AUKTOROK 126.

Adikari AMNT 1 *, Madumali KAC 1, Perera ULDS 2

1 Alkalmazott táplálkozás tanszék, Állattenyésztési, Halászati és Táplálkozástudományi Kar, Srí Lankai Wayamba Egyetem, Makandura, Gonawila (NWP), Srí Lanka

2 Dr. Neville Fernando Oktató Kórház, Srí Lanka

ABSZTRAKT

Az alultápláltság gyakori a kórházi ágyas betegek körében. A kórházi betegek táplálkozási kezelése elengedhetetlen táplálkozási állapotuk és betegségeik javítása érdekében. A mélyvénás trombózisban és a tüdőembóliában diagnosztizált alultáplált ágyas betegek táplálkozási kezelésének célja a páciens táplálkozási állapotának javítása volt a fokozatos kalória- és fehérjebevitel biztosításával, a testfehérje-állapot javításával és az izompazarlás szabályozásával. A tápláltsági állapotot antropometriai, biokémiai, klinikai és étrendi információk alapján értékelték. SGA-t használtunk a beteg alultápláltsági állapotának felmérésére. Mivel a beteg súlyos alultápláltságot kapott, NG tápanyagokkal etették, majd PEG takarmányokkal, a kalória és a fehérje fokozatos növelésével a célszintig, főleg táplálékkiegészítők révén a kórházi tartózkodás másfél hónapjában. Javult a beteg szérumfehérje, albumin szintje és izomtömege. Az SGA szerint a beteg normális/jól táplált állapotban volt a táplálkozás kezelése után. A táplálékkiegészítőket tartalmazó étrendkezelés súlyos alultáplált ágyas betegek táplálkozási állapotának javulását jelezte.

Kulcsszavak: Ágyas betegek; Alultápláltság; Táplálkozási menedzsment; Táplálékkiegészítők

CIKKTÁJÉKOZTATÁS

*Levelezési cím: AMNT Adikari, Alkalmazott táplálkozás tanszék, Állattenyésztési, Halászati és Táplálkozástudományi Kar, Srí Lanka Wayamba Egyetem, Makandura, Gonawila (NWP), Srí Lanka. Email: [email protected]

Átvétel dátuma: 2018. július 05 .; Elfogadott dátum; 2018. július 27 .; Megjelenés dátuma: 2018. augusztus 20

ASPEN: Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság

CRP: C - Reaktív fehérje

DRM: Betegséggel kapcsolatos malnutriiton

DVT: Mély vénás trombózis

MNT: Orvosi táplálkozási terápia

MUAC: Középső felkar kar

PE: Tüdőembólia

PEG: Perkután endoszkópos gastrostomia

RFS: Újratöltési szindróma

SGA: Szubjektív globális értékelés

Bevezetés

A betegséggel kapcsolatos alultápláltság (DRM) a kórházi környezetben igen elterjedt betegség (Morán López et al., 2016). Rosszabb klinikai kimenettel, hosszabb kórházi tartózkodással és magasabb költségekkel jár (Bonilla-Palomas et al., 2016). Az alultápláltság számos rossz klinikai eredményhez vezet (Charlton et al., 2012). Alultáplált betegek, akik nem részesültek táplálkozási beavatkozásban, a táplálkozási állapot további romlását tapasztalták a felvételt követő hét napon belül (McWhirter & Pennington, 1994). Az alultápláltság növeli a fertőzés és a nyomásfekély kialakulásának kockázatát (Banks et al., 2010a). E betegek tápláltsági állapotának javítása elengedhetetlen a gyors gyógyuláshoz, a kórházi tartózkodás és a költségek csökkentéséhez.

A mélyvénás trombózis (DVT) a vérrögök (trombók) képződése a mélyvénákban. Általában a lábszár mélyvénáit (például a borjúvénákat, a femorális vénákat vagy a poplitealis vénákat) vagy a medence mélyvénáit érinti (Emeka et al., 2011). A megfelelő terápia ellenére a tüdőembólia kialakulásában szenvedő betegek 1-8% -a meghal, míg mások hosszú távú szövődményeket tapasztalnak, például postphlebiticus szindrómát (40%) és krónikus tromboembóliás pulmonális hipertóniát (4%) (Scarvelis és Wells, 2006 ). A tüdőembólia a DVT-vel összehasonlítva gyakrabban halálos kimenetelű, magasabb a kiújulási aránya, és kevésbé specifikus tünetekkel jár. A tüdőembólia általában a DVT következménye (Wilbur és Shizan, 2012).

Ez az esettanulmány a kórházi kórházi alultáplált ágyas, DVT-vel és PE-vel küzdő betegek táplálkozási kezelésére összpontosít.

Anyagok és metódusok

Az eset részletei: Egy 59 éves nőnél mély vénás trombózist diagnosztizáltak a bal borjúban és a bilaterális tüdőembóliában. Korábban a jobb oldali arterio-vénás működési zavarok, bronchiális asztma, ischaemiás szívbetegségek voltak. A felvételkor eszméletlen volt. A kórházba kerülése előtt két hónapig egy másik kórházba került, és NG tápanyaggal.

Táplálkozási értékelések

Antropometriai értékelések

A becsült testtömeg és magasság 50 kg, illetve 153 cm, a felkar középső kerülete (MUAC) pedig 23,0 cm volt. A MUAC változása a kórházi tartózkodás ideje alatt az 1. táblázatban látható.

2 hetes felvétel

3 hetes felvétel

Egy hónapos belépés

Asztal 1: A felkar középső kerülete a felvétel napján és az egész kórházi tartózkodás alatt

Biokémiai értékelések

A páciens biokémiai paramétereit a táplálkozás kezelése előtt és alatt vettük fel. A 2. táblázat mutatja.

2. táblázat: A beteg biokémiai paraméterei a felvétel napján és az egész kórházi tartózkodás alatt

Klinikai értékelések

A beteg eszméletlen volt. Az ödéma nem volt jelen a kórházi időszak alatt. Kulcscsont és Acromion csont régió izmait és a háti kéz interosseous izmait pazarolták el.

Egységek

NG Feed

1. PEG-adagolás

2. PEG-adagolás

3. PEG-adagolás

4. PEG-adagolás

5. PEG-adagolás

Teljes takarmánymennyiség

Egy takarmány mennyisége

3. táblázat: A beteg táplálkozási kezelési terve NG és PEG takarmányokon keresztül

Étrendi értékelések

Nem tudott szájon át enni. A kórházi ápolás idején NG-tápokon volt. Két hónapja visszatérő hányás és kevesebb táplálékfelvétel volt.

Orvosi menedzsment (gyógyszerek):

Omeprazol, FeSO4, warfarin, meropenem, metoklopramid

Táplálkozási diagnózis

Ezt a beteget az alultáplált táplálékértékelés bizonyítékaként körülbelül két hónapig súlyos táplálékfelvétel hiánya okozta (1. melléklet),

csökkent a szérum albumin és fehérje szintje, és csökkent a felkar közepe, ami közelebb volt a levágott érték margóihoz (

Az MNT céljai

A páciens táplálkozási állapotának javítása a kalória- és fehérjebevitel fokozatos biztosításával
A test fehérjeállapotának javítása és az izompazarlás ellenőrzése
A mikrotápanyagok hiányosságainak kijavítása
Az immunfunkciók javítása érdekében

Étrendkezelés a kórházi tartózkodás alatt

A beteget az újratáplálási szindróma fenyegette, mivel alultáplált kategóriába tartozott, és sokáig nem volt elegendő tápláléka. A megcélzott kalória- és fehérjeszükséglet 2000kcal, illetve 100g volt (2g testtömeg-kilogrammonként). Az enterális táplálkozást azonban alacsony kalória- és fehérjemennyiséggel kezdve javasolták, hogy megakadályozzák az etetési szindrómát. Fokozatosan az energia- és fehérjetartalom a célig emelkedett. A felvétel napján szokásos kórházi NG tápokat adtak, és a betegspecifikus NG táplálékokat a második naptól kezdték meg. Egy hét földgáz takarmány után a PEG takarmányok megkezdődtek és folytatódtak az energia- és makrotápanyagok fokozatos növelésével, amint azt a 2. táblázat mutatja.

Kezdetben a beteget betegspecifikus NG táplálékkal etették, a dietetikus nyomon követésével. Mivel tolerálta a szokásos kórházi NG takarmányt, 1000 kcal energiával, 1 g/testtömeg-fehérje és 200 ml térfogattal takarmányonként, NG-takarmánya napi 1500 kcal-t, takarmányonként 150-200 ml volt. Az energia sűrűségét 1 kcal/ml-ben tartottuk, a fehérjét pedig 1,2 g/testtömeg-kg-ban adtuk meg. Normális energiaigényét magasabb fehérjetartalommal adták meg ezzel az NG takarmánnyal. Az energia- és fehérjebevitelt fokozatosan növelték, mivel az alultápláltságtól való felépüléséhez nagy energiára és fehérjére van szüksége.

Két óránkénti etetéssel 6: 00-tól 12: 00-ig tíz táppal etették. A folyadékbevitelt úgy döntötték, hogy megbeszélték az orvossal és megfigyelték a vizeletmennyiségét. Körülbelül 2000 ml folyadék adható neki a takarmányokból, és ennek a folyadéknak egy részét a takarmányokkal együtt adták, a maradékot pedig vízként adták.

Egy hét felvétel után megkezdték a PEG etetést. Az első PEG tervet nagyon alacsony takarmánymennyiséggel és energiaszinttel kezdték meg. Mivel a PEG-csövet 12:00 óra körül helyezzük be, az etetést körülbelül 4 órás behelyezés után kezdtük meg, és ezen a napon csak öt etetést adhattunk. A kezdeti etetési térfogat 50 ml volt, és a beteget szorosan monitorozták, hogy ellenőrizzék a takarmány tolerálhatóságát. A PEG-beillesztés második napjától kezdve tíz adagot adtak egy napra. A folyadék térfogata 50 ml, 100 ml, 150 ml, 175 ml és végül 200 ml volt. A megnövekedett folyadékmennyiség mellett a kalóriaszint fokozatosan emelkedett, mivel 200 kcal, 1000 kcal, 1500 kcal, 1750 kcal és végül 2000 kcal folytatódott, amíg a beteg teljes gyógyulást nem kap. Az energia-sűrűség 1 kcal/ml vagy annál alacsonyabb volt a kezdeti takarmányokban, az utolsó takarmányokban pedig 1-1,2 kcal/ml volt. Kezdetben fehérjét adtak 1,2 g/testtömeg-kg mennyiségben NG takarmány és második PEG takarmány formájában. Ezt követően fokozatosan növelték: 1,4 g/kg, 1,7 g/kg, végül 2 g/kg-ot folytattak a gyógyulásig.

A táplálékkiegészítőket javasolták fő táplálékként az étkezési tervekben. Egy napra csak két vagy három konyhai táplálékot adtak, a pihenést pedig táplálékkiegészítők adták. A magas energiájú tápszereket (Pentasure (2.0) és sustacal) tápanyag-kiegészítőként javasolták a beteg számára, mivel kifejezetten azoknak a betegeknek gyártják, akiknek nagy kalóriatartalomra van szükségük.

Eredmények (klinikai eredmények)

A magas fehérje katabolizmus miatt negatív nitrogénmérleg volt, mint a fehérjeszintézis. CRP szintje nem volt túl magas (

13.6). Ezért a szérum albuminszintet a test fehérje állapotának indikátoraként vettük figyelembe. Szérumalbumin- és fehérjeszintje alacsonyabb volt, mint a normál érték a felvételkor. Az étrendi fehérjeszint fokozatos növelése hatékonyan elérte a megcélzott fehérjebevitelt (2 g/kg). Javulását a szérum albuminszint és a felkar középső kerületének megnövekedése figyelhette meg 15 napos periódusban (lásd 2.). A szérum albumin szintet egy hónap múlva 2,31-ről 3,08-ra, 1,5 hónapos felvétel után 3,35-re növelték, az 1. ábra szerint.

Ábra 1 : A teljes szérumfehérje-szint változása a kórházi tartózkodás alatt magas kalóriatartalmú, magas fehérjetartalmú étrend biztosításával

A szérum teljes fehérje szintjének javulását a 2. ábra mutatja.

Ábra 2 : A szérum albuminszint változása a kórházi tartózkodás alatt magas kalóriatartalmú, magas fehérjetartalmú étrend biztosításával

A középső felkar kerületét 23 cm-ről 25,5 cm-re növelték egy hónapos táplálkozási gondozással történő felvétel után (lásd az 1. táblázatot). Ez azt jelzi, hogy a páciens testfehérje szintje normális tartományba emelkedett, és az izomtömeg növekedett a magas fehérjetartalmú és magas kalóriatartalmú étrend biztosításával. A beteg normális/jól táplált kategóriába tartozott az SGA szerint a táplálkozás kezelése után (melléklet). A beteg eszméletlen volt, és másfél hónapos táplálkozási folyamat után orálisan kezdte el fogyasztani az ételeket.

Vita

Számos tanulmány kimutatta, hogy a betegek kimenetele javítható megfelelő táplálkozási támogatással (Smedley et al., 2004). Számos és egyre több bizonyíték áll rendelkezésre annak bizonyítására, hogy az alultáplált betegek táplálkozási támogatása hatékony, és javítja a táplálkozási állapotot és a klinikai eredményeket. A megfelelő táplálkozás elengedhetetlen az alultáplált betegek ágyában, hogy segítse az anabolizmust és a katabolizmust a megfelelő immunrendszer fenntartása és a betegség helyreállításának felgyorsítása érdekében. Ha az étrendi bevitel nem képes kielégíteni a követelményeket, akkor a szájon át történő pótlás a következő kezelési vonal, ezt követi a tubusos táplálás, végül, ha a bél nem működik, és ellenjavallat áll fenn az enterálisan történő táplálkozáshoz, felfedezhető a parenterális táplálás (Thomas, 2001) . A páciens hemodinamikailag stabil és működőképes gyomor-bél traktus volt. Így az enterális táplálkozás volt a legjobb, hogy megfelelő táplálékot biztosítson számára.

A szubjektív globális értékelés (SGA) a klinikai gyakorlatban jól elfogadott mint értékelési eszköz (Lochs et al., 2006). Az ASPEN a legjobb táplálkozás-értékelési eszköznek tekintette, és a két eszköz közül az egyik (a másik az MNA) értékelési eszközként elismert (A.S.P.E.N. Igazgatótanács és a Clinical Guidelines Taskforce, 2002). Ez egy egyszerű, nem invazív és olcsó eszköz képzett orvosok vagy dietetikusok széles körű használatához (Keith, 2008). A szubjektív globális felmérést széles körben elfogadták és használják az alultápláltság diagnosztikai eszközeként, a klinikai eredmények nyomon követésére és referenciamutatóként a táplálkozási szűrési eszközök validálásához (Steenson et al., 2013). Ezért az SGA volt az az eszköz, amelyet a beteg alultápláltságának felmérésére használtak. Ennek a betegnek nem volt a diétával kapcsolatos krónikus betegsége, de a szubjektív globális értékelés (SGA) alapján súlyosan alultáplált. Ezért a táplálkozás menedzsmentje a táplálkozás javítására összpontosult az alultápláltság, az immunrendszer javulásával járó mikroelem-hiányok és a testfehérje-állapot javítása érdekében.

Az étrend-terveket úgy készítették el, hogy elkerüljék a túlzott etetést, elegendő energiát, fehérjét, szénhidrátot, vitamint, ásványi anyagot és folyadékot biztosítsanak. Minden tápanyagot fokozatosan biztosítottak, figyelemmel kísérve a körülmények és a klinikai jellemzők javulását. Nagy mennyiségű energiára, fehérjére és más makro- és mikroelemekre van szüksége. De a táplálkozási szindróma (RFS) miatt nem adhatók hirtelen. Az RFS általában alultáplált betegeknél fordulhat elő, akik táplálkozási időszak után újratáplálódnak (Rio et al., 2013). Az alultápláltság kockázatával rendelkező kórházi betegeknél jelentős az RFS kockázata (Pourhassan et al., 2017). Mivel az alultápláltság az RFS fő kockázati tényezője, a rutinszerű alultápláltság-szűrésnek át kell vizsgálnia az RFS kockázatát is (Boland et al., 2013). A szindróma összetett, és hipofoszfatémiát, rendellenes nátrium- és folyadékegyensúlyt mutathat; változások a glükóz-, fehérje- és zsíranyagcserében ’tiaminhiány; hypokalemia és hypomagnesaemia (Mehanna et al., 2008). Ezért azt javasolták, hogy ezt a beteget veszélyezteti az RFS és az energia, és az összes tápanyagot fokozatosan adták be.

Az etetés során a toleranciát fizikai vizsgálattal, a széklet áthaladásával és a hányás körülményeivel határoztuk meg. A GI intoleranciát általában hányás, hasi duzzanat, diszkomfort panaszok, magas NG-kibocsátás, magas GRV, hasmenés, a lapok és a széklet csökkent átjárása vagy rendellenes hasi röntgenfelvétel határozza meg (ASPEN, 2016). Ha a beteg nem tolerálja a takarmányt, hasmenés és hányás léphet fel. Kezdetben hasmenése volt, de egy-két nap múlva tolerálta a takarmányt, mivel metoklopramidot kapott. A metoklopramid gyógyszer nagyon fontos volt ahhoz, hogy tolerálja a beteg takarmányát. A metoklopramid növeli az alsó nyelőcső záróizom nyomást, a gyomor tónusát, a gyomor és a duodenum előrehaladott perisztaltikáját, ugyanakkor csökkenti a pylor záróizom nyomását. Ezek a mechanizmusok felgyorsítják a gyomor kiürülését, csökkentik a gyomor pangását és a maradék térfogatot, és ezáltal csökkentik a gyomor-nyelőcső refluxját (Warusevitane et al., 2014). Ez csökkentette a beteg hányási állapotát és segítette a beteget a takarmány tolerálásában.

Tanulmányok kimutatták, hogy a táplálékkiegészítők megfontolt használata javíthatja a súlyt, a fehérje- és energiafogyasztást, a táplálkozási állapotot, a fizikai funkciókat, az életminőséget és az akut ellátásban való tartózkodás hosszát (Ausztráliai Dietetikusok Szövetsége, 2009)

A táplálékkiegészítők a legjobb források ahhoz, hogy megfelelő táplálékot biztosítsanak a tubusos betegek számára. A kiegészítők szinte az összes makrotápanyagot és mikrotápanyagot megfelelő arányban tartalmazzák. A kiegészítők ozmolalitása hasonló a vér ozmolalitási értékéhez, amely 300 mOsm/kg körüli, a kiegészítőkben pedig 300-350 mOsm/kg izo-ozmolárisnak tekinthető. Amellett, hogy ezeket a termékeket higiéniai körülmények között állították elő, kevesebb előkészítést és a beteg számára történő hozzájárulást igényel. Ekkor a szennyeződés kockázata kisebb a konyhai takarmányokhoz képest. A konyhai takarmányok esetében nagy a fertőzés veszélye, mivel kevésbé higiénikus körülmények között készülnek. Továbbá az ozmolalitást nem lehet ellenőrizni és mérni ezekben a konyhai takarmányokban, és általában az ozmolalitás értéke magas. Az ételben lévő összes tápanyagot nem lehet kivonni a takarmányba, bár azt keverjük és szűrjük. Ezért az energiasűrűség és a tápanyag-tartalom alacsony a konyhai takarmányokban, és nem képes biztosítani a szükséges táplálékot adott takarmánymennyiség mellett. Mindezen okok figyelembevételével a kiegészítők jelentik a legjobb forrást a betegek megfelelő táplálkozásának biztosítására.

Következtetés

Ez egyike azon kevés eseteknek, amelyek az alultáplált ágyas betegek táplálkozási gondozásának alkalmazásáról számolnak be. Az energia, a fehérje, az etetési mód, az etetési mennyiség, a tolerálhatóság, az újratáplálási szindróma, az ételforrások típusa számos tényezőt kellett figyelembe venni, amikor ezeknek az embereknek a táplálkozási folyamatát tervezték. Az alultáplált betegek tápláltsági állapota ebben az esetben javult a magas energiájú és magas fehérjetartalmú étrend mellett, főként kereskedelmi táplálék-kiegészítők által, enterális táplálás révén.