Az ascites kezelése

Hogyan lehetek biztos abban, hogy a betegnek ascitise van?

Az ascites leggyakoribb oka a cirrhosis miatt másodlagos portális hipertónia. Ez az esetek 90% -át teszi ki. Az esetek 10% -ában nem hepatikus oka van, például rosszindulatú daganat, szívelégtelenség, összehúzódó szívburokgyulladás, tuberkulózis, nefrotikus szindróma, hemodialízis, hasnyálmirigy-gyulladás, epe szivárgás és egyéb ritka okok. (Lásd az I. táblázatot.)

A jellemzők, a jelek és tünetek táblázatos vagy diagramos felsorolása

Történelem és vizsga

Az ascites általában alattomos módon alakul ki a hetek során. A fő tünetek a megnövekedett hasi átmérő, alsó végtagi ödéma. Nagy és feszült ascites betegeknél a légzési funkció és a fizikai aktivitás károsodhat. A nehézlégzés a fokozódó hasi duzzanat következtében vagy a pleurális folyadékgyülem következtében jelentkezik. Az ascites és a spontán bakteriális peritonitis (SBP) betegek lázzal, hidegrázással, hasi fájdalommal, máj encephalopathiával és visszapattanó hasi érzékenységgel járhatnak. Azonban az SBP-ben szenvedő betegek csak kisebb részénél jelentkeznek ezek a tünetek. Az SBP diagnózisa mindig megköveteli a peritonealis folyadék vizsgálatát.

A krónikus májbetegség stigmáinak megvizsgálása mellett részletes fizikai vizsgálatot is el kell végezni. Jugularis vénás duzzanat figyelhető meg szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Kussmaul jele konstriktív pericarditisben szenvedő betegeknél látható. Az Anasarca nephrotikus szindrómával és pangásos szívelégtelenséggel társulhat. A határozott lymphadenopathia mögöttes malignus betegségben szenvedő betegeknél található meg.

A betegeknek legalább 1500 ml peritonealis folyadékkal kell rendelkezniük ahhoz, hogy az ascites fizikális vizsgálattal megbízhatóan kimutatható legyen. Az ultrahangvizsgálat alig 100 ml hasi folyadékot képes kimutatni, és elhízott egyéneknél és olyan betegeknél kell alkalmazni, akiknél a fizikai vizsgálat megbízhatatlan.

Számos technika áll rendelkezésre az ascites diagnosztizálására fizikai vizsgálat során, a legpontosabb a szélső tompaság; e nélkül a betegnek kevesebb mint 10% a valószínűsége az ascites kialakulásának.

A tompaság váltása szintén hasznos diagnosztikai manőver. Ha ascites van, a jobb oldali oldal laterális aspektusának ütése az eltompultság helyének elmozdulását mutatja, amikor a beteget fekvő helyzetben ütik, majd a jobb oldalsó decubitus pozíció következik.

Hogyan tudom megerősíteni a diagnózist?

Diagnózis

Mindig legalább 30 ml diagnosztikus paracentézist kell végrehajtani az ascites okának tisztázása érdekében. Kórházi ápolásra szoruló betegeknél, valamint lázas, hasi fájdalommal, hipotenzióval vagy újonnan kialakuló hepatikus encephalopathiában szenvedőknél is meg kell tenni. A paracentézist a beteg INR-jétől (nemzetközi normalizált arány) függetlenül kell elvégezni.

A kiindulási teszteket el kell rendelni: sejtszám, tenyésztés vérkultúrás üvegekben, albumin és fehérje. A glükóz, a laktát-dehidrogenáz, az amiláz, a bilirubin, a triglicerid szint, a tuberkulózis tenyésztés és a kenet, valamint a citológia nem kötelező, és ezeket el kell rendelni, ha a portális hipertóniától eltérő okokat is figyelembe vesznek.

A sejtszám a leghasznosabb teszt, mert meghatározza a fertőzés jelenlétét. Az SBP diagnózisát akkor állapítják meg, amikor az ascitikus folyadéknak több mint 250/mm polimorfonukleáris sejtje van (PMN, más néven neutrofilek).

Cirrhosisban és portális hipertóniában szenvedő betegeknél a szérumalbumin és az ascites albumin (szérum ascites-albumin gradiens) közötti különbség általában meghaladja az 1,1 g/dL-t. Az 1.1 alatti értékek a portál hipertóniájától eltérő okra utalnak. A cirrhosisban szenvedő és 1,5 g/dl alatti fehérjeértékű betegeknél nagyobb az SBP kialakulásának kockázata.

Dopplerrel végzett hasi ultrahangot kell végezni a máj parenchima értékelésére, a májrák vagy más tömegek kizárására és a portális véna átjárhatóságának értékelésére. Ezenkívül lehetővé teszi a vesék egyidejű megjelenítését.

Echokardiográfiát kell végezni, ha felmerül a szívbetegség gyanúja.

Normál elektrolit-, hematológiai, máj- és koagulációs vizsgálatokat kell elrendelni. A vizelet-nátrium (UNa) kulcsfontosságú a terápia irányításában, mivel a súlyos nátrium-visszatartásban szenvedő betegek (UNa n

Mi a megfelelő terápia az ascites beteg számára?

2. fokú ascites

Ezek a betegek általában járóbetegként kezelhetők, kivéve, ha a cirrhosis egyéb szövődményei vannak. Negatív nátrium-egyensúly az ascites elvesztésével a legtöbb esetben diuretikumokkal gyorsan és egyszerűen elérhető. Az újkori ascitesben szenvedő betegek 50-100 mg/nap spironolaktonra reagálnak, és szükség esetén az adag fokozatosan növelhető.

Azoknál a betegeknél, akiknek korábban ascites epizódja volt, 100 mg/nap spironolakton és furoszemid (20–40 mg/nap) kombinációját kell kapniuk. Ha nincs válasz, meg kell erősíteni az étrendnek és a gyógyszereknek való megfelelést, majd a diuretikumokat fokozatosan lehet növelni 5-7 naponta, megduplázva a napi 400 mg spironolakton maximális adagját és a furoszemid maximális adagját. 160mg/nap.

A diuretikus terápia hatékony az ascites megszüntetésében az összes beteg 80-90% -ában, ez a százalék 95% -ra nőhet, ha csak veseelégtelenségben szenvedő betegeket vesznek figyelembe. A spironolakton által kiváltott gynecomastia hatására a betegek abbahagyhatják a gyógyszer szedését. Ezekben az esetekben az amilorid (5-10 mg/nap) hasznos lehet, bár hatékonysága alacsonyabb, mint a spironolaktoné. Az eplerenon, egy másik aldoszteron-antagonista, kevesebb endokrin káros hatással bír, mint a spironolakton, és jó alternatíva lehet a spironolaktonnal szemben a spironolakton által kiváltott gynecomastia-ban, de korlátozott adatok állnak rendelkezésre.

A diuretikus terápia célja az ödéma nélküli betegek napi 300–500 g, a perifériás oedemában szenvedő betegeknél napi 800–1000 g súlycsökkenés elérése. Nagyobb súlycsökkenés térfogatcsökkenést és veseelégtelenséget okozhat. Az ascites minimalizálása után a nátrium-korlátozást fenn kell tartani, miközben a diuretikumok adagja szükség szerint csökkenthető.

Mi a leghatékonyabb kezdeti terápia?

3. fokú ascites

Ezeket a betegeket a terápiás paracentézissel lehet legjobban kezelni. Az ascites teljes eltávolítása egy csap alatt (a lehető legtöbb liter) intravénás albuminnal (6-8 g/liter megérintve) bebizonyosodott, hogy gyors, hatékony és kevesebb komplikációval jár, mint a hagyományos diuretikus terápia. Terápiás csap után poszt-paracentesis keringési diszfunkció alakulhat ki; ez egy keringési zavar, a renin-angiotenzin rendszer markáns aktiválásával, amely az eljárás után 24-48 órával jelentkezik. Ez a rendellenesség klinikailag csendes, nem spontán reverzibilis, és a betegek 20% -ánál hyponatremiával és vesekárosodással jár. Ezenkívül csökkenő túléléssel jár.

A paracentézis utáni keringési diszfunkció megelőzhető albumin (6-8 g/l megérintve) adagolásával, rendelkezésre álló bizonyítékok arra mutatnak, hogy az albumin csökkenti a morbiditást és a mortalitást a nagy térfogatú paracentézisen átesők körében.

Azok a betegek, akiknek kórtörténete ismert, és nincsenek szövődményei, járóbetegként kezelhetők. Azonban azok a betegek, akiknél a megfeszült ascites a cirrhosis első megnyilvánulása, vagy azok, akik máj-encephalopathiával, gyomor-bélrendszeri vérzéssel vagy bakteriális fertőzéssel társulnak, kórházi kezelést igényelnek. Ezen betegek többségénél jelentős a nátrium-visszatartás, ezért paracentézis után viszonylag nagy adag diuretikummal kell kezdeni vagy folytatni.

A szokásos kezdeti terápiás lehetőségek felsorolása, beleértve a használatra vonatkozó irányelveket, a terápia várható eredményével együtt.

Tűzálló ascites

Az ascites betegek legfeljebb 10% -a refrakter lehet a vizelethajtók kezelésére. A refrakter ascitesekben a nátrium kiválasztása nem érhető el, vagy azért, mert a betegek nem reagálnak a diuretikumok nagy adagjaira (napi 400 mg spironolakton és 160 mg furoszemid), vagy mert olyan mellékhatások alakulnak ki, amelyek tiltják használatukat. Ezeknek a betegeknek általában jellemzője az előrehaladott májbetegség, az ascites nagy visszatérési aránya a nagy volumenű paracentézis után, a hepatorenalis szindróma fokozott kockázata és rossz prognózisok.

A jelenlegi kezelési stratégiák között szerepel az ismételt terápiás paracentézis, plusz intravénás albumin és transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS). A terápiás paracentézis a refrakter ascites elfogadott kezdeti terápiája. A betegeknek átlagosan 2–4 hetente van szükségük koppintásra, és a többségük járóbetegként kezelhető, így ez a lehetőség könnyen elvégezhető és költséghatékony.

A TIPS, a portál dekompressziójának nem műtéti módszere, csökkenti a szinuszos és portális nyomást, valamint csökkenti az ascites és a diuretikus szükségletet ezeknél a betegeknél. A TIPS hátránya olyan mellékhatások kialakulása, amelyek magukban foglalják a máj encephalopathiáját és a májfunkció károsodását. Ezenkívül a fedetlen TIPS-t bonyolíthatja a protézis szűkületének magas aránya. Úgy tűnik, hogy az újabb, politetrafluor-etilénnel bevont protézisek javítják a TIPS átjárhatóságát, és csökkentik az enkefalopátia kockázatának növelése nélkül a klinikai relapszusok és újbóli beavatkozások számát.

Véletlenszerű vizsgálatok, amelyekben összehasonlították a TIPS-t az ismételt paracentézissel, azt mutatják, hogy a TIPS alacsonyabb aszcites megismétlődéssel jár, de a máj-encephalopathia a TIPS-ben kezelt betegek legfeljebb 50% -ában fordult elő. A tanulmányok a túlélés tekintetében eltérõ eredményekrõl számolnak be: két vizsgálat a túlélési hasznot mutatta a TIPS-sel, és két másik vizsgálat nem mutatott különbséget a túlélésben. Ezeknek a randomizált, kontrollált vizsgálatoknak a metaanalízise arra a következtetésre jutott, hogy a TIPS jobban képes az ascites kezelésében, de nem javítja a túlélést a paracentézishez képest, és növeli a máj encephalopathia kockázatát.

Így a refrakter ascites előnyös kezdeti kezelése a nagy volumenű paracentézis albuminpótlással. A TIPS-t, mint kezdeti terápiát, eseti alapon kell értékelni, és 70 évesnél fiatalabb, fennmaradt májműködésű, hepatikus encephalopathia vagy súlyos kardiopulmonális betegség nélküli, nagyon gyakori paracentézist igénylő betegeknél, vagy akiknél az ascites nem paracentézissel megfelelően eliminálva.

A másodvonalas terápiák egy részének felsorolása, beleértve az ezen mentési terápiák kiválasztására és alkalmazására vonatkozó irányelveket

Spontán bakteriális peritonitis

Cirrhosisos betegek bakteriális fertőzései a felvételkor vagy a kórházi kezelés során a betegek 20-60% -ában fordulnak elő. Ezek közül a legtöbb másodlagos az SBP-vel szemben (30%); további gyakori okai a húgyúti fertőzés, a tüdőgyulladás és az invazív eljárások miatt másodlagos bakterémia. Ezen betegek közül csaknem 50% -uk gram-negatív baktériumoknak, 48% -uk pedig aerob Gram-pozitív baktériumoknak köszönhető. Az SBP előfordulása kórházi cirrhotikus betegeknél körülbelül 10-30%. Az epizód utáni 1 éves túlélési valószínűség körülbelül 40%. Az SBP klinikai spektruma változó, a tünetektől kezdve a lázig, hidegrázásig, hasi fájdalomig, máj encephalopathiáig, súlyos peritonitisig, sokkig, súlyosbodó májelégtelenségig és/vagy a hepatorenalis szindróma kialakulásáig.

Ezek felsorolása, ideértve a mellékhatások nyomon követésére vonatkozó iránymutatásokat is.

Spontán bakteriális peritonitis terápiája

A diagnózis biztosítása után az empirikus antibiotikum-terápiát intravénás, harmadik generációs cefalosporinnal (cefotaxim 2 g 8-12 óránként; ceftriaxon 1 g/24 óra) kezdik legalább 5-7 napig. Javasoljuk, hogy a betegeket 2 nappal később ismételje meg, hogy biztosítsa a neutrofilszám csökkenését a kezelés előtti érték legalább 25% -ával. Ha nem csökken, antibiotikum-rezisztenciát kell gyanítani, és módosítani kell a terápiát. Az antibiotikumokat a tenyészetek eredményeitől függően változtatják meg.

A terápiára adott választ klinikai tünetek, a fehérvérsejtek és a PMN (polimorfonukleáris leukociták) számának figyelemmel kell kísérni az ascitikus folyadékban. A terápia akkor állítható le, amikor a fertőzés klinikai jelei eltűntek, és az asciticus folyadékban a PMN-szám normalizálódott. Tekintettel a kórházi fertőzések magas gyakoriságára cirrhosisban szenvedő betegeknél, szükség lehet a jelenlegi empirikus terápiás megközelítés megváltoztatására ilyen betegeknél, mivel multirezisztens baktériumaik lehetnek, főleg az Extended Spectrum Beta-Lactamase baktériumok, a Pseudomona aeruginiosa és a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus. Tehát kórházi fertőzésben szenvedő betegeknél és minden kórház rezisztens baktériumokra vonatkozó adatai szerint az empirikus terápiának tartalmaznia kell az ilyen mikroorganizmusokat lefedő antibiotikumokat.

Az SBP-s betegek túlélésének legfontosabb előrejelzője a veseelégtelenség kialakulása a fertőzés során. Albumin adagolása 1,5 g/kg dózisban a diagnózisnál és 1 g/kg 48 órával később megakadályozza a hepatorenalis szindrómát és 30% -ról 10% -ra csökkenti a mortalitást. Mivel az SBP megismétlődése az esetek 70% -ában fordul elő, és ezeknél a betegeknél a legfőbb halálok, profilaxis ajánlott, különösen a felsorolt betegeknél. Mivel a legtöbb esetet a bélflóra gram-negatív baktériumai okozzák, a norfloxacin (400 mg/nap) vagy a ciprofloxacin (750 g/hét) vagy a ko-trimoxazol (800 mg szulfametoxazol és 160 mg trimetoprim) hosszú távú alkalmazása, orálisan ) szekunder profilaxisként ajánlott.