Az antidepresszánsok alvásra gyakorolt ​​hatása

Adam Wichniak

1 Pszichiátria harmadik osztálya, Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Sobieskiego 9, 02-957 Varsó, Lengyelország

2 Alvásgyógyászati ​​Központ, Klinikai Neurofiziológiai Osztály, Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Sobieskiego 9, 02-957 Varsó, Lengyelország

Aleksandra Wierzbicka

2 Alvásgyógyászati ​​Központ, Klinikai Neurofiziológiai Osztály, Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Sobieskiego 9, 02-957 Varsó, Lengyelország

Małgorzata Walęcka

1 Harmadik Pszichiátriai Osztály, Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Sobieskiego 9, 02-957 Varsó, Lengyelország

Wojciech Jernajczyk

2 Alvásgyógyászati ​​Központ, Klinikai Neurofiziológiai Osztály, Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Sobieskiego 9, 02-957 Varsó, Lengyelország

Absztrakt

A felülvizsgálat célja

Ennek a cikknek az volt a célja, hogy összefoglalja az antidepresszánsok alvásra gyakorolt ​​hatásairól szóló közelmúltbeli publikációkat, és megmutassa, hogy ezek a hatások nem csak az antidepresszánsok fajtájától függenek, hanem összefüggenek az adaggal, a gyógyszer beadásának idejével és az adagolás időtartamával is. a kezelés.

Legfrissebb eredmények

A depresszióban szenvedő betegeknél nagyon gyakran fordul elő panaszok az alvás megszakadásáról, és ezek a rendellenességek diagnosztikai kritériumai között szerepelnek. Sőt, az éjféli álmatlanság a depresszió leggyakoribb maradék tünete. Így minden antidepresszánsnak normalizálnia kell az alvást. Legalábbis rövid távú kezelés során azonban sok úgynevezett aktiváló hatású antidepresszáns (pl. Fluoxetin, venlafaxin) megzavarhatja az alvást, míg mások nyugtató tulajdonságokkal (pl. Doxepin, mirtazapin, trazodon) gyorsan javítják az alvást, de problémákat okozhatnak hosszú távú kezelésben a túlfeszültség miatt. Az alvást elősegítő cselekvéshez a legjobb hatásokat gyakran nagyon alacsony dózissal lehet elérni, elég korán, lefekvés előtt, és ami még fontosabb, mindig a kognitív-viselkedési alapú összetettebb beavatkozások részeként. protokoll az álmatlanság kezelésére (CBT-I).

Összegzés

A depresszió sikeres kezeléséhez meg kell érteni az antidepresszánsok alvásra gyakorolt ​​hatását. Minden orvosnak tisztában kell lennie azzal is, hogy egyes antidepresszánsok súlyosbíthatják vagy kiválthatják az elsődleges alvászavarokat, mint például a nyugtalan láb szindróma, alvásbruxizmus, REM alvási viselkedési rendellenességek, rémálmok és alvási apnoe, amelyek antidepresszánsok okozta súlygyarapodás következményei lehetnek.

Bevezetés

A depresszió súlyos és gyakori mentális rendellenesség, amelynek 12 hónapos prevalenciája komorbid fizikai betegségben nem szenvedő alanyokban 3,2%, krónikus betegségben szenvedőknél pedig 9,3–23,0% [1]. Annak ellenére, hogy gyakori előfordulása, a krónikus lefolyás nagy valószínűsége, az életminőségre és a munkaképességre gyakorolt ​​negatív hatás, valamint a fokozott öngyilkossági kockázattal való szoros összefüggés, a depresszió kezelésére rendelkezésre álló lehetőségek még mindig nem kielégítőek sok beteg számára. A depresszió kezelésében a leginkább elhanyagolt farmakológiai igények a korai kezelésre adott válasz hiánya, az első antidepresszáns-kísérlettel járó mérsékelt válasz és alacsony remissziós ráta, valamint a kezelés gyakran nem megfelelő kezelését okozó mellékhatások [2]. Az antidepresszánsok és a depresszió hiányos remissziójához vezető maradványtünetek leggyakoribb mellékhatásai az alvással kapcsolatosak. Jelen áttekintő cikk célja, hogy összefoglalja az elmúlt években megjelent irodalmat arról, hogy az antidepresszánsok hogyan befolyásolják az alvást, kiegészítésként [3] és a témáról szóló korábbi áttekintéseinkhez [pl. 4–8]. Összefoglaljuk a legfrissebb adatokat is, amelyek formálták személyes véleményünket az antidepresszánsok depressziós és nem depressziós betegek álmatlanságának kezeléséről.

Poliszomnográfiai alvásvizsgálatok a depresszióban

A depresszióban való alvásról a legrészletesebb információkat a poliszomnográfiát (PSG) használó tanulmányok szolgáltatták, amelyet az alvásértékelés arany standardjának tekintenek. A három fiziológiai paraméter, például az agy (EEG), az izom (EMG) és a szemmozgások (EOG) bioelektromos aktivitásának regisztrálása alapján a PSG lehetővé teszi az emberi alvás alvási szakaszokba történő besorolását. Ezt követően számos alvási paraméter kiszámolható (1. táblázat (1. táblázat) 1), amelyek kifejezik az alvás folytonosságát, az alvás mélységét és az alvási szakaszok eloszlását.

Asztal 1

Az alvásparaméterek meghatározása az alvási szakaszok pontozása alapján a poliszomnográfiai rögzítésben, és az alvás architektúrájának leírására szolgál

Az alvás folytonosságának paraméterei
Alvási késésA felvétel kezdetétől („világít”) az alvás kezdetéig eltelt idő. A normál értékek fiatalon tipikusan 30 perc alatt, idős betegeknél 45 perc alatt vannak.
Teljes alvási idő (TST)Az alvási epizód alatt alvással töltött teljes idő. Ez megegyezik az ágyban töltött idővel, csökkentve az ébrenléti időt. Az álmatlanságkutatás során a rövidített alvási időt általában 6,5 óra alatti értéknek tekintik fiataloknál és 6 óra alatti értékeket idős betegeknél (ezek az értékek nem alkalmazhatók rövid alvókra)
Alvási hatékonyság (SE)A teljes alvási idő és az ágyban eltöltött idő aránya a felvételi időszak alatt alvással töltött idő százalékában kifejezve. A normál értékek általában fiataloknál 90% felett, idős betegeknél pedig 85% felett vannak.
Ébresztés alvás után (WASO)Az alvás kezdete után ébren lévő összesített pontszám. A WASO általában nem haladhatja meg a 30 percet.
Az alvás mélységének paraméterei
Az N3 szakasz teljes és relatív mennyiségeA teljes időtartam percekben és az N3 alvási szakasz teljes alvási idejéhez viszonyított százalékos arányban. Az N3 stádium mennyisége idősebb korral csökken, időseknél a normál érték körülbelül 10%, fiataloknál 20-25%.
Delta alvási arányA lassú hullámú alvás aránya az első és a második alvási ciklusban. Normális esetben az érték meghaladja az 1,1-et
A REM alvás paraméterei
REM késésAz alvás kezdetétől az első REM alvási periódus kezdetéig tartó percek száma. A csökkent értékek fiatalon általában 65 perc alatt vannak, és 50 perc alatt. idős betegeknél.
A REM szakasz teljes és relatív összegeA teljes időtartam percekben és az REM alvási szakasz teljes alvási idejéhez viszonyítva. A normál értékek 20–25%.
REM sűrűségA gyors szemmozgások intenzitásának (a gyors szemmozgások száma és időtartama) és a REM-alvás időtartamának aránya, például a gyors szemmozgások számával fejezhető ki a REM-alvás percében.

Grafikusan az alvási architektúra egy olyan ábrán jelenik meg, amelyet hipnogramnak hívnak (ábra (1. ábra 1).

hatása

Grafikon (hipnogram), amely az alvás szakaszának változását mutatja az éjszaka folyamán egy depressziós páciensnél. A depresszióban történő alvást az alvás folytonosságának zavarai (elhúzódó alvási késleltetés, az alvásból való ébredések számának és időtartamának növekedése, kora reggeli ébredés), a mély (lassú hullámú alvás) csökkentése és a REM-alvás gátlása, a REM látencia rövidülésével és az első REM periódus meghosszabbítása. Az Y-tengely az alvás szakaszait jelöli: W- ébrenlét, R- REM alvás, N1 - 1. szakasz NREM alvás, N2 - 2. szakasz NREM alvás, N3 - 3. szakasz NREM alvás (lassú hullámú alvás, mély alvás), és az X-tengely képviseli az alvás rögzítésének ideje és oldalai

A depressziós betegeknél a PSG-vizsgálatokban a szubjektív álmatlansági panaszok magas előfordulására és az alvás architektúrájának objektív romlására vonatkozó megfigyelések fontosak a farmakológiai kezelés megválasztásában. Az antidepresszánsok jelentősen különböznek az alvásra gyakorolt ​​akut hatásukban. Némelyikük enyhíti az alvászavarokat, más részük azonban megzavarhatja az alvást, ami a kezelés gyenge megfelelésével függ össze. A tartós álmatlanság tünetei szintén kedvezőtlen klinikai eredményt, például megnövekedett öngyilkossági kockázatot eredményezhetnek [14]. Ezért fontos tudni, hogy mi az előnyben részesített farmakológiai kezelés egy depressziós betegben, akinek klinikailag releváns álmatlansági tünetei vannak.

Antidepresszánsokra gyakorolt ​​hatások az alvásra

Köztudott, hogy az antidepresszánsok egyes osztályai ronthatják az alvásminőséget, elsősorban a szerotonerg 5-HT2 receptorok aktiválása, valamint a fokozott noradrenerg és dopaminerg neurotranszmisszió következtében (2. táblázat). Közülük a legelterjedtebbek a szerotonin és a noradrenalin visszavétel gátlói (SNRI), a noradrenalin visszavétel gátlói (NRI), a monoamin-oxidáz gátlók (MAOI), a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI) és az aktiváló triciklikus antidepresszánsok (TCA).

2. táblázat

Az antidepresszánsok hatása az alvásra

Gyógyszerosztály AlvásfolytonosságSWSREM késleltetés REM alvásAz alvásra gyakorolt ​​hatással kapcsolatos cselekvési mechanizmus
Nyugtató TCA (pl. Amitriptilin, doxepin, trimipramin)↑↑↑↓antihisztaminerg hatás, a szerotonin gátlása és a noradrenalin visszavétele
A TCA aktiválása (pl. Imipramin, dezipramin)↓↓↑↓a szerotonin és a noradrenalin visszavételének gátlása
MAOI (pl. Tranilcipromin, moklobemid)↓/0?↑↓a monoamin-oxidáz enzim gátlása
SSRI (pl. Fluoxetin, escitalopram, paroxetin, szertralin)↓/00/↑↑↓a szerotonin újrafelvételének szelektív gátlása
SNRI és NRI (pl. Venlafaxin, duloxetin, reboxetin)↓0 // ↑↑↓a szerotonin és a noradrenalin visszavételének gátlása
Agomelatin↑↑00agonizmus a melatonin M1 és M2 receptorokon, antagonizmus a szerotonerg 5-HT2C receptorokon
Bupropion0/↓0/↑0/↓0/↑a noradrenalin és a dopamin újrafelvételének gátlása
Nyugtató antidepresszánsok (pl. Mirtazapin, trazodon)↑↑00antihisztaminerg hatás, antagonizmus a szerotonerg 5-HT2A receptorokon
Vortioxetin0/↓?↑↓a szerotonin újrafelvételének gátlása és a szerotonerg receptorok aktivitásának modulálása

TCA triciklikus antidepresszánsok, MAOI monoaminoxidáz inhibitorok, SSRI szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók, SNRI szerotonin norepinefrin újrafelvétel gátlók, NRI norepinefrin újrafelvétel gátlók, ↑ növekedés, ↓ csökkenés, 0 nincs vagy minimális hatás,? ismeretlen

Éppen ellenkezőleg, az antihisztaminerg hatású antidepresszánsok, például a TCA nyugtató hatása, a mirtazapin, a mianserin vagy a szerotonerg 5-HT2 receptorok, például a trazodon és a nefazodon, erős antagonista hatása gyorsan javítja az alvást. Néhány beteg javítja az alvásminőséget már az első gyógyszeradag után [15], amelyet kifejezetten a mirtazapin kapcsán vitattak meg, mivel ez összefügg az antidepresszáns gyorsabb fellépésével [16].

A depressziós betegeknél a kezelés során kialakuló álmatlanság és aluszékonyság prevalenciájáról szóló nemrégiben készült áttekintő cikk kimutatta, hogy SSRI-vel és SNRI-vel kezelt depresszióban vagy szorongásos rendellenességekben szenvedő betegeknél gyakori volt az álmatlanság vagy a nappali aluszékonyság szubjektív panaszai [16].

Az agomelatint alternatív megközelítésként kell figyelembe venni a depressziós betegeknél, akiknél jelentős az álmatlanság tünete. Az agomelatin egy nem nyugtató antidepresszáns gyógyszer, amely agonista hatást fejt ki a melatonerg M1 és M2 receptorokra, és antagonista hatást fejt ki a szerotonerg 5-HT2c receptorokra [24]. Az ilyen farmakodinamikai profil összefügg az alvást elősegítő hatással, a szedáció és a súlygyarapodás veszélye nélkül. Az eszcitaloprámhoz képest az agomelatinról ismert, hogy rövid (2 hét után) és hosszú (24 hét után) kezelés után is javítja az alvás késleltetését. Sőt, mindkét gyógyszer jelentősen különbözik az alvás folytonosságára gyakorolt ​​hatásukban. A második héten az agomelatin kissé javítja az alvás folytonosságát (megnövekedett teljes alvási idő és alváshatékonyság), az escitalopram pedig rontja [25]. Ezenkívül az agomelatin-kezelés nem kapcsolódik a REM-alvás elnyomásához: helyreállítja a ciklikus alvásprofilt, növelheti az SWS mennyiségét, és ami a legfontosabb a nappali éberség javulásához vezet [26].

Nemrégiben beszámoltak az alvásra gyakorolt ​​hatásokról egy vortioxetin esetében is, amelynek klinikai hatását főként a szerotonin újrafelvételének szelektív blokkolása és a szerotonerg receptorok (például 5-HT3, 5-HT7, 5-HT1D és 5-HT1B) aktivitásának közvetlen modulációja közvetíti. [27]. Egy tanulmányban, amely 24 egészséges önkéntes férfi csoportban hasonlította össze a vortioxetin és a paroxetin hatásait a placebóval, kimutatták, hogy a 20 és 40 mg vortioxetin dózis a 20 mg paroxetin dózishoz hasonlóan elnyomja a REM alvás késleltetése és csökkenő REM alvás időtartama. Mindkét gyógyszer csökkenti a teljes alvási időt és növeli az N1 alvási szakasz időtartamát. A vortioxetin ezen negatív hatásai az alvás folytonosságára csak a magasabb dózis esetében szignifikánsak [28 •]. Az FDA klinikai vizsgálati nyilvántartása szerint a kezelésből adódó álmatlansági panaszok vagy aluszékonyság aránya a vortioxetin-terápia alatt alacsonyabb, mint az SSRI és az SNRI gyógyszerek esetében [17 ••].

Az antidepresszánsok, szintén nyugtató hatásúak, károsíthatják az alvást az alvászavarok kiváltása vagy a már meglévők súlyosbodása miatt. A Mianserin és a mirtazapin a betegek akár 28% -ában is nyugtalan láb szindrómát indukálhat [29]. A kezelés során kialakuló RLS-t az SSRI és a venlafaxin esetében is leírták [30]. Az SSRI, az SNRI és a TCA köztudottan előidézi vagy súlyosbítja az alvás bruxizmusát és megzavarja az izomtónus szabályozását a REM alvás során, ami atonia nélküli REM alvást okoz, ami REM alvási viselkedési rendellenességet indukálhat vagy súlyosbíthat [3, 6]. Sőt, habár antidepresszánsokat javasolnak a poszttraumás alvászavar kezelésére, rémálmokat válthatnak ki. Ezt a mellékhatást a mirtazapinnal végzett kezelés során figyeljük meg leggyakrabban, ahogyan a közelmúltban beszámoltak róla [31]. Végül, a súlygyarapodást kiváltó antidepresszánsok ellenjavalltak alvási apnoében szenvedő betegeknél, vagyis a mentális betegségben szenvedők figyelmen kívül hagyott, de gyakori alvászavarai [32].

Az álmatlanság kezelése alacsony dózisú antidepresszánsokkal

Következtetések

A zavart alvás a depresszió alapvető tünete, és normalizálása szükséges a betegségből származó remisszió eléréséhez. Hosszú távon minden antidepresszáns, amely klinikai hatékonyságot mutat, javítja az alvást a hangulat és a nappali aktivitás javulása miatt. Rövid távon azonban, míg némelyikük az aktiváló hatások miatt ronthatja az alvást, mások a nyugtató tulajdonságok miatt javíthatják az alvást. Noha az alvást elősegítő cselekvésre van szükség depressziós betegeknél, akik szorongással vagy álmatlansággal küzdenek egyidejűleg, a túlfeszültség miatti depresszióból való kilábalást követően a fenntartó kezelés során problémás lehet. Ezért meg kell érteni ezeknek a gyógyszereknek az alvásra és a nappali éberségre gyakorolt ​​hatását. Különösen figyelemre méltó, hogy az alvást elősegítő hatáshoz elegendő nyugtató antidepresszánsokat használni alacsony dózisban. Ilyen dózisban ezek a gyógyszerek más antidepresszánsokkal is kombinálhatók a hipnotikus gyógyszerek alternatívájaként, különösen, ha klinikai szükség van arra, hogy 2–4 hétnél hosszabb ideig folytassák az alvást hetente 3-4 alkalommal magasabb gyakorisággal.

Az etikai normák betartása

Összeférhetetlenség

Aleksandra Wierzbicka, Małgorzata Walęcka és Wojciech Jernajczyk kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Adam Wichniak előadói tiszteletdíjat és kongresszusi utazási támogatást kapott Angelinitől, Janssen-Cilag-től, Lundbecktől, Sanofitól és a Servier-től.