Az elemi étrend szerepe a magas ileostomia kimenetel és más emésztőrendszeri rendellenességek kezelésében

Absztrakt

Az elemi étrendet (ED) széles körben alkalmazták a gyomor-bélrendszeri rendellenességek kezelésében, különösen a Crohn-kór kezelésében. Az étrendnek ez a módja biztosítja az összes nélkülözhetetlen tápanyagot, és fehérjét tartalmaz szabad aminosavak formájában, amelyek elméletileg könnyen felszívódnak. A nagy kimeneti ileosztómiák a bélműtétet követő ritka, de fontos szövődmények a sztóma kialakulásában. A kezelések kihívást jelenthetnek, és tartalmazhatnak hasmenés elleni szereket, oktreotidot és protonpumpa-gátlókat. Nagyon kevés kutatást végeznek az elemi diéták alkalmazásáról a posztoperatív magas ileostomia kimenettel rendelkező betegek kezelésében. A magas kimeneti ileosztómák megfelelő kezelése megakadályozhatja a jelentős morbiditást. Ebben az esettanulmányban olyan beteget írunk le, akinél a maximális standard orvosi terápia ellenére éveken át refrakter magas ileostomiás kimenetel által komplikált fekélyes vastagbélgyulladáson subtotal colectomia történt. Az elemi diéta bevezetését követően az ileostomia kimenete drámaian csökkent. Ez az eset az elemi étrend bevezetésének lehetséges szerepét sugallja a nagy kimeneti ileosztómiák kezelésében. Amellett, hogy bemutattuk ezt az esetet nagy kimeneti ileostomiával, áttekintettük az ED szerepét más emésztőrendszeri rendellenességekben.

Bevezetés

Az Elemental Diet Extra (EDE) standard terápiaként javasolt a Crohn-kór (CD) kezelésében (1–4). De a refrakter magas kimeneti ileosztómiával rendelkező betegek kezelésében betöltött szerepüket még nem vizsgálták. Az EDE egy olyan étrendből áll, amely tartalmazza a beteg összes táplálkozási szükségletét, beleértve a fehérjét, zsírokat, cukrokat és vitaminokat. A fehérjeszükséglet szabad esszenciális és nem esszenciális szabad aminosavakként biztosított. Az elemi diéták hatékonynak bizonyultak a remisszió kiváltásában és fenntartásában gyulladásos bélbetegségben (IBD), különösen a CD-ben (5). Az ED jótékony hatása CD-ben szenvedő betegek számára széles körben elfogadott, de a hatékonyság hátterében álló mechanizmus továbbra is bizonytalan. A javasolt mechanizmusok magukban foglalják a bakteriális flóra megváltoztatását, valószínűleg az aminosavak fehérjékhez viszonyított alacsony antigenitása miatt, az alacsony zsírtartalom és a táplálkozási állapot javulása feltételezik az ED hatékonyságának lehetséges magyarázatát a CD-ben (6).

Asztal 1

Elemi diéta indikáció gyomor-bélrendszeri betegségek esetén

Az ebben a cikkben felhasznált tanulmányok A tanulmány eredménye Nincs páciens Referencia

UC/CD halolajjal dúsított ED alkalmazásával (fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn)	Az IL-1ra növekedett	7UC, 5CD	38
Krónikus pouchitis (fekélyes vastagbélgyulladás)	A hasmenés javítása 12x => 6x/nap	12.	14
Crohn-betegség	Remisszió kiváltása és a táplálkozási állapot javítása	Több tanulmány	1-2, 5, 32, 36
Colitis ulcerosa	Remisszió kiváltása	23	34
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás	Fájdalom és táplálkozási indexek	596	12.
Ismétlődő aspirációs tüdőgyulladás PEG-ben szenvedő betegeknél	Csökkentett tüdőgyulladás	127.	11.
Eozinofil oesophagitis	Nyálkahártya javulás 4 hét alatt	18.	15
Magas ileostomia kimenet	Csökkent kimenet és koncentráció a nátriumban, az epesavakban és a tripszinben	10.	26.
Refrakter celiakia	Szövettani javulás a 8/8	10.	30
Atópiás ekcéma	Az ekcéma javulása 27/37 esetén (73%)	37	27.

Figyelembe véve a bakteriális flóra változásait, ésszerűnek tűnik azt sugallni, hogy a bélflóra megváltozásához vezető étrendi intézkedések a normál étrendhez képest gyulladást kiváltó toxinok termelésének csökkenését eredményezhetik, ami klinikai javuláshoz vezethet. Ezt a hipotézist állatkísérletek támasztják alá, amelyek szerint az ED a tejsavat termelő baktériumok összetételének megváltoztatásával a bél mikrobiota mennyiségének és sokféleségének csökkenéséhez, valamint a gyulladásgátló citokinek csökkenéséhez vezet (7-10). Ebben a cikkben egy olyan beteget mutatunk be, akinek HOI-ja nem felel meg a maximális standard kezelésnek, amely válaszként reagált az ED bevezetésére, és áttekintjük a jelenlegi irodalmat, amely értékeli az ED szerepét más gyomor-bélrendszeri rendellenességekben.

Esetleírás

2. táblázat

Az ED előnye ebben az esetben

Csökkent Ileostomia kimenet

Nem kell éjszakán át üríteni az ileostomia táskát

Hagyja abba a szivárgást és szüntesse meg az éjszakai zuhanyozás szükségességét

Biztosítsa az alvás jó minőségét, ami jobb energiaszinthez és hangulatjavuláshoz vezet

A excoratio, az erózió gyógyítása és a fistulák körüli vérzés megállítása

A tápanyagok felszívódásának hosszú távú javítása

Vita

Azt javasoljuk, hogy ennek a páciensnek a tünetei javulást és az ileostomia kimenetelének csökkenését az ED-diéta bevezetése okozta. Ennek a javaslatnak a további alátámasztása érdekében újra bevezetjük a normál étrendet, és folytatjuk a korábbi kezelési rendet, a tünetek visszatértek. Az elemi étrend volt az egyetlen olyan beavatkozás, amely 12 év alatt csökkentette az ileosztómia kibocsátását. Feltételezzük, hogy az ED-diéta az ileostomia-kibocsátás drámai csökkenéséhez vezetett a gyulladás csökkentésével és a tápanyagok felszívódásának megkönnyítésével, ezáltal csökkentve az ozmotikus terhelést. A jelenlegi szakirodalom azt sugallja, hogy az ED hasznos lehet gasztrosztómiát igénylő betegeknél, akik mögöttes hasnyálmirigy- és nyelőcsőbetegségben szenvednek. Az ED elősegíti a gyomor gyors kiürülését, és ez megmagyarázhatja a gasztrostómiával összefüggő aspirációs tüdőgyulladás jelentett csökkenésének alapját képező mechanizmust, a szokásos folyékony étrendekhez képest (11).

Egy tanulmány beszámolt az életminőség javulásáról a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akiket tisztított aminosavakból álló alacsony zsírtartalmú elemi étrenddel kezeltek (12). ED-t sikeresen alkalmaztak az elülső reszekciót és a krónikus pouchitist követő chylous ascites (13) esetében is (14). Egy további tanulmány javulást jelentett eozinofil oesophagitisben szenvedő betegeknél, akiket ED-vel kezeltek. Érdekes módon a tünetek javulása objektív szövettani javulással járt (15).

Az ileostomiát követő szövődmények közé tartozik a fertőzés, a tromboembólia, a sztómás obstrukció, a sztóma prolapsus, a helyi erythema és a gyulladás. A nagy kimeneti ileostomia (HOI) ritka szövődmény, amely a műtét után jelentkezik, ha a sztómán keresztül tartós, túlzott és aránytalan folyadék- és elektrolitveszteség van. Az ileostomia kialakulását követő első napokban gyakran megnő a széklet kifolyása a sztómán keresztül, de ez gyorsan csökken az ileostomia adaptációja miatt (16). HOI akkor következik be, ha a sztóma kimenete továbbra is magas marad. A HOI súlyos dehidrációt és elektrolit-egyensúlyhiányt eredményezhet (17,18). A hagyományos kezelések közé tartoznak a hasmenés elleni szerek, a protonpumpa-gátlók és az oktroetid. Az elemi étrend szerepe a HOI-val kezelt betegek kezelésében továbbra is bizonytalan, és az ED szerepe lehet e betegek legalább néhányának életminőségének javításában. A hagyományos kezelések közé tartoznak a hasmenés elleni szerek, a protonpumpa-gátlók és az oktroetid. Az elemi étrend szerepe a magas ileostomiás kimenettel rendelkező betegek kezelésében továbbra is bizonytalan. Ez az eset rávilágít a feltétel kezelésének ezen modalitásának lehetséges szerepére. Nagy, randomizált vizsgálatra lesz szükség az ED szerepének pontos értékeléséhez refrakter HOI-ban szenvedő betegeknél.

Az ED-ről az alábbiakban ismertetett módon számos gyomor-bélrendszeri rendellenességben szenvedő betegek számára hasznosnak bizonyult.

Peri-operatív módon

Sok betegnek speciális táplálkozási támogatásra van szüksége a műtét után, és az elemi étrend segíthet az ilyen betegek kezelésében (19). Az elemi étrend minimális maradványainak tulajdonsága értékes lehet vastagbél- és végbélműtéteknél is, ahol a székletmennyiség csökkenése és a helyi gyulladás elősegítheti a gyógyulást (20–23).

Sipolyok és bőr

Stevens és Randall (1969) (24, 25) számolt be arról, hogy maradékanyag-mentes étrendet használtak az emberi táplálkozáshoz a katabolikus állapotok kezelésében, és a krónikus gyomor-bélrendszeri fistulák kezelésére való alkalmazás eddig az egyik legsikeresebb volt. a terápia ezen formájának felhasználása. A folyadék és az elektrolit ileosztómia-kibocsátása kisebb, és a kisülés maró jellege is csökken (26). Az elemi étrend terápiás hatása bőrgyógyászati körülmények között is bizonyított. Szigorú antigénelkerülési programról van szó az atópiás ekcéma javulásával összefüggésben, ahol a hagyományos kezelések sikertelenek voltak (27).

Felszívódási állapotok

Az elemi étrendek jellege, amely kevés vagy egyáltalán nem igényli az emésztést a felső tápcsatornában és nem képez micellaképződést, potenciális előnyt kínál a rosszindulatú és malabszorpciós állapotú betegek kezelésében. Az elemi diéta alkalmazása az intravénás táplálás kezdeti szakaszát követően úgy tűnik, hogy az ilyen betegeknél jelenleg választott kezelés (28, 29). Az elemi étrend terápiás lehetőségként is ismert, amely hosszú távon immunopatológiai és klinikai javulást eredményezhet a refrakter celiakia esetén (30, 31). Olaussen és munkatársai szövettani javulásról és az epitheliális IL-15 csökkenéséről számoltak be 8 beteg sorozatában. 6/8 beteg klinikai javulását figyelték meg, 1 betegnél a hipoalbuminémia normalizálódott. Három beteg képes volt abbahagyni a teljes parenterális táplálást (32).

Elemi étrend a Crohn-betegség kezelésében

Az ED-ket kezdetben a hetvenes évek elején használták a CD-hez táplálkozási támogatásként a bélműtétek előtt (1, 5, 21). A kezelés nemcsak a betegek táplálkozási állapotát javította, hanem a betegség aktivitásának remisszióját is kiváltotta (2, 33, 34).

Ezt követően az ED-k ugyanolyan sikeresnek bizonyultak, mint a kortikoszteroidok (2, 35) és a teljes szülői táplálkozás (36) a betegség klinikai aktivitásának csökkentésében. Úgy tűnik, hogy az ED befolyásolja a pro- és gyulladáscsökkentő citokinek egyensúlyát; a gyulladáscsökkentő és a gyulladáscsökkentő citokin arány növelése a gyulladás csökkentése érdekében. Ez a gyulladáscsökkentő hatás nem feltétlenül az ED aminosav-összetételének köszönhető, mivel a kazeint tartalmazó étrendeknek hasonló gyulladáscsökkentő hatása van (6).

Elemi étrend a fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében

Az ED hatékonyságának bizonyítása UC-ben nem olyan erős, mint a CD-nél. Kevés tanulmány számolt be az ED használatáról az UC kezelésében. Lehetséges, hogy a betegség súlyos exacerbációiban valamilyen értéket jelentene az elemi diéta terápiája, amelynek minősége alacsony maradékanyagot tartalmaz. Axelsson és mtsai. szteroid refrakter betegségben szenvedő 23 UC-s és 11 CD-s betegből álló kohorszban számoltak be róla. Ebben a csoportban az UC és a CD betegek 44% -a remisszióba esett az elemi étrend bevezetése után. Ebből a csoportból 13, UC-ben szenvedő, ED-vel kezelt beteg közül 6 maradt a vizsgálat után 7-28 hónappal (34). Az ED UC-ben kifejtett hatását vizsgáló, publikált vizsgálatok kis betegszámot vonnak maguk után (37). Sajnos megalapozatlan okokból a táplálkozási terápia, például az ED, továbbra is kihasználatlan marad, még olyan gyermekgyógyászati betegeknél is, akik a leginkább ki vannak téve a tápanyaghiány növekedésre, pubertás fejlődésére és a csontok egészségére gyakorolt káros hatásainak.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Az alacsony zsírtartalmú orális étrend javíthatja a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek életminőségét.

Kataoka at al beszámolt arról, hogy tisztított aminosavakból álló alacsony zsírtartalmú étrendet fogyasztott 12 hétig, és 596 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél jelentősen csökkentette a fájdalmat. Jelentős javulást tapasztaltak ezeknél a betegeknél a táplálkozási indexekben is (12).

A gyomor-bélrendszeri rendellenességekben történő alkalmazásra vonatkozó ajánlásokat rontja a jó minőségű randomizált vizsgálatok hiánya, a legtöbb bizonyíték esetsorozatokból és kicsi, rossz minőségű vizsgálatokból származik. Az ED számos gyomor-bélrendszeri rendellenesség hatékony, ám gyakran alulhasználott kezelése lehet. Az ED egyszerű formában tartalmaz tápanyagokat (például aminosavakat, egyszerű szénhidrátokat, zsírokat, vitaminokat és ásványi anyagokat), és a felszívódás előtt kevés vagy semmilyen emésztést nem igényel. Mivel az ED nem tartalmaz potenciálisan antigén fehérjéket, előfordulhat, hogy kerülik a gyulladásgátló antigéneket (38). Az ED szintén javíthatja a táplálkozási állapotot, tovább támogatva a fokozott nyálkahártya-gyógyulást gyulladásos rendellenességekben. A gyulladás csökkenése mellett az ED visszafordíthatja a nyálkahártya-gyulladással és a rövid bél szindrómával járó megnövekedett béláteresztő képességet. Ezenkívül a sztóma helye előnyös lehet, mivel a sztóma kimenete megváltozhat, és kevésbé valószínű, hogy helyi gyulladást okoz (26).

Az ED-diéta hatását UC-ben szenvedő betegek számára vizsgált publikált vizsgálatok pozitív kezelési hatásra utalnak. A jelenlegi BSG iránymutatások (39) javasolják az ED alkalmazását rövid bél szindrómában, magas ileostomia kimenettel. Ez az ajánlás egy 7 betegből álló vizsgálaton alapult (40). Prospektív kontrollált vizsgálatokra van szükség nagyszámú betegnél, hogy értékeljék az ED hatékonyságát HOI és UC betegeknél.