Atrófiás gyomorhurut kisgyermekeknél és serdülőknél

Ó, Ricuarte

1 Gasztroenterológiai Tanszék, Kolumbiai Nemzeti Egyetem, Bogotá, Kolumbia

Ó, Gutierrez

1 Gasztroenterológiai Tanszék, Kolumbiai Nemzeti Egyetem, Bogotá, Kolumbia

H Cardona

1 Gasztroenterológiai Tanszék, Kolumbiai Nemzeti Egyetem, Bogotá, Kolumbia

J G Kim

2 Guro Kórház, Koreai Egyetem Orvostudományi Főiskola, Szöul, Korea

D Y Graham

3 Orvostudományi Intézet VA Orvosi Központ és Baylor College of Medicine, Houston, Texas 77030, USA

H M T El-Zimaity

4 Patológiai Osztály VA Orvosi Központ és Baylor Orvostudományi Főiskola

Absztrakt

Háttér: A Helicobacter pylori-hoz társuló gyomorrák többlépcsős folyamat során keletkezik, az atrófiás gyomorhurut az előváltozás. A Helicobacter pylori tipikusan gyermekkorban szerezhető be, de még kevéssé ismert az atrófiás gyomorhurut prevalenciája gyermekkorban.

Cél: Az atrófiás gyomorhurut tanulmányozása magas gyomorrák előfordulású országokból származó gyermekek körében.

Mód: Koreában és Kolumbiában klinikailag jelzett endoszkópián átesett gyermekek topográfiailag feltérképezett gyomorbiopsziás mintáinak metszeteit vizuális analóg skálák segítségével értékelték. Az atrófiát a normális mirigykomponensek elvesztéseként határozták meg, ideértve a fibrózis, a bél metaplazia (IM) és/vagy a korpusz pszeudopilorikus metapláziáját (a pepszinogén I jelenléte a nyálkahártyában, amely topográfiailag korpusz, de fenotípusosan antrum).

Eredmények: Százhetvenhárom gyereket vizsgáltak, 58 koreai (medián életkor, 14 év) és 115 kolumbiai (medián életkor, 13 év) gyermekeket. A helicobacter pylori a kolumbiai gyermekek 85% -ában volt jelen, szemben a koreai gyermekek 17% -ával (p Kulcsszavak: gyermekek, gyomorhurut, sorvadás

A Helicobacter pylori fertőzés a leggyakoribb azonosítható oka a gyomorhurutnak gyermekeknél és felnőtteknél. 1–3 Úgy gondolják, hogy a H pylori-hoz társuló gyomorrák patogenezise az egyre jobban károsodó gyomornyálkahártya lépéseinek sorozatán megy keresztül. 4–8 Noha a H pylori fertőzés jellemzően gyermekkorban szerezhető be, kevés adat áll rendelkezésre a gyermekek gyomrában az atrófiák vagy a bélmetaplazia (rák előtti változások) előfordulására vonatkozóan. A Helicobacter pylori gastritist a gyermekek antrumában, ritkábban a korpuszban írták le. Ezzel szemben a gyermekek nyálkahártya-atrófiája vagy ritka, vagy alul felismert, és ha azonosították, akkor még nem jellemezték jól. 1, 9–16 Jelenlegi tanulmányunk a H pylori gyomorhurut és az atrófiás gyomornyálkahártya prevalenciáját vizsgálta két olyan ország gyermekei között, ahol a gyomorrák gyakori - Korea, egy nemrégiben fejlett ország, és Bogota, Kolumbia, egy fejlődő ország. Bogota egy olyan terület, ahol a gyomorrák kockázata közepes vagy magas.

"A Helicobacter pylori fertőzés a leggyakoribb azonosítható oka a gyomorhurutnak gyermekeknél és felnőtteknél"

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Betegek

Vizsgálati populációnk gyermekei voltak, akiket már krónikus hasi fájdalom kiértékelésére terveztek endoszkópiára két központban: a koreai Szöulban található Guru Kórház Endoszkópos és a kolumbiai Bogotában található San Juan de Dios Universidad Nacional kórházban. Mindkét központ tapasztalt volt a betegek H pylori szempontjából történő értékelésében, és standard protokollt használt a gyomor nyálkahártya biopsziájának megszerzéséhez. A jegyzőkönyveket a Koreai Egyetem Orvostudományi Főiskolája, a San Juan de Dios Kórház és a Guro Kórház helyi etikai bizottságai hagyták jóvá.

Endoszkópia

Két endoszkópos szakember elvégezte az összes eljárást a kolumbiai Bogotában (OG és HC), egy endoszkópista pedig Szöul-Koreában (JK). A nyálkahártya biopsziás mintákat előre meghatározott helyekről nyertük. Különleges erőfeszítéseket tettek öt előre meghatározott és megcélzott hely vizsgálatára minden betegben (köztük két antrális hely (A2, A3), három korpusz hely (B2, B3 és B4) és a cardia hely (C); 1 1. ábra ). ). Az endoszkópos szakemberek tapasztalták a gyomor feltérképezését ugyanazon protokoll alkalmazásával a felnőttek számára, és korábban oktatóvideó segítségével képzést kaptak a biopszia helyének elhelyezéséről. A gyakorlatban az angularis biopsziát az antrum és a korpusz találkozásánál vették fel a kisebb görbén. A nagyobb görbületen lévő antrum – korpusz kereszteződést az első hosszanti hajtás kezdetének vettük. A cardiát úgy határoztuk meg, hogy a nyálkahártya közvetlenül a normálisan elhelyezkedő Z vonaltól disztális. Gyermek endoszkópot használtunk minden esetben (Pentax FG23H; kb. 7 mm átmérőjű); helyi topikális xilokain-garat érzéstelenítést alkalmaztak 7 évnél idősebb gyermekeknél, és intravénás szedációt midazolammal fiatalabb gyermekeknél.

A nyálkahártya biopsziás mintákat öt-hat (medián, öt) előre meghatározott helyről nyertük. Különleges erőfeszítéseket tettek öt előre meghatározott hely vizsgálatára minden beteg esetében, nevezetesen: A2, A3, B2, B3 és B4. A szürke körök megfelelnek a frissített Sydney-rendszer által ajánlottaknak. A corpus atrophiát, ha jelen van, a normális antrum – corpus junction-hoz közeli ponton azonosították (szaggatott vonal).

Patológia

Pseudopyloric metaplasia (nyíl) egy 9 éves gyermeknél, amelyet fenotipikusan antrum, pozitív pepszinogén I-re festett nyálkahártya jelenléte azonosított, és anatómiailag egy olyan régióban volt, ahol a corpus várható. Az oxyntikus nyálkahártya cseréje nyálkahártya típusú mirigyekkel már 9 éven belül megkezdődik Kolumbiában. (A) El-Zimaity hármas folt; eredeti nagyítás, × 10. (B) El-Zimaity hármas folt; eredeti nagyítás, × 40. (C) anti-PGI immunhisztokémia; eredeti nagyítás, × 10.

Az antrum elválasztása a korpusztól az OFJ jelenléte alapján

A PGI a gyomor korpuszában lokalizálódik, elsősorban a fősejteken belül, és a pszeudopilorikus metaplázia azonosítására használták (vagyis elkülönítették azt, ami anatómiailag korpusz volt, de szövettanilag antrum, és a valódi antrumtól). 18 A PGI immunfestés kontrollálásához negatív kontrollként az anatómiai antrumból származó biopsziákat alkalmaztuk. Korábban kimutatták, hogy az antrumból és az átmeneti nyálkahártyából származó biopsziák a normális antrum – corpus junctionnál negatívak voltak a PGI számára. 18 Az immunfenotipizáláshoz 4 μm vastag metszeteket festettünk módosított streptavidin – biotin komplex módszerrel. A tárgylemezeket 20 percig gőzzel előkezeltük Black and Decker gőzölőben 10 mmol/liter citrátpufferben (pH 6,0), majd 20 percig hűtöttük. A következő reagenseket alkalmaztuk szekvenciális lépésekben 36 ° C-on: endogén peroxidáz inhibitor, protein blokkoló, PGI primer antitest egy órán át (anti-PGI; Biogenesis, Kingston, New Hampshire, USA), biotinilezett szekunder antitest, avidin – biotin komplex torma-peroxidáz és 3,3'-diaminobenzidin-tetrahidroklorid. A tárgylemezeket haematoxilinnel ellenfestettük.

Elemzések

A pontszámokat adatbázishoz vezettük és elemeztük a Stata/SE8 (College Station, Texas, USA) segítségével. Fisher pontos vagy adott esetben a χ 2 tesztet (mindkettő kétfarkú) az arányok összehasonlításához használtuk. A Mann-Whitney nem-parametrikus tesztet alkalmaztuk a pontrendszer rendezett kategóriáinak numerikus adatainak összehasonlítására. A szignifikáns különbségeket és asszociációkat a 0,05 alatti p értékek határozták meg.

EREDMÉNYEK

173 gyermek gyomornyálkahártya biopsziáját vizsgáltuk (58 koreai és 115 kolumbiai; 1 1. táblázat). ). Összehasonlító vizsgálatunk összesen 944 biopsziás mintát tartalmazott (236 dia Koreából és 708 dia Kolumbiából).

Asztal 1

A betegek klinikai jellemzői

Korea	Colombia
Szám	58	115
Életkor (év)	8–18 (átlag/medián, 14)	4–18 (átlag, 12/medián, 13)
Szex	31 F, 27 M	58 F, 57 M

Negyvennégy biopsziás minta, amelyeket túl kicinek ítéltek meg a megfelelő értékeléshez, nem kerültek bele az összehasonlításba. Nem értékelhető biopsziának számítottak, és a koreai biopsziák 3% -át (244-ből nyolcat) és Kolumbiából származó 5% -át (744-ből 36-ot) tették ki. Huszonhárman voltak az antrumból, 10 a korpuszból és 11 a cardiából.

Koreai gyermekeknél az értékelhető biopsziák átlagos/medián száma négy volt, háromtól hatig terjedő tartományban; az A3, A2, B3 és B4 biopsziák általában elemzésre rendelkezésre álltak. Kolumbiai gyermekeknél a biopsziák átlagos száma hat volt (medián, hét; tartomány két, hét) minden gyermek esetében. Az elemzéshez általában rendelkezésre álltak a C, B2, B3, B4, A1, A3 és A4 biopsziák.

Szövettani jellemzők

Helicobacter pylori fertőzés 107 gyermeknél (61,8%) volt jelen, köztük 10 (17%) koreai és 97 (84%) kolumbiai gyermeknél (p 2). ). A korpusz atrófiája a bél metapláziájában nyilvánult meg (négy az antrumban és kettő a cardiában), és 11 esetben a pseudopyloric metaplasia (egy gyermeknél mind a bél, mind a pseudopyloric metaplasia volt). Pszeudopilorikus metaplázia volt jelen az alsó korpuszból nyert kisebb és nagyobb görbületen kapott distalis biopsziákban (B2 vagy B3 jelöléssel ellátott biopsziás helyek) (1 1. ábra). ). Az atrófiát nem azonosították a nagyobb görbületű középkorpuszon közelebb vett biopsziákban (B4 jelű biopsziák). Az atrófiás gasztritiszben szenvedő gyermekek medián életkora 15 év volt (7–17); a legfiatalabb gyomor atrófiás gyermek 9 éves volt (2. táblázat). ). A gyomor atrófiában szenvedő kolumbiai gyermekeknél magasabb volt az átlagos pontszám az akut és krónikus gyulladásos sejtekben (p 12 vagy kevés célzott biopszia, 2, 9, 11, 21 elsősorban az antrumból vettek. 5, 22–27. Ezekben a vizsgálatokban a Az atrófia azonosítása a bél metaplázia jelenlétére összpontosított, vagy rosszul volt meghatározva.9 Vizsgálatunkban mind az antrum, mind a korpusz célzott biopsziáit alkalmaztuk, és olyan módszereket vezettünk be, amelyek szövettanilag elkülöníthetik a fenotípusos antrumot a korpusz nyálkahártyájának valódi antrum vagy pseudopylorikus metapláziájává.

A corpus atrophia leggyakoribb megjelenése pseudopyloric metaplasia volt. Bél metapláziát találtak hat gyermek korpuszában, és ha a bél metapláziát alkalmazták volna az atrófia jelenlétének egyetlen kritériumaként, akkor az atrófia gyakoriságát nagymértékben alábecsülték volna. Ezek az adatok összhangban vannak a legújabb tanulmányokkal, amelyek azt mutatják, hogy a H pylori gastritis atrófiája akár bélmetapláziaként, akár pszeudopilorikus metapláziaként jelentkezik. 18 A pszeudopilorikus metaplázia formájában fellépő atrófia mintázatát korábban a gyomor maradványaiban észlelték gasztroenterális anastomosisos disztális gasztrektómia után, 28 és az életkor előrehaladtával növekszik. 29 Oi és Oshida például arról számoltak be, hogy jóindulatú gyomorfekélyek jelentkeztek a nyálkahártyában, a normális határzónához (antrum – corpus junction) proximálisnak talált pylorus típusú mirigyekkel. 30

Vizsgálatunk hangsúlyozza a biopszia helyének fontosságát a korpusz atrófia jelenlétének azonosításában. Gyermekeknél atrófiát csak a normál antrum – corpus junction (B2 és B3) közelében vett biopsziákban azonosítottak, ami összhangban áll azzal a felfogással, hogy az atrófia előrehaladó antrum – corpus határként (határzóna) halad, proximális terjeszkedéssel, a fundus helyébe lépve. mirigy nyálkahártyája atrófiás gyomorhurut, mint pszeudopilorikus metaplázia. 18, 25, 31 Az atrófiás határ gyorsabban nyúlik a kisebb görbe mentén, mint a nagyobb görbület, így a nagyobb görbületen magas helyek az utolsók között mutatnak atrófiát. 25, 30, 31 Tehát gyermekeknél az antral – corpus határ elhelyezkedése várhatóan közelebb lesz a normál anatómiai határhoz, 29 így az atrófia azonosításához biopsziákra van szükség a normális antrum – corpus csomópont közelében.

"Ha a bélmetapláziát alkalmazták volna az atrófia jelenlétének egyetlen kritériumaként, akkor az atrófia gyakoriságát nagymértékben alábecsülték volna"

A cardiában azonosítottuk a bélmetapláziát és a pszeudopilorikus metapláziát is. Érdekes, hogy a kardia korábban magas hozamú zónának bizonyult a H pylori 32 esetében; ezt mára más gyermekpopulációkban is megerősítették. 33 A kardia együttvéve (az antrum – corpus csomópont közvetlen közelében lévő biopsziák mellett) jó célhely lehet a gyermekek biopsziájában. Nem azonosítottuk a gyomornyálkahártya atrófiáját a vizsgált koreai gyermekek körében. Az egyik lehetséges ok a vizsgált biopsziák alacsonyabb száma és a koreai gyermekeknél a kardia megcélzásának hiánya. A nem értékelhető biopsziák száma a gyermekpopulációban is magasabb, ami tovább csökkentette az összes gyomor atrófiás beteg azonosításának esélyét. 34

A nyálkahártya mononukleáris sejtek nagyobb sűrűségének jelenléte megjósolta a gyomor atrófia jelenlétét atrófiás kolumbiai gyermekeknél, ami arra utal, hogy a lamina propriába mélyre beszivárgó mononukleáris sejtek nagy sűrűsége az atrófia előfutára lehet. Ez a következtetés összhangban áll azokkal a tanulmányokkal is, amelyek azt mutatják, hogy a sav szuppressziója a gyulladásos reakció gyors előrehaladásához vezet a mélyedés mélyén, és a kezelés után bevonja a proliferatív zónát. 35

A Sydney-rendszert és a frissített Sydney-rendszert 36 elsősorban arra tervezték, hogy szabványosítsa a gyomorbiopsziák jelentését. A rendszer öt szabványosított biopsziát javasolt, de nem kutatási célokra, vagy a gyomorrák patogenezisében bekövetkező nyálkahártya-dinamikával kapcsolatos változások azonosítására tervezték. A Sydney-rendszer azonban hasznosnak bizonyult eredeti céljaihoz - például az atrófia osztályozásához vizuális analóg skálán -, és a biopsziás helyek megbízhatóan azonosítják a H pylori fertőzést. 10, 37, 38 Sajnos a Sydney-rendszer által ajánlott helyek csak akkor képesek azonosítani a korpusz atrófiáját, ha az kiterjedt. 11, 38, 39 Ezenkívül az antrális és a korpusz biopsziák elkülönítésének elmulasztása megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a feltételezett pszeudopilorikus metaplázia azonosítását.

Az atrófiás határ elhelyezkedése országonként és országonként különbözik az egyes csoportok között (ez nagyobb a gyomor karcinóma kockázatával rendelkező országokban/etnikai csoportokban).

Ezek az adatok arra utalnak, hogy a gyomorrákban végzett kutatások során a biopszia helyének szabványosított helyét kell alkalmazni a feltett kérdés szempontjából (H pylori jelenléte versus atrófia jelenléte). Egy szabványos jelentési rendszer, például a frissített Sydney-rendszer használata hasznos a biopsziás minták esetében, különösen azért, mert elősegíti a vizuális analóg skála alkalmazását a nyálkahártya-leletek értékeléséhez. Kutatási célokra javasoljuk egy hatpontos skála (17) alkalmazását, mivel finomabb fokozatosságot biztosít, mint a klinikai minták jelentésére használt négypontos skála. 36 Így a Sydney-rendszer ajánlott biopsziás helyek használata, a biopsziás helyek megcélzásának elmulasztása az atrófiás határ előrehaladásának valószínű helyeinek felszámolására, valamint a bélmetaplazia és bélmetaplázia és pszeudopilorikus metaplazia helyett való támaszkodás valószínűleg hiányos és esetleg félrevezető eredményeket eredményez a tanulmányokban célja a H pylori gastritis természetes kórtörténetének jellemzése populációkban, idővel vagy a gyomorrákkal kapcsolatos terápiás beavatkozás után. 42

Vigyen otthoni üzeneteket

A gyomor atrófia a Helicobacter pylori fertőzött gyermekeknél fordul elő olyan országokban, ahol a gyomorrák előfordulása magas

A H pylori gastritis természettörténetének azonosítása és jellemzése megköveteli, hogy a célzott biopsziák tartalmazzák a korpusz kisebb és nagyobb görbéjét, az antrum és a corpus anatómiai csatlakozásától kezdve csak az antrumot és a cardiát célzó biopsziák mellett.

A gyomor atrófia azonosítható a H pylori fertőzött gyermekek körében olyan országokban, ahol a gyomorrák előfordulása magas. A H pylori gastritis természetes kórtörténetének azonosítása és jellemzése többszörös célzott biopsziát igényel, hogy az antrum és a cardia mellett az antrum és a corpus anatómiai csatlakozásához közeli korpusz is szerepeljen.

Köszönetnyilvánítás

Ez az anyag azon a munkán alapul, amelyet részben a Kutatási és Fejlesztési Orvosi Kutatási Szolgálat Veteránügyi Főosztálya és a DK56338 közegészségügyi szolgálat támogat, amely a Mexikói-öböl texasi emésztőrendszeri központját finanszírozza. Dr. JG Kim elhunyt.