Bélfertőzések

Hogyan lehetek biztos abban, hogy a betegnek bélfertőzése van?

A tünetek általában megtalálhatók

A hasmenés definíciója akut (kevesebb mint 14 napig tartó), tartós (14 naptól 1 hónapig) és krónikus (> 1 hónap). A legtöbb fertőző hasmenés önmagában korlátozott. A fertőző hasmenések általában vékonybél vagy vastagbél kórokozókra oszthatók, eltérő klinikai megjelenéssel.

A vékonybél fertőző hasmenése általában enyhe vagy közepesen súlyos tüneteket okoz, beleértve a nagy volumenű, vizes hasmenést, diffúz hasi fájdalommal vagy görcsökkel. A vastagbélfertőzések általában súlyosabb fertőzések, amelyek kis mennyiségű széklethez vezetnek, amely vérrel vagy nyálkával társulhat, alsó hasi görcsökkel és tenesmussal. Mindkét típusú fertőzés kiszáradáshoz vezethet, bár ez általában vékonybélfertőzéseknél mélyebb, és malabszorpcióval járhat. Az I. táblázat az enyhe, közepes és súlyos hasmenés klinikai jellemzőit ismerteti.

Az akut fertőző hasmenések klinikai jellemzői

A jellemzők, a jelek és tünetek táblázatos vagy diagramos felsorolása

Figyelembe kell venni az akut hasmenés nem fertőző etiológiáját is, ideértve a gyógyszereket és a méreganyagokat (magnézium, protonpumpa-gátlók, koffein, teofillin, opiátok, laktulóz, kolchicin, metformin, digitalis, vas, metildopa, hidralazin, szorbit, kinidin, fruktóz, mannit, arzén, kadmium, higany és gombák), irritábilis bél szindróma (IBS), gyulladásos bélbetegség (IBD), ételallergia, laktázhiány, ischaemiás bélbetegség és a krónikus hasmenés bármely más okának korai tünetei.

Sokféle szervezet okozhat akut fertőző hasmenést. Az akut hasmenés leggyakoribb fertőző etiológiáját a
II. Táblázat, közös epidemiológiai jellemzőkkel és kockázati tényezőkkel. Általában a vékonybél fertőzései nem invazívak és enyhe vagy közepesen súlyos betegségeket okoznak, míg az ileokolonikus fertőzések általában invazív kórokozók, amelyek súlyosabb betegségeket okoznak. A HIV-pozitív és más immunszuppresszált betegek veszélyeztetettek más fertőző ágensekkel szemben. Ezeket az organizmusokat a II. Táblázat tartalmazza, de az értékelés és a kezelés bonyolult lehet, és nem tartozik e fejezet hatálya alá.

A hasmenés fertőző okai

Hogyan tudom megerősíteni a diagnózist?

Vitatható a fertőzéses hasmenések jelenlétének szűrése a széklet leukocitákkal vagy a széklet laktoferrinnel, a leukociták melléktermékével. Mind a széklet leukociták, mind a széklet laktoferrin nem képesek megkülönböztetni a fertőzéseket a gyulladásos bélbetegségektől. Ezenkívül mindkettőnek magas a hamis-pozitív és a hamis-negatív aránya. A széklet leukociták érzékenysége csak a tenyészpozitív fertőző hasmenések 42-72% -a. A széklet laktoferrin érzékenyebb, de még mindig nem specifikusabb. A szerző nem javasolja e tesztek egyikének elküldését az akut hasmenés rutin diagnosztikai munkájának részeként.

A széklet tenyésztését a diagnosztikai értékelés részeként jelzik, amikor a beteg közepes vagy súlyos hasmenéssel jár. Ez magában foglalja a releváns betegelőzményeket (pl. Endémiás területekre való utazás, ismert beteg kapcsolatok, folyamatban lévő járványok, immunszuppresszió vagy nemrégiben kórházi vagy antibiotikum-használat) vagy klinikai vizsgálati eredményeket (véres dizentéria, láz, súlyos hasi fájdalom, tenesmus vagy súlyos kiszáradás) ). Az enterális kórokozók rutinszerű széklet-tenyésztése kimutatja a Shigella, a Salmonella és a Campylobacter baktériumokat. Különleges táptalajok vagy tesztek szükségesek több szervezetre, köztük a Yersinia (hidegdúsító közeg), a Shiga toxin E. coli O157: H7 (szorbit-MacConkey agar), a Vibrio cholera (tioszulfát-citrát-epesó-táptalaj) és a Clostridium difficile ( megköveteli az A és/vagy B toxinok PCR-rel vagy ELISA-val történő azonosítását).

A széklet petesejtjeinek és parazitáinak vizsgálata ajánlott minden tartós hasmenésben szenvedő beteg számára. Ideális esetben három székletmintát kell elküldeni paraziták kiértékelésére.

További vizsgálatok indokoltak lehetnek immunhiányos vagy HIV-pozitív betegek számára, de ez nem tartozik e fejezet hatálya alá, és nem foglalkozik ezzel.

Diagnosztikai algoritmus az akut hasmenéshez

Értékelje az akut hasmenés súlyosságát és időtartamát

Akut hasmenés

Ha fejfájással, agyhártyagyulladással, szepszissel (hasmenés nélkül) terhes

Ha a közelmúltban antibiotikumokat használtak az elmúlt 2 hónapban, vagy a közelmúltban kórházba kerültek

Enyhe tünetek (napi 3-5 BM)

Mérsékelt vagy súlyos hasmenés

Ha tartós (időtartama 2-4 hét): vizsgálja meg petesejteket és parazitákat; mérlegelje a széklet laktoferrint és a széklet leukocitákat

gyulladásos betegségek esetén

Enyhe hasmenés

A hányás túlsúlyban van

Küldjön székletet a C. difficile toxin A és B EIA vagy PCR miatt.

Tekintsük Listeriát.

Valószínűleg vírusos gasztroenteritis.

Valószínűleg előformált toxin által közvetített (S. aureus, B. cereus).

Negatív

Pozitív

Valószínűleg antibiotikumokkal társult hasmenés

Kezelés megkezdése (III. Táblázat).

Fontolja meg az endoszkópiát.

Folytassa a tüneti kezelést az ORT-vel.

Fontos lehet a K. oxytoca, az MRSA toxin vagy az enterotoxint termelő C. perfringens is.

NE adjon antibiotikumot vagy hasmenést gátló gyermeket a HUS kockázata miatt.

STEC gyanúja esetén (R-oldali hasi fájdalom, afebrile, véres hasmenés),

küldje széklet tenyésztésre STEC O157 és Shiga toxin számára.

Mérsékelt vagy súlyos hasmenés

A képernyő előzményei

1. Utazás endémiás területekre (Afrika, Dél-Ázsia, Közép- és Dél-Amerika egyes részei)

2. Beteg kontaktusoknak való kitettség

3. Immunszuppresszió

4. Folyamatos járvány/járvány

Értékelje a fizikai vizsgálatot

1. Láz

2. Hasi érzékenység

3. Vér vagy nyálka a székletben

4. Tenesmus

Folytassa a tüneti kezelést az ORT-vel.

Ha nem

Ha a tünetek> 48 órán át fennállnak

Ha IGEN a fentiek bármelyikére:

Küldje a széklet kultúráját.

Pozitív

Negatív

Kezdje el a megfelelő antibiotikum-terápiát (III. Táblázat).

Fontolja meg az empirikus terápiát (III. Táblázat).

Folytassa a tüneti kezelést az ORT-vel.

A tünetek továbbra is fennállnak vagy súlyosbodnak.

A tünetek javulnak.

Milyen egyéb betegségeket, állapotokat vagy szövődményeket kell keresnem bélfertőzésben szenvedő betegeknél?

Mi a diagnosztikai megközelítés, ha ez a kezdeti értékelés nem azonosítja az okot?

A fertőző hasmenés legtöbb esete önkorlátozott, és nem indokolja további endoszkópos értékelést. Ha azonban a diagnózis kérdéses, vagy ha a beteg súlyosan beteg, akkor a kolonoszkópia vagy a vastagbél biopsziákkal végzett rugalmas sigmoidoszkópia hasznos lehet az akut bakteriális fertőző vastagbélgyulladás és az IBD közötti megkülönböztetésben. Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy a vastagbél durva megjelenése endoszkópián nem képes megkülönböztetni a fertőző vastagbélgyulladást és az IBD-t; a hisztopatológia azonban hasznos lehet.

A fertőző vastagbélgyulladásban szenvedő betegek kolorektális biopsziáinak általában normális vastagbél-felépítése és akut gyulladása van a lamina proprián belül (beleértve a kriptatályogokat is), míg az IBD-t gyakrabban torz architektúrával és krónikus gyulladással társítják (különösen a bazilaris nyirokerek aggregátumai és a bazilaris plazmacytosis). A mikrogranulómák nem specifikusak és társulhatnak egyes fertőző organizmusokkal, beleértve a tuberkulózist, a schistosomiasisot, a hisztoplazmózist és a Yersinia-t, valamint a Crohn-kórt.

Milyen egyéb betegségeket, állapotokat vagy szövődményeket kell keresnem akut hasmenésben szenvedő betegeknél?

Az akut hasmenés leggyakoribb szövődménye a kiszáradás, ezért a kezdeti terápiás erőfeszítéseket a folyadék rehidrációjára kell irányítani, az alábbiakban ismertetettek szerint. Az akut fertőző hasmenés egyéb szövődményei, különösen C. difficile colitis és Shigellosis esetén, hasi duzzanathoz, mérgező megakolonhoz és vastagbél perforációhoz vezethetnek, az összes kapcsolódó szövődménnyel, beleértve a halált is. Fontos figyelemmel kísérni a hasi duzzanatot és a megakolon kialakulását a betegek kezelés alatt.

Az akut hasmenés egyéb gyakori szövődményei közé tartozik a fertőzés utáni IBS, a reaktív ízületi gyulladás (korábban Reiter-szindrómának nevezték, amely különösen a Campylobacter-szel társul, de Shigella, Salmonella és Yersinia után is megfigyelhető), a TTP és a HUS, amelyek a következő Shigellosis vagy STEC. A campylobacter Guillain-Barré szindrómát okozhat. A jersiniát a mesenterialis adenitis és a nodosum erythema is bonyolíthatja.

Mi a megfelelő terápia a bélfertőzésben szenvedő beteg számára?

A legtöbb akut hasmenéses betegségben nincs szükség klinikai beavatkozásra vagy további diagnosztikai értékelésre, mivel a tünetek általában gyorsan megszűnnek (III.n. táblázat).

A fertőző hasmenés kezelése etiológia szerint

A szokásos kezdeti terápiás lehetőségek felsorolása, beleértve a használatra vonatkozó irányelveket, a terápia várható eredményével együtt.

Hogyan kell figyelnem az akut hasmenésben szenvedő beteget?

Minden beteget klinikai megfigyelés alatt kell tartani a dehidráció és a hasi duzzanat kialakulása szempontjából, amely toxikus megakolonhoz vagy vastagbél perforációhoz vezethet.

Ismert, enyhe vagy közepes C. difficile colitisben szenvedő betegeknél, akiknek a metronidazol-kezelés megkezdését követő 3 napon belül klinikailag nem javulnak, a kezelést orális vankomicinre kell váltani. Az antibiotikum-kezelés befejezése után nincs szerepe a C. difficile ismételt székletvizsgálatának, mivel a toxinok a hasmenés klinikai megoldása mellett végzett sikeres kezelés ellenére több hétig maradhatnak a székletben.

Mi a bizonyíték?

Guerrant, RL, Van Gilder, T, Steiner, TS, Thielman, NM. „IDSA irányelvek: Gyakorlati irányelvek a fertőző hasmenés kezelésére”. Clin Infect Dis. köt. 32. 2001. 331-50.

Surawicz, CM, Waye, JD, Rex, DK, Williams, CB. „Fertőzések és egyéb nem gyulladásos bélbetegség-kolitidek”. 2009. 659-74.

Guerrant, RL, Bobak, DA. „Bakteriális és protozoális gastroenteritis”. NEJM. köt. 325. 1991. 327–40.

Kelly, CR, Kahn, S, Kashyap, P. „Frissítés a széklet mikrobiota transzplantációjáról 2015: indikációk, módszertanok, mechanizmusok és kilátások”. Gasztroenterológia. 2015. 149–223.

Newton, JM, Surawicz, CM, Guandalini, S, Varizi, H. „Fertőző gasztroenteritis és vastagbélgyulladás”. 2010.

Cohen, SH, Gerding, DN, Johnson, S. „SHEA-IDSA irányelvek: Klinikai gyakorlati irányelvek a Clostridium difficile fertőzés felnőttek számára: Az Amerikai Egészségügyi Epidemiológiai Társaság (SHEA) és az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) 2010-es frissítése ) ”. ICHE. köt. 2010. 31. 31. 431-55.

Surawicz, CM, Alexander, J. „Refrakter és visszatérő Clostridium difficile fertőzés kezelése”. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011.

De la Cabada Bauche, J, Dupont, HL. „Új fejlemények az utazók hasmenésében”. Gastroenterol Hepatol (N Y). köt. 2011. 7. 88-95.

Gorkiewicz, G. „A Clostridium difficile-tól eltérő szervezetek által okozott kórházi és antibiotikumokkal társított hasmenés”. Int J antimikrobiális szerek. köt. 33. 2009. S37-S4.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.