Akut hasnyálmirigy-gyulladás, amelyet mélyvénás trombózis és tüdőembólia bonyolít: esettanulmány

H. M. M. T. B. Herath

Srí Lankai Nemzeti Kórház, Colombo, Srí Lanka

Aruna Kulatunga

Srí Lankai Nemzeti Kórház, Colombo, Srí Lanka

Absztrakt

Háttér

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamata, amely szisztémás gyulladásos választ válthat ki. A tüdőembólia a tüdőartéria vagy annak egyik ágának elzáródását jelenti a test másutt eredő anyagai (általában trombus) által. A tüdőembóliával járó kiterjedt alsó végtagi mélyvénás trombózis az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritka szövődménye, amelyet néhány esetjelentésben leírtak. Úgy gondolják, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás mélyvénás trombózisa és hiperkoagulálható állapotai a hasnyálmirigy-proteolitikus enzimek felszabadulásának tudhatók be a hasnyálmirigy-csatornához csatlakozó és az edénybe behatoló cisztákból. Az erek proteolitikus károsodása vagy gyulladása szintén jelentős szerepet játszhat. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás szisztémás gyulladásos választ is okoz, amely hatással van az acetilkolin endothelium-függő relaxációs válaszára.

Eset bemutatása

Egy 38 éves Srí Lanka-i férfi akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedett, később progresszív hasi duzzanata alakult ki bilaterális bokaödémával. A kontrasztos komputert tomográfiai vizsgálat két hasnyálmirigy-álcisztát és mélyvénás trombózist mutatott mindkét alsó végtagban, valamint tüdőembóliát, amely a jobb alsó lebeny tüdőartériáját és a bal oldali szegmentális tüdőartériákat érintette. A hasnyálmirigy fejében az egyik álciszta közvetlen kommunikáció nélkül összenyomta az alsó vena cava-t. A beteg thrombophilia szűrési eredménye negatív volt. Kezdetben napi kétszer 1 mg/kg szubkután enoxaparint és warfarint kezdtek, hogy elérjék a célzott 2–3 nemzetközi normalizált arányt.

Következtetések

A tüdőembóliával járó mélyvénás trombózis az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritka, de életveszélyes szövődménye. A diagnózis felállítása után az intravénás heparinnal vagy a trombolízissel végzett korai kezelés hatékony. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél az immobilizáció és más mechanizmusok miatt fennállhat a mélyvénás trombózis veszélye, de a véralvadásgátlást, mint profilaxist gyakran nem alkalmazzák. Ugyanakkor eseti alapon mérlegelhető azoknál a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik akut állapotban vannak és immobilizálódnak, intenzív terápiás egységre van szükségük, és több kockázati tényezővel rendelkeznek a mélyvénás tromboembóliában. További vizsgálatokat kell végezni a mélyvénás thromboembolia profilaxisának iránymutatásainak meghatározása érdekében ezeknél a betegeknél.

Háttér

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamata, amelyet helyi szöveti sérülés jellemez, amely szisztémás gyulladásos választ válthat ki, és többnyire alkoholizmussal vagy epekövekkel jár. A betegség különböző súlyosságú. Artériás erózió vagy pseudoaneurysm kialakulásából eredő vérzés, iszkémiás szövődmények és vénás trombózist (különösen splanchnicus trombózist) okozó hiperkoagulálható állapot az akut pancreatitis vaszkuláris szövődményei közé tartozik [1].

A tüdőembólia a tüdőartéria vagy annak egyik ágának elzáródását jelenti a test másutt eredő anyagai (általában trombus) által. Leginkább az alsó végtagok mélyvénás rendszeréből fakad [2]. A tüdőembóliával járó kiterjedt alsó végtagi mélyvénás trombózis (DVT) az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritka szövődménye. Ebben a jelentésben olyan beteget írunk le, aki krónikus alkoholfogyasztás miatt akut hasnyálmirigy-gyulladásban jelentkezett, amelyet kétoldali közös iliac és bal oldali iliac thrombosis és tüdőembólia bonyolított. Megállapították, hogy a hasnyálmirigy fején található álciszta összenyomja az alsó vena cava-t. A beteg genetikai és egyéb trombofília szűrésének eredményei negatívak voltak.

Eset bemutatása

Egy évvel a jelenlegi bemutatója előtt egy 38 éves srí lankai férfi, aki korábban jól volt, hányás mellett a hátába sugárzó, időszakosan jelentkező súlyos epigasztrikus fájdalmakkal ment a helyi kórházba. Ezen a kezdeti előadáson akut hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizáltak magas amilázszinttel. 12 éven keresztül körülbelül 12 egység alkoholt fogyasztott hetente. Nem volt cukorbetegsége, magas vérnyomása, kolelithiasis, tromboembóliás betegség vagy egyéb orvosi betegség. Családjában nem volt jelentős orvosi betegség. Ezt az előadást követően időszakos epigasztrikus fájdalmai voltak, amelyek minden orvosi kezelés nélkül spontán alábbhagyottak. Jelenlegi előadásán 1 hónapos kórtörténete volt a steatorrhea és a hasi fájdalom. Hasfájása szakaszos volt, hányással járt. Nem volt lázas. Kezdeti szérum amilázszintje magas volt. Nem volt mozgásképtelen. A felvétel harmadik napján progresszív hasi duzzanata alakult ki bilaterális bokaödémával és normális vizeletmennyiséggel. Nem volt lélegzete.

Fizikai vizsgálata során kiderült, hogy testtömeg-indexe 21,6 kg/m 2 volt. Lázas és sápadt volt, és bokaödémája volt. Pulzusa 80 ütés/perc volt, vérnyomása 130/80 Hgmm volt. A nyaki vénás nyomása megemelkedett (8 cm). Nem volt tachypneus, és a tüdejének mindkét alsó zónája tompa volt az ütőhangoktól. Légzési hangjai minden hozzáadott hang nélkül csökkentek. A hasa feszülten meghúzódott és gyengéd volt, durva ascites volt.

A beteg amilázszintje emelkedett. A felvétel első napján (1 hónappal a tünetek megjelenése után) amilázszintje 1331 U/L volt; a 2. napon 1780 U/L volt; és a 3. napon 3570 U/L volt. Amilázszintje 3 hétig magas maradt. Fehérvérsejtszám (WBC) 11,04 × 103/μL volt 70% neutrofil mellett. Hemoglobinszintje 6,7 g/dl volt, a felvételkor 24,9% -os hematokrit volt (normális 37–54%). A felvétel 2. napján hematokritja 25,6% volt. Trombocitaszáma 243 × 109/l volt. A hipokróm mikrocita vörösvérsejteket (RBC), néhány ceruza alakú sejtet és makrocitát, valamint a hiperszegmentált neutrofileket mikroszkópos vizsgálattal vizualizáltuk. A beteg retikulocita indexe normális volt, Coombs-tesztjének eredménye negatív volt. Szérum ferritinszintje 37,0 μg/L (normál 25–240 μg/L), szérum vasszintje 13,4 μg/dl (normál 37–148 μg/dl), összes vaskötő képessége 296 μg/dl ( normál 274–385 μg/dl), vas-telítettsége 4,5% (normális 15–50%).

Két hasnyálmirigy-álciszta, 4,5 cm × 3,5 cm, illetve 4,2 cm × 5 cm, a hasnyálmirigy fejéhez viszonyítva

A hasnyálmirigy fejében az egyik pseudocysta az alsó vena cava-t (IVC) összenyomta, amint az a CECT-ábrákon látható. 2, 3, 3 és 4. 4. A bal és a közös csípő vénákban, valamint a proximális külső csípő vénákban kitöltési hibák voltak, ami DVT-re utal (5. és 6. ábra). 6). A beteg IVC-je szabadalmi volt. A jobb alsó lebeny tüdőartériájában és a bal pulmonális artéria szegmentális ágaiban többszörös kitöltési hibát észleltek, kompatibilisek a tüdőembóliával (7. és 8. ábra). 8.) A beteg máj, epehólyag, lép, vese és mellékvesék normálisak voltak. A tüdőbázisok bilaterális atelektázisa volt, minimális pleurális effúzióval.

Az egyik pseudocysta a hasnyálmirigy fejében, összenyomva az alsó vena cava-t

Az alsó vena cava-t tömörítő álciszták közvetlen kommunikáció nélkül

Az a szint, amelyet az alsó vena cava maximálisan összenyomott

A bal közös csípővénában jelentkező hibák kitöltése

A bal belső csípővénában jelentkező hibák kitöltése

A jobb alsó lebeny tüdőartériájában többszörös kitöltési hibát észleltünk

A páciens alsó végtagjainak vénás Doppler-szonográfiája nem mutatta ki a DVT-t a femoralis és a poplitealis vénákban. A páciens D-dimer szintje 1,43 mg/l volt. Bal kamrai ejekciós frakciója 55% volt, a diasztolés diszfunkció kétdimenziós echokardiogramon látható. Fő tüdőartériája normális volt, nyomásgradiens 23 Hgmm volt, a jobb kamrai működése jó.

A bruttó ascites a máj és a lép szintjén

Bruttó ascites szabadon lebegő bélhurokkal

A vénás trombózishoz vezető trombofil állapot öröklődhet vagy megszerezhető. Betegünknek semmilyen megszerzett oka nem volt, más protrombotikus állapotok esetén pedig negatív vizsgálati eredményekkel rendelkezett. Ezért arra a következtetésre jutunk, hogy a beteg DVT-je és a tüdőembólia másodlagos volt az akut hasnyálmirigy-gyulladásban.

Fontos a tüdőembólia korai felismerése, valamint vizsgálata és diagnosztizálása, mivel az intravénás heparinnal végzett korai kezelés és radiológiai beavatkozási eljárások, például vaszkuláris szűrők csökkenthetik a mortalitást. Az Amerikai Mellkasorvosok Főiskolájának 2008-as irányelvei [11] kis molekulatömegű heparinnal történő vénás tromboembólia profilaxist javasolnak olyan betegeknél, akiket általános általános műtéten, nagy nőgyógyászati műtéten, jelentős nyitott urológiai eljárásokon, valamint választható csípő- vagy térdízületi műtéten esnek át súlyos traumával és gerincvelővel sérült betegek, valamint akut orvosi betegséggel kórházba került betegek. Az ICU-ba történő felvételkor minden beteget meg kell vizsgálni a vénás tromboembólia kockázatának szempontjából, és a legtöbbet tromboprofilaxisban kell részesíteni.

Következtetések

A tüdőembóliával járó mélyvénás trombózis az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritka, de életveszélyes szövődménye. Klinikailag gyanú esetén a szükséges vizsgálatokat meg kell szervezni. A diagnózis felállítása után az intravénás heparinnal vagy a trombolízissel végzett korai kezelés hatékony, és a trombofília egyéb okait meg kell keresni. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél az immobilizáció és a megbeszélés részben említett mechanizmusok miatt fennállhat a DVT veszélye. Az antikoagulációt, mint profilaxist azonban gyakran nem alkalmazzák, mivel ezeknek a betegeknek szükségük lehet beavatkozásra (pigtail katéter elvezetése vagy műtét), és fokozottan fennáll a vérzés kockázata [12]. Esetenként mérlegelhető pankreatitiszben szenvedő betegeknél, akik akut betegek, immobilizáltak, intenzív intenzív kezelésre szorulnak, és a mélyvénás tromboembóliának több kockázati tényezője van. További vizsgálatokat kell végezni a mélyvénás thromboembolia profilaxisának iránymutatásainak meghatározása érdekében ezeknél a betegeknél.

Köszönetnyilvánítás

Az esettanulmányt az osztályos orvosok támogatták az adatok gyűjtése, elemzése és értelmezése tekintetében. Hálásak vagyunk a beteg hozzátartozóinak az adatszolgáltatásban nyújtott támogatásért.

A szerzők hozzájárulása

A HMMTBH adatokat gyűjtött, követte a beteget, áttekintette az irodalmat és elkészítette a kéziratot. AK elkészítette és javította a kéziratot. Mindkét szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Hozzájárulás a közzétételhez

A betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak az esetjelentés és a hozzá tartozó képek közzétételéhez. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát megtekintheti a folyóirat főszerkesztője.