV-vel fertőzött, és oktatja a HIV/HBV koinfekcióval kapcsolatos problémákról. HAV-t kap, és pneumococcus immunizációkat, valamint az antiretrovirális terápia lehetőségeit tárgyalják. A HIV és a HBV elleni hatékonyság miatt olyan kezelési rendszert kell alkalmazni, amely tenofovirot tartalmaz lamivudinnal vagy emtricitabinnal. A tenofovir és az emtricitabin kombinált tablettákban kapható, amelyeket a tabletták terhelésének csökkentése érdekében választanak ki. Hozzá kell adni a HIV vírus szuppressziójának harmadik gyógyszerét, figyelembe véve a gyógyszer hepatotoxicitási profilját. A korlátozott hepatotoxicitással járó lehetőségek megbeszélése után a napi 800 mg darunavirt 100 mg ritonavirral emelve választják a kombináció harmadik hatóanyagaként.

A C. betegnek tájékoztatást nyújtunk a biztonságos szexuális gyakorlatokról. Arra is utasítást kap, hogy tartózkodjon az alkoholtól és ibuprofent (vagy legfeljebb 2 g acetaminofent 24 órán belül) használjon fájdalomcsillapításra. Az NP azt is javasolja, hogy végezzen PT és májbiopsziát a májbetegség progressziójának értékelése érdekében. A beteget a májbiopszia után négy hét múlva tervezik utólátogatásra.

A májbiopszia során periportalis gyulladás mutatkozik meg fokális nekrózissal és áthidaló fibrózissal. A PT 15,6 másodperc (vezérlés: 12 másodperc). Alapvető HIV-PCR-értéke 123 000.

Az irodába való visszatérése után C. betegnek tájékoztatni kell krónikus májbetegségének súlyosságát és előrehaladott állapotát, valamint az őrzött prognózist. Májbetegségének súlyossága miatt nem jó jelölt az interferon terápiára. A beteg jelenlegi HIV státusza kizárja, hogy akkor transzplantált jelölt legyen. Az ajánlott kezelési terv a C beteg számára a HIV-szuppresszió maximalizálása, a további májkárosodás minimalizálása mellett. Ha betartja a terápiát, képesnek kell lennie arra, hogy legalább három évig elég jó életminőséget tartson fenn. A májelégtelenségig eltelt idő meghosszabbítása lehetőséget nyújt az immunokompetencia javítására is. Néhány májtranszplantációs központban ma már HIV-pozitív betegeket fogadnak, feltéve, hogy a HIV vírusterhelése nem észlelhető és a CD4 száma kellően magas (általában> 500). C beteg jövője tehát attól függ, hogy tolerálja-e a kezelési rendet, betartja-e a kezelési tervet, és testének a terápiára adott reakciójától.

A beteget kezdetben havonta követik. A vírusterhelést egy hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezt követően három havonta ellenőrizzük. A májprofilt, a CBC-t és az amilázt egy hónap múlva, majd kéthavonta értékelik. Ha három hónap elteltével a vírusterhelés jól elnyomott, a nyomon követést két-három havonta kiterjesztik. Ha a beteg májfunkciója jelentősen romlik, a végstádiumú májbetegség szupportív terápiáját indítják el.