Az adenomyosis megértésének és kezelésének legújabb eredményei

Silvia Vannuccini

1 Idegtudományi, Pszichológiai, Farmakológiai és Gyermekegészségügyi Tanszék (NEUROFARBA), Firenze Egyetem, Firenze, Largo Brambilla 3, 50134, Olaszország

adenomyosis

2 Molekuláris és Fejlődésgyógyászati ​​Tanszék, Sienai Egyetem, Siena, viale Mario Bracci 16, 53100, Olaszország

3 Szülészet és Nőgyógyászat, Szülészeti és Gyermekegészségügyi Osztály, Firenze Egyetemi Kórház, Careggi Egyetemi Kórház, Firenze, Largo Brambilla 3, 50134, Olaszország

Felice Petraglia

3 Szülészet és Nőgyógyászat, Szülési és Gyermekegészségügyi Osztály, Firenze Egyetemi Kórház, Careggi Egyetemi Kórház, Firenze, Largo Brambilla 3, 50134, Olaszország

4 Kísérleti, Klinikai és Orvostudományi Tanszék, Firenze Egyetem, Firenze, Largo Brambilla 3, 50134, Olaszország

Absztrakt

Bevezetés

Patogenezis

Az adenomyosisban szerepet játszó kórokozó mechanizmusokat teljes mértékben ki kell fejteni, de az elmúlt évtizedben egyre több tanulmány mutatta be, hogy a nemi szteroid hormon receptorok, a gyulladásos molekulák, az extracelluláris mátrix enzimek, a növekedési faktorok és a neuroangiogen faktorok nagy szerepet játszanak 7, 9, 10 .

Járványtan

Az adenomyosis meghatározása és diagnózisa

Szövettan

A rendelkezésre álló kritériumok azonban nem veszik figyelembe a méhen kívüli sejtek potenciális eltérő morfológiai megjelenését a sejtek differenciálódási stádiuma és a menstruációs ciklus, illetve a hormonális gyógyszerekre való reagálás függvényében. Ezenkívül a hisztopatológiai vizsgálatok eredményeit torzítja az a tény, hogy ezekben az esetekben minden nő nem konzervatív kezelésen esett át; így ez nem képviseli az adenomyotikus betegek teljes populációját vagy az összes lehetséges fenotípust.

Képalkotás

A képalkotó technikák, például az MRI és a transzvaginális ultrahangvizsgálat (TVUS) kifejlesztése lehetővé tette a klinikusok számára, hogy konzervatív kezelésen áteső nőknél ne invazív diagnózist állapítsanak meg az adenomyosisról, azonosítva a betegség különböző fenotípusait. Néhány szövettani osztályozási kísérlet után 36 Kishi és mtsai. (2012-ben) az adenomyosisot négy altípusba sorolta az MRI elváltozás lokalizációja szerint a belső vagy a külső myometriumban: intrinsic, extrinsic, intramural és indeterminate 37. 2014-ben Grimbizis et al. klinikai szövettani osztályozási rendszert javasolt, diffúz, gócos és cisztás adenomyosis azonosításával 38. Újabban Bazot és Daraï három altípust javasolt - belső, külső adenomyosis és adenomyoma - az MRI jellemzői szerint 39. Közös osztályozási rendszert azonban még nem fejlesztettek ki, mivel további kutatásokra van szükség az adenomyosis fiziopatológiájának, annak kialakulásának és progressziójának jobb megértéséhez, valamint a képalkotó jelek kórokozó elméletek szerinti értelmezéséhez.

A 8 mm-nél kisebb JZ általában lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy kizárják az adenomyosis 42 jelenlétét, míg a 8 és 12 mm közötti mérés azonosítja az adenomyosis állapotát, ha egyéb kritériumok vannak jelen, például a JZ maximális vastagsága és a myometrium vastagsága meghaladja a 40-et. % vagy a JZ relatív megvastagodása lokalizált területen 54. Egy másik szempont, amelyet figyelembe kell venni, az 5 mm-nél nagyobb JZ maximális és minimális vastagsága közötti különbség 54. Az adenomyosis azonosítható azonban rosszul meghatározott JZ esetén, vagy az endometrium zona basalisból a myometriumba sugárzó magas T2 jel lineáris sztringjeinek jelenlétében is.

Az adenomyosis képalkotásával kapcsolatos legfrissebb áttekintés szerint az MRI összesített érzékenysége 0,77, specificitása 0,89, pozitív valószínűség aránya 6,5 ​​és negatív valószínűségi arány 0,2 minden altípus esetében, ami jobb eredményeket mutat a TVUS 39-hez képest. Az MRI-t azonban másodvonalas képalkotó technikának kell tekinteni, és szakértő radiológusoknak kell elvégezniük.

Együttélés más nőgyógyászati ​​betegségekkel

Az adenomyosis gyakran együtt jár más nőgyógyászati ​​betegségekkel, mint például az endometriózis 25 és a méh mióma 55, 56. Az esetek 15% -tól 57% -áig a méh leiomyoma és az adenomyosis együtt élnek ugyanabban a méhben, és mindkét betegségben szenvedő nők nagyobb valószínűséggel tapasztalják a kismedencei fájdalmat 57. A hysterectomián átesett nőkön végzett esetkontroll-tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a leiomyomában és adenomyosisban szenvedő nők nagyobb valószínűséggel számoltak be dysmenorrhoea, dyspareunia és nem ciklikus kismedencei fájdalomról, mint a csak leiomyomában szenvedő nőknél 3, 57, 58 .

Az adenomyosisnak és az endometriosisnak számos jellemzője van, így az adenomyosist hosszú évek óta endometriosis interna-nak hívják. Mindazonáltal két különböző entitásnak tekintik őket a specifikus patogén útvonalak és a klinikai megjelenés miatt, bár gyakran ugyanazon betegeknél élnek együtt. Vitatott eredmények állnak rendelkezésre egy műtéti adatkészletből, amely azt mutatja, hogy az endometriózisban szenvedő nőknél az adenomyosis prevalenciája 20% és 80% között mozog 25, 26. Ezenkívül a műtét előtti ultrahangvizsgálaton a DIE miatt műtéten átesett betegek 47,8% -át érintette adenomyosis, és mindkét betegségben szenvedőknél a műtéti kezelés nem volt olyan hatékony a fájdalom kezelésében, mint a csak endometriosisban szenvedőknél 59. Ezenkívül a DIE fenotípus összefüggésbe hozható a külső myometriumban elhelyezkedő fokális adenomyosis specifikus formájával is 17. A műtét előtti esetek nagyobb mintájára azonban szükség van a nőgyógyászati ​​társbetegségek prevalenciájának jobb becsléséhez.

A termékenységre gyakorolt ​​hatás

Az adenomyosist a többpáros nők tipikus méh állapotának tekintették, bár egyre több bizonyíték utal a meddőséggel és a reproduktív kudarccal való összefüggésre 60–63. Egy nemrégiben készült terméketlen nők keresztmetszeti vizsgálatában az adenomyosis prevalenciája a legalább 40 éves nőknél 24,4%, a 40 évesnél fiatalabb nőknél pedig 22% volt. Ez a százalék 38,2% -ra emelkedett visszatérő terhességvesztés esetén, és 34,7% -ra az ART korábbi meghibásodása esetén 21 .

Jelenleg a meddőséget tekintik az adenomyosis egyik lehetséges klinikai megjelenésének, és számos elméletet javasoltak a mögöttes mechanizmusok magyarázatára 7. Úgy tűnik, hogy a kóros méh-tubális transzport fontos mechanizmus, amely meddőséghez vezet, és ennek oka a méh üregének anatómiai torzulása, valamint a méh perisztaltikájának és a spermiumok megzavarásának zavara 64. A belső myometrium és különösen a JZ diszfunkcionális hiperperisztaltikával és megnövekedett méhen belüli nyomással jár. Ezenkívül adenomyosis jelenlétében az ultrastrukturális myometrium rendellenességek a normális miocita kontraktilitás zavart okoznak, a normális ritmikus kontrakció későbbi elvesztésével 65 .

Adenomyosisos meddő nőknél az eutópiás méhnyálkahártya molekuláris elváltozások széles skáláját mutatja, megváltozott fogékonyságot okozva 13, 66. Ez magában foglalja a nemi szteroid hormon útjának megváltozását, a megnövekedett gyulladásos markerek és az oxidatív stressz, az implantációs markerek csökkent expresszióját, az adhéziós molekulák expressziójának hiányát, valamint az embrionális fejlődés génjének (HOXA 10 gén) megváltozott funkcióját, ami az implantáció károsodását okozza a nőknél adenomyosis esetén 7 .

Ami az endometriózis, az adenomyosis és a termékenység közötti összefüggést illeti, a rektovaginális és kolorektális endometriózis műtét utáni nőkről szóló, 2014-ben közzétett szisztematikus áttekintés és metaanalízis eredményeként a teherbe esni kívánó nőknél a terhesség valószínűsége 68% -kal csökkent 70. Az IVF-ben részesülő nők nemrégiben visszatekintő kohorszában az adenomyosis jelenléte befolyásolta a klinikai terhességi rátát, az élveszületési arányt és a vetélés mértékét. Különösen az önmagában endometriózisban szenvedő nőkhöz képest az adenomyosis által érintetteknél szignifikánsan alacsonyabb volt a terhességi ráta (26,4% versus 12,5%) és az élveszületési ráta (26,4% szemben 12,5%). Hasonló eredményekről számoltak be endometriózisban és adenomyosisban szenvedő nőknél 71 .

Mindezek a bizonyítékok alátámasztották az adenomyosis negatív hatását a reproduktív eredményre; elengedhetetlen azonban szigorú kritériumok meghatározása a képalkotó diagnosztikához és az adenomyosis osztályozásához a homogén vizsgálatok megtervezése, majd összehasonlítása érdekében. Ez lehetővé tenné a klinikusok számára annak értékelését, hogy a betegség súlyosságának és mértékének van-e további negatív hatása, és meghatározzák a terápiás lehetőségeket az adenomyosisban szenvedő betegek termékenységének javítására.

Hatás a terhesség kimenetelére

Az adenomyosis szülészeti szövődményeiben szerepet játszó kórokozó mechanizmusokat illetően a gyulladás szerepét, a megnövekedett myometriális prosztaglandin termelést, a méh kontraktilitásának megváltozását és az intrauterin nyomást feltételezték, hogy megmagyarázzák a kapcsolatot a PTB-vel 77. Az adenomyosisban a lokális és szisztémás gyulladásos utak aktivációját mutatták ki, amely befolyásolta a decidua – trophoblast kölcsönhatásokat a terhesség korai szakaszában, valamint a chorion – decidua interakciókat, amelyek a terhesség későbbi szakaszában aktiválhatták a PTB mechanizmusait 77. A placentával kapcsolatos rendellenességek megnövekedett gyakoriságát tekintve a defektív myometrium spirális artéria átalakulása és a mély placentáció az adenomyosis szülészeti szindrómáinak egyik fő okának tekinthető. Valójában a belső myometriumban és a méh JZ-ben bekövetkezett változásokat jól dokumentálták 12, 78. További kutatási protokollokra van azonban szükség mind epidemiológiai, mind fiziopatológiai szempontból. Valójában jól lefolytatott vizsgálatokat csak akkor lehet elvégezni, ha egységes és közös képalkotó diagnosztikai kritériumokat és osztályozást alkalmaznak az adenomyosis terhesség előtti diagnózisának felállításához. Hasonlóképpen ki kell tölteni az adenomyosis szülészeti szövődményeihez vezető molekuláris mechanizmusokról szóló bizonyítékok hiányát.

Az adenomyosis kezelése

Az adenomyosis az esetek nagy százalékában negatívan befolyásolja a nők életminőségét, mivel az AUB és a fájdalom egész életen át tartó kezelési tervet igényel orvosi vagy műtéti kezeléssel 79. A választás a nő életkorától, reproduktív állapotától és klinikai tüneteitől függ. Eddig azonban kevés klinikai vizsgálatot végeztek, amelyek az adenomyosis orvosi vagy műtéti kezelésére összpontosítottak, és jelenleg nem állnak rendelkezésre adenomyosisos címkével ellátott gyógyszerek 8. Ennek ellenére a betegséget egyre inkább diagnosztizálják a reproduktív vágyú fiatal nőknél, és a konzervatív kezeléseket kell előnyben részesíteni.

A műtéti megközelítés továbbra is vitatott téma 80, de minimális invazív műtéti kezeléseket kell végrehajtani bizonyos esetekben, tájékoztatva a beteget a terhesség esetleges kockázatairól. A konzervatív műtéti lehetőségek közé tartozik az endometrium ablációja, a hiszteroszkópos endometrium és az adenomyoma reszekciója, az adenomyosis laparoszkópos reszekciója, a nagy intenzitású fókuszált ultrahangvizsgálat és a méhartér embolizációja 81. Az adenomyosis konzervatív műtéti kezelését alátámasztó szilárd bizonyítékok azonban még mindig hiányoznak.

A kórokozó mechanizmusok szerint számos orvosi hormonális és nem hormonális kezelést használnak felirattól függetlenül a fájdalom és a vérzés kezelésére, valamint a termékenység javítására. A GnRHa alkalmazását a termékenységi kezelések előtt jelzik, hogy javítsák a terhesség esélyeit az adenomyosisban szenvedő meddő nőknél 61, és a legmagasabb terhességi arány azokról számol be, akik fagyasztott embrióátültetésen esnek át a GnRHa előkezelés után 82. Ezzel szemben a GnRHa fájdalom és vérzés esetén történő alkalmazását csak rövid távú kezelés esetén kell figyelembe venni menopauzális hatások miatt.

A progesztinek alkalmazását támogatja az anti-proliferatív és gyulladáscsökkentő hatás, valamint az endometrium szövetének decidualizációja, majd sorvadása, ami a vérzés jelentős csökkenését okozza 8. A progesztinek közül a noretisteron-acetát (NETA), a hüvelyi danazol és a dienogeszt (DNG) jöhet szóba. A közelmúltban egy randomizált, kettős-vak, multicentrikus, placebo-kontrollos, DNG-vel végzett vizsgálat, amelyet 16 héten át alkalmaztak naponta adenomyosisos nőknél, a fájdalom pontszámának jelentős csökkenését mutatta a kezelteknél 83. Az eredményeket egy hosszú távú kezelési vizsgálat igazolta, igazolva a jó tolerálhatóságot, a fájdalom csökkenését és a magasabb életminőségi pontszámokat 84. A levonorgesztrelt felszabadító intrauterin rendszer (LNG-IUS) szintén hatékony, reverzibilis és hosszú távú kezelés, amelyet sikeresen alkalmaznak az adenomyosis kezelésére. Az eredmények azt mutatják, hogy csökkenti a menstruációs vérzést, a fájdalmat és a méh térfogatát, és az általános elégedettség 72% 85. Az adenomyosis kezelésére azonban új gyógyszerek, például szelektív progeszteron receptor modulátorok, aromatáz inhibitorok, valproinsav és vérlemezke-ellenes terápia fejlesztés alatt állnak. .

Következtetések

Az elmúlt évtizedben jelentős javulást értek el az adenomyosis megértésében és kezelésében. Az adenomyosis nem csupán szövettani diagnózis, hanem klinikai entitássá vált, és nem invazív képalkotó technikákkal azonosítható. Egyre több bizonyíték mutatja be az érintett kórokozó mechanizmusokat és a lehetséges orvosi kezeléseket. Mindazonáltal továbbra is sürgős szükség van egy egységes és megosztott diagnosztikai kritériumprofilra és jelentési rendszerre, mind a képalkotásban, mind a szövettanban, az adenomyosis összes klinikai és képi fenotípusának azonosítása érdekében. Ez az első lépés a közös nyelv megosztására a tudósok és klinikusok között, akik azonos diagnosztikai kritériumokkal rendelkeznének. Ez lehetővé tenné a klinikusok számára, hogy módszertanilag jól lefolytatott prospektív vizsgálatokat készítsenek és végezzenek az adenomyosis prevalenciájáról, a nőgyógyászati ​​társbetegségekről, az orvosi vagy műtéti kezelések hatékonyságáról, valamint a termékenységre és a terhesség kimenetelére gyakorolt ​​hatásról.

Rövidítések

aOR, korrigált esélyhányados; ART, asszisztált reprodukciós technológia; AUB, kóros méhvérzés; CI, konfidencia intervallum; DIE, mélyen beszivárgó endometriózis; DNG, dienogeszt; HAB, a külső myometrium fokális adenomyosis; GnRHa, gonadotropin-felszabadító hormon analógok; HMB, erős menstruációs vérzés; IVF, in vitro megtermékenyítés; JZ, csatlakozási zóna; MRI, mágneses rezonancia képalkotás; VAGY, esélyhányados; PTB, koraszülés; RR, relatív kockázat; SGA, kicsi a terhességi kor számára; TIAR, szöveti sérülés és helyreállítás; TVUS, transzvaginális ultrahangvizsgálat.

Megjegyzések

[1. verzió; játékvezetők: 2 jóváhagyott]

Finanszírozási nyilatkozat

A szerző (k) kijelentették, hogy semmilyen támogatás nem vett részt e munka támogatásában.

Megjegyzések

Szerkesztői megjegyzés a felülvizsgálati folyamatról

Az F1000 kari áttekintéseket a rangos F1000 kar tagjai bízzák meg, és az olvasók szolgálatában szerkesztik. Annak érdekében, hogy ezek az áttekintések a lehető legátfogóbbak és hozzáférhetőbbek legyenek, a játékvezetők a közzététel előtt közreműködnek, és csak a végleges, átdolgozott változat jelenik meg. A végleges verziót jóváhagyó játékvezetők neve és tagsága fel van tüntetve, de a korábbi verziókról szóló beszámolóik nélkül (az esetleges észrevételeket már a közzétett változat is megvitatja).

A játékvezetők, akik jóváhagyták ezt a cikket, a következők:

Peng-Hui Wang, a Nemzeti Yang-Ming Egyetem Orvostudományi Karának Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Tanszéke, Taipei, Tajvan; Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztály, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Tajvan

Davor Jurkovic, Női Egészségügyi Intézet, University College Hospital, London, Egyesült Királyság