Akut hasnyálmirigy-gyulladás oesophagogastroduodenoscopiát követően.

Nnamdi Arinze Nwafo

Rapid City Regionális Kórház, Rapid City, Dél-Dakota, Amerikai Egyesült Államok

Absztrakt

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás az endoszkópos eljárások, mint például az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia, de nem az oesophagogastroduodenoscopy (OGD) jól ismert szövődménye. Beszámolok egy 33 éves nő esetéről, akit súlyos epigasztrikus fájdalmakkal és hányással vettek fel 2 órával a krónikus emésztőrendszeri tünetek kiértékelésére szolgáló választható OGD után. A hasnyálmirigy-gyulladást az emelkedett lipázszint (40 790 U/L; normális 11–82) és a képalkotó vizsgálatok eredményei alapján diagnosztizálták. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyéb gyakori okait, például epeköveket, alkoholt és gyógyszereket kizárták. Hosszabb kórházi tanfolyamon volt súlyos betegség miatt, amelyet szisztémás gyulladásos válasz szindróma, pleurális folyadékgyülem és ascites jellemzett, de sikeresen konzervatívan kezelték bélpihennel, hidratálással és fájdalomkezeléssel. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást az OGD ritka szövődményének kell tekinteni, és figyelembe kell venni az OGD utáni hasi fájdalom differenciáldiagnózisában. A patogenezis valószínűleg a hasnyálmirigy közvetlen traumájától vagy a gáz beszívódásától származik.

Háttér

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy gyulladásos állapota, amelyet klinikailag hasi fájdalom és emelkedett hasnyálmirigy-enzimszintek jellemeznek a vérben. 1–3

Az epekövek az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai, ezt követi az alkohol 4; egyéb okok: hipertrigliceridémia, hiperkalcémia, hasnyálmirigy rosszindulatú daganata, endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP), trauma, fertőző ágensek, gyógyszerek, autoimmunitás és öröklődés. 4–6

Az endoszkópos eljárások közül az akut hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP jól felismert szövődménye, az ERCP-eljárások körülbelül 1% -ában fordul elő. 7 A ballon enteroszkópia szintén ismert szövődménye, 8–13 a kettős ballon enteroszkópia (DBE) esetek körülbelül 0,3% -ában fordul elő egy amerikai retrospektív tanulmányban 8, és a DBE esetek 0,3% -ában egy prospektív tanulmányban Németországban. 9 Az oesophagogastroduodenoscopy (OGD) utáni akut hasnyálmirigy-gyulladás azonban ritka.

Itt mutatjuk be egy 33 éves nő esetét, akinek akut hasnyálmirigy-gyulladása alakult ki egy eseménytelen OGD után.

Eset bemutatása

A beteg egy 33 éves nő, akinek kórtörténete figyelemre méltó a jobb lebenyben élő májtranszplantáció adományozása szempontjából körülbelül 2 évvel korábban, és ez idő alatt kolecisztektómián is átesett. A máj adományozása után egy ideig a gyomor-bélrendszeri panaszai bizonytalan etiológiát mutattak. Általános hasi kényelmetlenségről és fájdalomról számolt be, amely az epigasztrikus és a jobb felső negyed negyedében volt a legkiemelkedőbb. A jobb felső negyedrész zsibbadásának és bizsergésének érzése is volt. A fájdalom naponta jelentkezett, de nem váltotta ki és nem fokozta az élelmiszer vagy a folyadékbevitel. Szintén beszámolt hányás nélküli hányingerről, gurgulázó érzésről a has felső részén, hasi puffadásról, székrekedésről és székelés közbeni erőlködésről.

Jelentős fogyást nem tapasztalt. Kipróbálta a gluténmentes étrendet és az alacsony erjedésű, oligo-, di-, monoszacharidokat és poliolokat. (FODMAP) diéta jelentős változás nélkül. Megkönnyebbülés nélkül próbálta ki a ranitidint, a linaklotidot, a lubiprosztont, a probiotikumokat és a székletlágyítókat. Végül levették az összes gyógyszert azzal a céllal, hogy tisztázzák a gyógyszerek lehetséges tüneteit a tüneteiben, és a bemutatás idején semmilyen vényköteles vagy vény nélkül kapható gyógyszert nem vett fel. Korábbi laboratóriumi munka (beleértve a pajzsmirigy működését, a máj/epe enzimeket és a hasnyálmirigy enzimeket) nem volt figyelemre méltó. A hasi ultrahang, a kismedencei ultrahang, az abdominopelvicus CT-vizsgálat és az MR enterográfia nem volt nyilvánvaló. Az anorectalis manometria normális volt, és a kolonoszkópia sem volt feltáratlan.

A beteget a helyi sürgősségi helyiségből utalták, miután akut, súlyos epigasztrikus fájdalommal jelentkezett (jellegükben különbözik a korábbi hasi fájdalomtól) és hányással, amely körülbelül 2 órával kezdődött egy elektív OGD után, amely része volt a krónikus gyomor-bélrendszeri tüneteinek folyamatos kezelésére. Előzetesen nem diagnosztizálta a hasnyálmirigy-gyulladást. Nem volt korábbi dohányzási, alkohol- vagy szabadidős kábítószer-fogyasztási története.

Az életjelek a bemutatáskor a 36,5 o C hőmérséklet, a 74 pulzus, a 18 légzés, a vérnyomás 132/89 és az oxigéntelítettség 97% volt a szoba levegőjén. A fizikai vizsgálat kimutatta, hogy egy fiatal, jól táplált nő fájdalmas szorongásban van, egyenlő és reaktív pupillák nincsenek szklerális icterus nélkül, normális szívhangok moraj vagy perifériás ödéma nélkül, tiszta mellkastól auscultációig, puha, de diffúzan gyengéd has, csökkent bélhangokkal és jól orientált pácienssel nem fokális neurológiai vizsgálattal.

Vizsgálatok

A laboratóriumi munka szignifikáns volt a 40 790 E/L lipáz (normál 11–82), az amiláz 6267 IU/L (normális 27–108), a fehérvérsejtszám 13,2x10 9/L (normális 4500–10 500) esetében, hematokrit 40,8%. A vér karbamid-nitrogén (12 mg/dl), kalcium (8,8 mg/dl) és triglicerid (46 mg/dl) szintje normális volt. Az összes bilirubin (0,67 mg/dl), az alkalikus foszfatáz (37 NE/L), az aszpartát-aminotranszferáz (26 NE/L) és az alanin-aminotranszferáz (18 NE/L) szintén normális volt.

A has és a medence CT-vizsgálata akut hasnyálmirigy-gyulladásra és diffúz ascitesre utal. Az MR cholangiopancreatography (MRCP) nagy térfogatú asciteseket mutatott a has felső részén, kiterjedt gyulladással, amely magában foglalta a hasnyálmirigyet és a környező lágy szöveteket, nekrózis jeleinek és epevezetékelzáródás nélkül; a máj jobb lebenyének egy részének adományozásáról és kompenzációs bal lebeny hipertrófiáról is beszámoltak (1-3. ábra).

MR cholangiopancreatography kiterjedt gyulladást mutat be, amely magában foglalja a hasnyálmirigyet és a környező lágy szöveteket, valamint nagy térfogatú ascitust a has felső részén (1. vágás).

MR cholangiopancreatography kiterjedt gyulladást mutat be, amely magában foglalja a hasnyálmirigyet és a környező lágy szöveteket, valamint nagy térfogatú asciteset a has felső részén (2. vágás).

MR cholangiopancreatography kiterjedt gyulladást mutat be, amely magában foglalja a hasnyálmirigyet és a környező lágy szöveteket, valamint a has felső részén nagy térfogatú ascites.

Maga az OGD nem vérző gyomorfekélyt mutatott ki, vérzés nélkül. A patológia enyhe, krónikus metapláziával járó krónikus gyomorhurutot mutatott ki, de dysplasia vagy neoplasia nem volt kimutatható; szintén nem voltak szövettani jellemzők a lisztérzékenységi vagy a Helicobacter pylori szervezeteknél.

Kezelés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást a tünetek, az emelkedett lipáz- és amilázszint, valamint a képalkotó vizsgálatok eredményei alapján diagnosztizálták. Konzervatív módon bélpihenéssel, intravénás folyadékhidratációval, fájdalomcsillapítással és hányáscsillapítóval kezelték. Mindazonáltal kétoldali pleurális effúziókat fejlesztett ki, hypoxiával, lázzal, tachycardiával és tartós leukocitózissal, összhangban a szisztémás gyulladásos válasz szindrómával (SIRS). Empirikus úton intravénás piperacillinnel/tazobaktammal kezelték, amíg az ezzel járó fertőző folyamatot kizárták. A has és a medence intervallum CT vizsgálata megnövekedett asciteset mutatott a hasban és a medencében, valamint fokozott gyulladást okozott a hasnyálmirigy fejében és testében, de nekrózis és fokális hasnyálmirigy-folyadékgyűjtés nélkül.

Eredmény és nyomon követés

A betegnek hosszabb kórházi kezelése volt, amelyet tartósan súlyos felső hasi fájdalom jellemzett, amelyhez a beteg által kontrollált hidromorfon fájdalomcsillapítással és hosszan tartó ileussal volt szükség. A SIRS azonban megoldódott, és állapota végül javult anélkül, hogy invazív beavatkozásra lett volna szükség. 12 napos kórházi tartózkodás után jobb egészségi állapotban engedték haza.

A nyomon követés során továbbra is fennmaradt a hasi kényelmetlensége és fájdalma, de nem mutatott klinikai, laboratóriumi vagy képalkotó eredményeket arra, hogy visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásra utaljon. 3 héttel a mentesítés után (és kb. 5 héttel a kezdeti OGD után) endoszkópos ultrahangon esett át, amely csak egy heget mutatott a gyomor prepylorikus régiójában (a gyomorfekély korábbi helyét az OGD-n jegyezték fel), hasnyálmirigy-álcisztát a fej régiójában. a hasnyálmirigy és számos kicsi peripancreaticus nyirokcsomó, amelyek endoszonográfiai megjelenéssel és jóindulatú gyulladásos változásokkal összhangban vannak. Biopsziát nem végeztek az akut hasnyálmirigy-gyulladás kicsapódásának vagy megismétlődésének elkerülése érdekében. Az intervallum képalkotás a hasnyálmirigy pseudocysta és a peripancreaticus nyirokcsomók méretének progresszív csökkenését mutatta.

Vita

Jabr beszámolt egy 67 éves nő esetéről, akinek kórtörténetében paroxizmális pitvarfibrilláció volt Coumadin-en, enyhe hiperlipidémia, magas vérnyomás, II-es típusú cukorbetegség és depresszió, Coumadin-toxicitással (nemzetközi normalizált arány 18) és súlyos vérszegénységgel (hemoglobin 6,3 g/dL) a pozitív haemoccult teszt hátterében. 22 Vörösvérsejtek transzfúziójával végzett újraélesztést és a koagulopathia megfordulását követően felső endoszkópián esett át, amely számos prepylorus fekélyt mutatott ki vérző erek nélkül, és a fekélyek biopsziája pozitívvá vált H. pylori szempontjából. Mérsékelt vagy súlyos epigasztrikus és bal felső hasi fájdalom alakult ki a felső endoszkópia másnapján. A hasnyálmirigy-enzimek (lipáz és amiláz) kezdetben normálisak voltak, de a következő napra megemelkedtek (lipáz 894 U/L és amiláz 250 U/L). A hasi CT-vizsgálat hasnyálmirigy-gyulladást mutatott a hasnyálmirigy fejében. A tünetek fokozatosan javultak, és a betegek a tünetek megjelenésének második napjára tolerálták az orális bevételt.

Az irodalomban közölt másik eset egy tízéves, krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő lány, akinek a felső endoszkópia után 1 órával súlyos epigasztrikus fájdalom és intenzív hányás jelentkezett. Az amiláz és a lipáz szintje 2744, illetve 4350 µL-re emelkedett, és a hasi ultrahang új „hasnyálmirigy-megnagyobbodást mutatott ki hipo-sűrű szerkezettel és folyadék nyomával”, összehasonlítva egy néhány órával korábbi vizsgálattal. 2 napos konzervatív vezetés után felépült.

A Nevins és Keeffe által jelentett eset egy felső és alsó endoszkópiát érintett egy vérszegénység értékelésére egy 69 éves, anamnézisében magas vérnyomásban, gasztro-oesophagealis reflux betegségben és a diverticulosis korábbi epizódjában szenvedő férfi vérszegénységének értékelésére. 23 A felső endoszkópia nem volt figyelemre méltó, és a Vater ampullájának biopsziája vagy kanülelése nélkül fejezték be. A kolonoszkópia során technikai nehézségek nélkül biopsziás csipesszel és elektrokautírozással eltávolítottak egy kis ülő polipot a keresztirányú vastagbélből. Ugyanazon a napon tért haza, de a beavatkozástól számított 18 órán belül akut hasnyálmirigy-gyulladás alakult ki, amelyet a hátsó részig sugárzó epigasztrikus fájdalom, az emelkedett amilázszint (593 NE/L) és a hasi CT-vizsgálat változásai alapján diagnosztizáltak. a hasnyálmirigy teste (a polip eltávolítási helyének közvetlen közelében), összhangban a hasnyálmirigy-gyulladással. Ez arra utal, hogy a hasnyálmirigy-gyulladást a kolonoszkópia során a polipektómia okozhatta, nem pedig a felső endoszkópia. 3 nap alatt javult a konzervatív kezelés terén a bélpihentetéssel, az intravénás folyadékkal, a nasogastricus csövek elszívásig, hányáscsillapítókkal és fájdalomcsillapítással.

A kolonoszkópia után fellépő három másik akut hasnyálmirigy-gyulladás esete technikai nehézségekről számolt be, amelyek hasnyálmirigy-traumát vagy sérülést okozhattak.

Egy 71 éves férfinak, akinek kolonoszkópiáját vetették alá a korábbi adenomatous polipok alacsony fokú dysplasiaval történő megfigyelésére, kb. 12 órával a kezelés után akut hasnyálmirigy-gyulladás alakult ki. 25 A 10 és 8 mm polipokat hideg csipesszel távolítottuk el a jobb és a proximális keresztirányú vastagbélből. Egy nagy, 25 mm-es polip eltávolítása a disztális keresztirányú vastagbélből nagyobb kihívást jelentett, permet és endocut használatát igényelte, majd argon plazma koagulációt követett a technikailag nehezen reszekcionálható fragmensek felszámolásához. A CT-n látható hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy-farokra korlátozódott, amely a disztális keresztirányú vastagbél közvetlen közelében volt. Az endocut alkalmazását javasolták a hasnyálmirigy-gyulladás okának. A pácienst egy héttel később a kórházból engedték ki, miután a konzervatív vezetés eseménytelenül felépült.

Egy 25 éves nőnél, akinek anamnézisében jobboldali hemicolectomia volt a vakbél adenokarcinómában, 4 órával technikailag nehéz kolonoszkópia után akut hasnyálmirigy-gyulladás is kialakult a maradék és szinkron elváltozások kiértékelésére. 26 A felszálló vastagbelet nem lehetett értékelni, mivel a manőverezés és a fokozott levegő befúvás ellenére a bél nem volt kitágult, de a megállapítások egyébként nem voltak figyelemre méltók. Az amiláz (1500 NE/L; normál 40–140) és a lipáz (5121 IU/L; normális 0–160) emelkedett, de fejlett képalkotást nem végeztek. Ebben az esetben a hasnyálmirigy mechanikus sérülése vagy a vastagbél túlzott inszufflációja javasolt, és a kezelés konzervatív volt.

A kolonoszkópia utáni akut hasnyálmirigy-gyulladás utoljára közzétett esete egy 25 éves férfi volt, akinek 4 óra múlva akut hasnyálmirigy-gyulladása alakult ki a kolonoszkópián átesett súlycsökkenés és hasmenés miatt. 27 Némi nehézség merült fel a hatókörnek a léphajlításon túl történő előrehaladásában, de ezt végül leküzdötték, miután a hatókört visszavonták és újból bevezették, lehetővé téve a vakbél vizualizációját; egy 15 mm-es polipot eltávolítottunk a szigmabélből.

Az ebben a cikkben bemutatott esetben, hasonlóan a fentebb összefoglalt korábbi esetek többségéhez, a tünetek és jelek előfordulása röviddel az eljárás után, valamint a hasnyálmirigy-gyulladás gyakori etiológiáinak hiánya (epekövek, alkohol, hiperkalcémia, hipertrigliceridémia, gyógyszerek stb. ) az OGD-t a hasnyálmirigy-gyulladás valószínű okozójává teszi. A kevésbé gyakori etiológiák, mint a hasnyálmirigy divisiuma és az Oddi-diszfunkció záróizma (SOD), továbbra is figyelembe veszik, de valószínűtlennek is tűnnek; a CT-vizsgálat, az MRI, az MRCP vagy a nyomon követés utáni endoszkópos ultrahang alapján nem találtak hasnyálmirigy-divisiumot sugalló eredményeket, míg a normál májenzimek, az epeutak tágulásának hiánya a képalkotás során vagy olyan korábbi gyomor-bélrendszeri tünetek, amelyek nem voltak összhangban az epe fájdalmával valószínűtlen.

Tanulási pontok

Az oesophagogastroduodenoscopia (OGD) nem ismert oka a klinikai akut hasnyálmirigy-gyulladásnak, de négy korábbi publikált esettanulmány leírta az OGD utáni akut pancreatitist, míg ketten az akut hasnyálmirigy-gyulladást írták le kombinált felső és alsó endoszkópia után.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást az OGD ritka lehetséges szövődményének kell tekinteni, különösen akkor, ha a hasnyálmirigy-gyulladás egyéb gyakori okainak hiányában fordul elő, és figyelembe kell venni az OGD után fellépő hasi fájdalom differenciáldiagnózisában.

Ezt a lehetséges ritka szövődményt figyelembe kell venni a megbeszélések során, amikor tájékozott beleegyezést szereznek az eljáráshoz.

Köszönetnyilvánítás

A szerző hálás Uchechukwu Megwalu és Nneka Obiokoye-nak a kézirat áttekintéséért és hasznos megjegyzéseikért a benyújtás előtt.

Lábjegyzetek

Közreműködők: A szerző megfogalmazta és kritikusan átdolgozta a cikket, beleértve az eset összefoglalóját, az irodalom áttekintését, a vitát és a következtetéseket.

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem nyilatkozott.

Beteg beleegyezése: Megkapta.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; külső szakértői vélemény.