Az alacsony fehérjetartalmú étrend biztonságossága és hatékonysága krónikus vesebetegségben szenvedő cukorbetegeknél kiegészítve ketoavval

Absztrakt

Háttér

Az alacsony fehérjetartalmú étrend hatása a CKD cukorbetegek táplálkozására bizonytalan.

Mód

Az alacsony fehérjetartalmú (0,5–0,6 g/kg/d), normál-magas energiájú (30–35 kcal/kg/d) keto savval (LPD-KA) kiegészített étrend metabolikus és táplálkozási hatásait prospektív módon értékelték CKD-s betegeknél (DM) és (nem DM) diabetes mellitus nélkül.

Eredmények

197 CKD 3–5 stádiumú beteget vontak be. DM (n = 81) és nem DM (n = 116) összehasonlíthatóak voltak nemek (férfiak 58 vs. 55%), életkor (66 ± 9 vs 63 ± 18 év), vesefunkció (eGFR 23 ± 13 vs 24 ± 13 ml/perc) tekintetében. 6 hónap elteltével a szérum karbamid (DM: 131 ± 58–105 ± 49 mg/dl, o (2) és albumin (

Háttér

Az elmúlt évtizedekben a krónikus vesebetegségek (CKD) prevalenciája világszerte növekedett, a végstádiumú vesebetegség (ESRD) a halálozás egyik fő okává vált a világon, és az előrejelzések szerint a vesepótló terápia alkalmazása 2030-ra megduplázódik. [1, 2]. Ezenkívül kiderült, hogy a dialízis nem képes meghosszabbítani az életet, miközben ezzel ellentétben a betegek többségében csökkenti az életminőséget és az egyéni funkcionális kapacitást [3]. Ezért az ESRD megelőzésére irányuló populációalapú stratégiák mellett kötelező a hatékony, konzervatív kezelés a nem dializált CKD-s betegek számára. A táplálkozási kezelés a nem dializált CKD konzervatív kezelésének fő része, amelynek célja a CKD metabolikus zavarainak, az uremia jeleinek és tüneteinek, valamint a vesebetegség progressziójának csökkentése, és késleltetheti a dialízist [4]. Következésképpen az alacsony fehérjetartalmú étrend, amely a CKD táplálkozási kezelésének sarokköve, központi szerepet játszik a CKD konzervatív kezelésében [5].

A cukorbetegség (DM) az egész világon gyorsan növekszik, és a becslések szerint a diabéteszes nephropathia tízből négy betegben alakul ki, ami a CKD fő oka; Valójában körülbelül háromnál több CKD-s beteget érint a cukorbetegség [14]. Ezért egy alacsony fehérjetartalmú étrend, amelyet keto-savak egészítenek ki, erőforrást jelenthet a cukorbeteg CKD-s betegek számára, de ezek az alanyok gyulladtabbak, ellenállóbbak az inzulinnal, a komorbidokkal, a hiperkatabolikusak, és legalábbis elméletileg több fehérjére és aminosavra lehet szükségük. kompenzálja a katabolikus állapotot [15]. Ezért egy korlátozott étrend, például az alacsony fehérjetartalmú étrend - az LPD nem biztos, hogy elegendő mennyiségű tápanyagot és energiát biztosít, és ennek következtében növelheti a PEW kockázatát. Továbbá, az alacsonyabb fehérjebevitelből adódó csökkent energiamennyiség miatt az LPD több szénhidrátot tartalmaz az energiaigény kielégítéséhez, és a magas szénhidrátszint ronthatja a cukorbetegség szabályozását. A diabéteszes CKD-ben a fehérje-korlátozás és a PEW hosszú távú alkalmazásának összefüggésére vonatkozó biztonsági adatok kevések. Ez a megfigyelő, prospektív vizsgálat célja a keto savakkal kiegészített LPD hatásának értékelése a cukorbeteg CKD-ben szenvedő betegek hosszú távú táplálkozási eredményére.

Mód

Betegek és csoportok

Ez egy megfigyelő, prospektív vizsgálat, amelyet a mexikói México Cityben található Centro de Atención Nutricional Fresenius Kabi veseklinikáján végeztek. A nem dializált krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő, egymást követő járóbetegeket, rendszeres nephrológiai és táplálkozási nyomon követés mellett, 2010. január 1. és 2013. augusztus 1. közötti időszakban vették fel; A nyomon követés vége 2015. augusztus 31-én volt. A betegek bevonásával végzett kutatási protokollt a helyi etikai bizottság, a „Comité Local de Investigación y Ética del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional la Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social” jóváhagyta., és a vizsgálatba beiratkozott összes alany megalapozott beleegyezését adta a kutatásban való részvételhez.

A kiválasztási kritériumok a következők voltak: a) életkor ≥ 18 év; b) CKD 3. vagy annál magasabb stádium a becsült GFR alapján; c) legalább 6 hónapos nyomon követés a CKD klinikán; d); stabil vesefunkció (az eGFR 2 és a szérumalbumin 2 variációja az albumin értékétől, vagy akaratlan testtömegtől függetlenül - BW csökkenés> 7,5% az elmúlt 3 hónapban); h) a spontán táplálás képtelensége; i) az elmúlt 3 hónap bármely akut betegsége.

A tanulmány és a táplálkozási kezelés megtervezése

A kiválasztott betegeket az utolsó felvétel előtt egy befutási periódus alatt figyelték meg. Ha a felvételi kritériumok beigazolódtak, a betegek dietetikus értékelésen estek át, és alacsony fehérjetartalmú étrendet írtak fel keto savakkal (LPD-KA) kiegészítve, amely 0,5–0,6 g fehérjét/kg iBW/nap, alacsony mennyiségű purint, nátriumot tartalmaz (2 ( Megmértük a derék és a csípő kerületét, és kiszámoltuk a W/H arányt.

A testösszetételt bioimpedancia-analízissel (BIA) becsültük, többfrekvenciás testösszetétel-analizátorral (PLUSAVIS 333; frekvenciatartomány: 5–50–250 kHz; Jawon medical Co. Ltd.; Korea). Az intézkedéseket a beteg csak ruhában viselte. Az elektródákat a lábra és a két kézre helyezték. Az alanynak posztabszorpciós állapotban kellett lennie, és szabványosított körülmények között kellett elhelyezni: csendes környezetben, 22–24 ° C környezeti hőmérsékleten [19, 20]. Az értékelt BIA-eredetű változók a teljes testvíz (TBW) és a zsírmentes tömeg (FFM) voltak; a zsírtömeg (FM) a BW és az FFM közötti különbségként került kiszámításra.

Az izomerőt digitális kézifogás-dinamométerrel (T.K.K. 540.1 GRIP D; Takei Scientific Instruments Co. Ltd.; Niigata, Japán). Az intézkedéseket a domináns kézben hozták meg. A beteg egyenesen állt; arra kérték, hogy tartsa a készüléket úgy, hogy a fogásmérő jelzője kifelé nézzen, a karját természetesen lefelé hagyja, végül 3 másodpercig teljes erővel fogja össze a markolatot. Három intézkedést hajtottak végre egymástól fél percen belül, és jelentették az átlagértéket.

Statisztika

A statisztikai elemzéseket az SPSS 22. verziójú statisztikai szoftver (IBM SPSS Statistics) segítségével végeztük. A folyamatos változókat átlag ± standard deviációval (SD), a kategorikus változókat százalékban fejeztük ki. Az elemzés során a betegeket cukorbetegekbe (DM) és diabétesz nélküli (nem-DM) csoportokba sorolták. Az összes paraméter összehasonlítását a kiindulási és a követési periódusok végén, valamint a vizsgálat során a paraméterek változásainak összehasonlítását a csoportok között páros nélküli Student végezte t-teszt. A csoporton belüli összehasonlítást páros diák végezte t-teszt, ANOVA vagy chi-négyzet-adott esetben teszt. Több regressziós elemzést végeztünk annak igazolására, hogy a fő klinikai és táplálkozási paraméterek (testtömeg, vérnyomás, izomerő, szérum karbamid-, húgysav-, foszfát- és albuminszint) hosszú távú vizsgálata során a cukorbetegség társult-e változásokhoz. Minden paraméterhez külön-külön, egy többváltozós modellt építettünk fel, amely magában foglalta a követés során bekövetkezett variációt (végső-bazális delta), ugyanazon paraméterhez igazítva a kiindulási értéknél, a cukorbetegség és a lehetséges zavaró tényezők, vagyis a kiindulási csoportokban eltérő egyéni jellemzők (nem, életkor) és eGFR). Kétfarkú P érték

Eredmények

Betegek

A kiszűrt betegek közül kizárták azokat, akik elutasították a táplálkozási kezelést vagy kijelentették, hogy nem tudják betartani az LPD-t, vagy nem felelnek meg a felvételi kritériumoknak; ezeket a betegeket nem vizsgálták tovább.

Kétszázkilenc beteget választottak ki a kezdeti felvételi kritériumok alapján; a befutási periódus után 197 beteget (DM = 81; nem DM = 116) vontak be a vizsgálatba, és elkezdték a keto savakkal kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrendet - LPD-KA. Valamennyi beteg teljesítette a 6 hónapos étrendet (rövid távú megfigyelés). Ezt követően 86 beteg nem folytatta az LPD-KA-t; Az étrendet folytató 111 beteg közül 47 nem érte el a 24 hónapos minimális követést a vizsgálat végén. Összefoglalva: 64 beteg (DM = 29; nem DM = 35) 2 vagy több évig maradt az LPD-KA-n, átlagosan 38 hónapos követéssel (hosszú távú megfigyelés).

Rövid távú megfigyelés

A beiratkozott betegek átlagéletkora 64 év, a férfiaké pedig 57% volt. A vesebetegségek 1-es típusú = 6% és 2-es típusú = 94% voltak diabetes mellitus (DM) és magas vérnyomás = 59%, glomeruláris nephritis = 3%, interstitialis nephritis = 8%, egyéb/ismeretlen = 31% nem DM esetén csoportok. Az eGFR-vel mért átlagos vesefunkció 23,5 ml/perc volt, a CKD 3., 4. és 5. stádiumában a betegek 25, 43 és 32% -a volt. A vesebetegség kivételével nem volt különbség a csoportok között (1. táblázat). A vizsgálatból a befutási időszak után kizárt betegek hasonló jellemzőkkel bírtak.

Az étrendi kezelés számos betegnél jelentős metabolikus változást eredményezett (2. táblázat). A várakozásoknak megfelelően a szérum karbamid, amely a kiindulási csoportban kissé különbözött (o 2. táblázat Az alacsony fehérjetartalmú étrendet és keto savakat követő rövid távú (6 hónapos) CKD-s betegek klinikai és laboratóriumi nyomon követése

A táplálkozási állapot és a testösszetétel, a közös klinikai alkalmazás számos paraméterének kombinációjával értékelve, a kezdetekkor hasonló volt a csoportok között, és a beavatkozás után sem romlott (3. táblázat). A szérum albumin, amely a DM-ben szenvedő betegeknél a kiinduláskor csökkent volt a nem DM-hez viszonyítva (o 3. táblázat Az alacsony fehérjetartalmú étrendet és röviddel (6 hónapot) követő keto savakkal rendelkező CKD betegek táplálkozási nyomon követése

alacsony

Alacsony fehérjetartalmú étrendet és keto savakat fogyasztó CKD-s betegek testsúlyának változása rövid távon (6 hónap); −---- = Diabetes Mellitus; _____ = nem Diabetes Mellitus

A markolat-referenciák szerint (alsó küszöb: 30, illetve 20 kg férfi és nő esetében [21]) az izom fitnesze minden betegben gyenge volt, cukorbetegeknél pedig még inkább csökkent; a cukorbetegek és a nem-DM közötti különbségek hasonlóak voltak a nemek alcsoportjaiban (3. táblázat). Az alacsony fehérjetartalmú étrend során az izomerő nőtt a DM-ben, de a nem DM csoportban nem; konkrétan enyhe klinikai tendenciát figyeltek meg a nem diabéteszes férfiak (kb. 5%) csökkenésére és az összes nőstény (kb. 5%) és a cukorbeteg férfiak (kb. 8%) növekedésére, hasonló végső szintekkel vagy az egész DM esetében és NON-DM csoportok vagy a férfi alcsoportok (3. táblázat).

Hosszú távú megfigyelés

Az LPD-KA-ban szenvedő 64 beteget (DM = 29; nem DM = 35) 2 évnél hosszabb ideig (38 ± 13 hónap) vizsgálták. A cukorbetegek csoportja valamivel idősebb volt, és kissé alacsonyabb volt a vesefunkciója, annál több beteg volt a CKD 5. stádiumában; ezek a különbségek azonban nem voltak szignifikánsak (4. táblázat).

A hosszú távú követés során az LPD-KA hasonló metabolikus hatásokkal rendelkezett, mint rövid távon (5. táblázat). Fontos, hogy a szérum karbamid és foszfátok száma csökkent (o 5. táblázat Az alacsony fehérjetartalmú étrendet és keto savakat tartalmazó CKD-s betegek hosszú távú (legalább 2 év) klinikai és laboratóriumi nyomon követése

Ugyanezek a táplálkozási állapotra gyakorolt ​​hatások fennmaradtak a hosszú távú LPD-KA során is. Az albuminek szinte normálisak és stabilak voltak (6. táblázat). A testtömeg (2. ábra) jelentősen (o 6. táblázat: Az alacsony fehérjetartalmú étrendet és keto savakat tartalmazó CKD betegek táplálkozási nyomon követése hosszú távon (legalább 2 év)

Alacsony fehérjetartalmú étrendet és keto savakat fogyasztó CKD-s betegek testtömeg-változásai hosszú távon (3 év); −---- = Diabetes Mellitus; _____ = nem Diabetes Mellitus

A hosszú távú LPD-KA diéta során az izomerő hasonló volt a rövid távú megfigyeléshez, alacsonyabb volt a cukorbetegek értéke, és összehasonlítható különbségek voltak a csoportok és a nemek szerinti alcsoportok között; a hosszú távú nyomon követési kézfogás lényegében változatlan maradt (6. táblázat). Összességében a kiindulási állapotban az izomerő a szarkopénia küszöbértéke alatt volt [21] 83, illetve 69% -ban DM-ben szenvedő és nem DM-es betegeknél; a vizsgálat során kissé javult, 79, illetve 54% volt a végső megfigyelésnél.

A hosszú távú nyomon követés során a klinikai és táplálkozási paraméterek százalékos változásai a kiindulási értékhez képest nem különböztek csoportok között: testtömeg: - 3,9 ± 7,6 vs. -4,4 ± 8,5%; vérnyomás: - 2,1 ± 15,3 vs. - 0,2 ± 12,2; izomerő: 4,8 ± 20,0 vs. 3,9 ± 18,5; karbamid: - 2,8 ± 58,5 vs. -1,8 ± 40,0; húgysav: - 11,0 ± 35,7 vs. -6,1 ± 55,8; foszfátok: - 7,7 ± 18,5 vs. -3,3 ± 19,8; albumin: 1,9 ± 13,4 vs. -2,0 ± 10,7; rendre DM és nem DM esetén (mindegyik p = NS).

Többszörös regressziós elemzés feltárta, hogy a nem, az életkor eGFR és a cukorbetegség nem jelezte előre a táplálkozási és a klinikai paraméterek változását a vizsgálat során. Valójában a cukorbetegség állapota nem volt szignifikánsan összefüggésben a testtömeg változásával (P = 0,636), vérnyomás (P = 0,291), izomerő (P = 0,416) és a karbamid szérumszintje (P = 0,273), húgysav (P = 0,229), foszfátok (P = 0,568) és albumin (P = 0,243).

Fehérje-energia pazarlás

A diétás receptek betartása a klinikai gyakorlatban általában alacsony [22]. A közvetett adatok határozottan arra utalnak, hogy ebben a tanulmányban az étrend bevitele megfelelő volt, és különösen a fehérje bevitel csökkent, amint azt a szérum karbamidszintjének csökkenése tanúsítja, és az energiafogyasztás állandó maradt, mivel a testtömeg hosszú távon nem változott. -fel.

A fehérje-energiapazarlás átfogó értékelésének megszerzéséhez a Nemzetközi Vese Táplálkozási és Metabolizmus Társaság által javasolt integrált algoritmust alkalmaztuk, amely négy különböző táplálkozási kritériumkategóriát tartalmaz a táplálkozási kockázat korai azonosítása és a PEW időben történő diagnosztizálása céljából. CKD (7. táblázat) [6]. Az alacsony BMI (2) és a csökkent szérumalbumin prevalenciája (7. táblázat: Átfogó fehérje-energiapazarlás - PEW, a fő táplálkozási paraméterek előfordulása alapján, alacsony fehérjetartalmú étrendet és keto savakat tartalmazó CKD-s betegek nyomon követése során

Vita

Ez a tanulmány bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a cukorbetegségben szenvedő CKD-s betegek keto-savval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend táplálkozás szempontjából biztonságos. Jól táplált, felnőtt járóbetegek közepes vagy előrehaladott CKD-je mellett, rendszeres nephrológiai ellátás mellett, az alacsony fehérjetartalmú étrend javította az urémia és a cukorbetegség metabolikus kontrollját. A testtömeg az alacsony fehérjetartalmú diétás beavatkozás megkezdése után hamarosan csökkent, de később stabil maradt az idő múlásával, és ami fontos, az izom fitnesze stabil vagy akár javult is az idő múlásával; további táplálkozási rendellenességeket vagy testösszetétel-változást nem észleltek, és nem voltak különbségek a cukorbetegek és a nem cukorbetegek között. Összességében CKD-ben szenvedő cukorbetegeknél az alacsony fehérjetartalmú étrend keto savakkal kiegészítve javítja a széles anyagcsere-profilt, és nem rontja a táplálkozási állapotot és a testösszetételt.

Az alacsony fehérjetartalmú étrendben magasabb a szénhidráttartalom, hogy ellensúlyozza a csökkent étkezési fehérjetartalom eredményeként keletkező alacsonyabb energiamennyiséget és elérje a megfelelő energiafogyasztást [4]. Továbbá a CKD glükóz metabolizmusa a csökkent inzulinérzékenység miatt károsodott [27]. Ennélfogva a magasabb étrendi szénhidrát és a glükóz homeosztázis hiány együttesen a cukorbetegség kontrolljának romlásához vezethet a CKD-ben. Másrészt az alacsony fehérjetartalom növeli az inzulin által közvetített glükóz eltávolítást; valóban, CKD-s betegeknél a glükóz és az inzulin utóabszorpciós plazmaszintje csökkent egy nagyon alacsony fehérjetartalmú (magas szénhidráttartalmú) étrend után, amelyet keto savakkal egészítettek ki, ami az inzulinérzékenység helyreállítását és a glükóz tolerancia javulását jelzi [28]. Egy nemrégiben végzett kísérleti tanulmány javasolta egy lehetséges mechanizmust, amely kimutatta, hogy a CKD inzulinszekréciója a plazma karbamidszintjéhez kapcsolódik, bizonyítva, hogy a keringő karbamid közvetlenül rontja a hasnyálmirigy-szigetek inzulinszekrécióját [29].

A vizsgálat során észlelt további testösszetétel-változás a zsírtömeg kismértékű csökkenése volt. A zsírmentes tömeg mindkét csoportban ugyanolyan mértékben csökkent, de ez a csökkenés a test vízveszteségének tulajdonítható; valóban, a frakcionált FFM nem csökkent a diéta során. Ezzel szemben a kézi tapadás erejével értékelt izomfunkcionalitás javult DM-ben, de nem DM-ben, az LPD-KA utánkövetése során. Érdekes, hogy a BIA által becsült, a fogantyú ereje és a vázizomtömeg által meghatározott szarkopénia a halálozás független előrejelzőjeként bizonyult a CKD-ben [42]; a kézi markolat erejének küszöbértéke szerint ebben a vizsgálatban az izomerő által becsült szarkopénia a kiinduláskor nagyon elterjedt, és a vizsgálat során kissé javult [21].

Tekintettel a vizsgálat megfigyelési tervezésére és a kiindulási csoportok közötti csekély különbségekre, nem zárhatjuk ki, hogy a nem mérhető zavarók és a cukorbetegség állapota befolyásolhatta az LPD-KA étrend táplálkozási hatását. Számos többváltozós elemzés azonban határozottan arra utal, hogy a cukorbetegség úgy tűnik, hogy nem játszik szerepet a hosszú távú megfigyelési vizsgálat során megfigyelt táplálkozási hatásokban.

Következtetés