Az elhízás előre jelezheti a súlycsökkenést a dohányzásról való leszokás után

1 Megelőzési és Egészségügyi Kutatóközpont, Glostrup Kórház, 84/85 épület, 2600 Glostrup, Dánia

2 Egészségügyi és Orvostudományi Kar, Koppenhágai Egyetem, 1123 Koppenhága K, Dánia

3 Biostatisztikai részleg, Közegészségügyi Intézet, Koppenhágai Egyetem, 1014 Koppenhága, Dánia

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A dohány évente közel hatmillió embert ölt meg világszerte, és hacsak nem tesznek intézkedéseket, az éves halottak száma 2030-ra meghaladja a nyolc milliót [1]. A dohányzásról való leszokás óriási előnyei mind a specifikus betegségek kockázatának csökkentésében, mind az élet jelentős meghosszabbításában [2]. A dohányzásról való leszokás az egyik legköltséghatékonyabb módszer a betegségek megelőzésére egy populációban [3], és becslések szerint a dohányosok évente 1046 USD-t igényelnek az egészségügyi ellátás további költségeihez a nemdohányzókhoz képest [4]. Annak ellenére, hogy négyből körülbelül hárman dohányozni akarnak [5], sok dohányos akadályokat tapasztal, amikor komoly leszokási kísérletről van szó. A súlygyarapodástól való félelem az egyik aggodalom, amelyet sok dohányos jelentett, és a súlygyarapodás is gyakori oka azoknak, akik visszaesnek [6, 7].

A dohányosok híznak, miután abbahagyták a dohányzást, elsősorban a nikotin központi idegrendszerre gyakorolt hatásainak eltávolítása miatt [8]. A felnőtt dohányosok átlagosan kb. 4 kg-mal kevesebb, mint a nemdohányzóknál és a volt dohányosoknál, a dohányzás abbahagyása után átlagosan megnő a „hiányzó” 4-5 kg [9]. A dohányzás abbahagyása utáni súlygyarapodás mechanizmusai összetettek és magukban foglalják a megnövekedett étvágy- és energiafogyasztást, a megnövekedett cukorbevitelt, a csökkent nyugalmi anyagcsere-sebességet és a megnövekedett lipoprotein-lipáz aktivitást [10], de a molekuláris mechanizmusok nem teljesen ismertek. Állatkísérletek kimutatták, hogy a nikotin az étkezés méretének csökkenése és a hosszabb étkezési intervallum révén jelentősen csökkentette a testtömeget és a táplálékfelvételt [11]. A nikotin növeli az energiafelhasználást mind a perifériás szövetekre gyakorolt közvetlen hatások révén, amelyeket főként a katekolaminok közvetítenek, mind pedig a központi idegrendszer neuroendokrin köreire gyakorolt hatások révén. A nikotin agyra gyakorolt hatása az étvágy elnyomásához is vezet, és a dohányzás önmagában (kéz-száj viselkedés) az evés alternatívájaként szolgálhat [12].

Korlátozott információról számoltak be a dohányzás abbahagyása utáni testsúly fenntartásával vagy csökkentésével kapcsolatban, annak ellenére, hogy az öt volt dohányos közül legfeljebb egy valóban csökkenti vagy fenntartja a súlyát a dohányzás abbahagyása után [13]. Számos tanulmány vizsgálta a súlygyarapodás előrejelzőit, de tudomásunk szerint csak egy tanulmány azonosította a dohányzás abbahagyása utáni fogyás előrejelzőit [14]. A súlygyarapodás egyoldalú figyelembevétele hozzájárulhatott az általános népesség félreértéséhez, miszerint a súlygyarapodás a dohányzásról való leszokás elkerülhetetlen következménye.

Két újabb dán népességalapú tanulmány öt éven át követte a dohányzókat, lehetőséget adva a dohányzás abbahagyása utáni súlycsökkentés témájának feltárására.

A tanulmány célja a súlycsökkentés előrejelzőinek azonosítása volt a hosszú távú dohányzás abbahagyása után. Továbbá meg akartuk határozni a dohányzás abbahagyása után testsúlycsökkentéssel vagy fenntartással rendelkező volt dohányzók arányát és a medián súlycsökkenést öt év alatt.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Tanulmányterv és résztvevők

A vizsgált populáció két népességalapú kohorsz, az Inter99 és a Helbred2006 vizsgálat adatain alapul. A két tanulmány Koppenhága délnyugati részén élő személyeket véletlenszerűen választotta ki a dán polgári nyilvántartási rendszerből, és a Rigshospitalet-Glostrup Prevenciós és Egészségügyi Kutatóközpontban készült. Írásbeli beleegyezési űrlapot kaptak minden résztvevőtől. Mindkét tanulmányt Koppenhága megye Etikai Bizottsága jóváhagyta. A Helbred2006 vizsgálatot a Dán Adatvédelmi Ügynökség, az Inter99 vizsgálatot pedig a Dán Egészségügyi és Gyógyszerügyi Hatóság jóváhagyta.

Az Inter99 tanulmány Dániában a legnagyobb randomizált életmód-intervenciós vizsgálat (1999–2006), 61 301, 30–60 éves ember bevonásával. Az Inter99 vizsgálat célja egy prevenciós stratégia hatásának felmérése volt, beleértve az egyénre szabott kockázatértékelést is; testre szabott információn, motiváción és támogatáson alapuló multifaktoriális nonfarmakológiai beavatkozás; és egy karbantartási program [15]. Az alanyokat előcsoportosítottuk kontrollcsoportba (

; a dohányzásról vagy a testsúlyról nincsenek adatok) vagy az intervenciós csoport (

). Nyolcvankét személy halt meg, tűnt el vagy emigrált, 12 934 ember maradt meghívásra az intervenciós csoportba. Ezek közül 6784 résztvevőt vontak be (felvétel = az első vizsgálat napja). A részvételi arány (= részt vett az alaplátogatáson) 52,5% volt; 2804 volt a napi dohányzás az alapértéknél. Az 5 éves utólagos látogatáson (2004–2006) a részvételi arány 69,2% volt. Az Inter99 vizsgálatot másutt részletesen leírja Jorgensen és mtsai. [15].

A Helbred2006 vizsgálat (2006–2008) 7931, 18–69 év közötti személy részvételével az életmóddal összefüggő krónikus betegségek, például szívkoszorúér-betegség, cukorbetegség, mozgásszervi betegségek, asztma, allergia, krónikus tüdőbetegségek prevalenciájának és előrejelzőinek vizsgálata volt. és mentális rendellenességek. A csaknem nyolcezer meghívottból 3471 személy vett részt az alaplátogatáson; a részvételi arány 44,7% volt (ugyanaz a meghatározás, mint fent); 773 volt a napi dohányzás a kiinduláskor. Az 5 éves utólagos látogatáson (2011) a részvételi arány 66,5% volt. A Helbred2006 kohorszról további részletek Thuesen és mtsai. [16].

Mindkét vizsgálat valamennyi résztvevője kitöltötte az egészségi, életmódbeli és szociodemográfiai tényezőkről szóló kérdőívet a befogadáskor. Képzett kutatószemélyzet végzett antropometriai méréseket (pl. Súly és magasság).

Összesen 3577 (2804 + 773) napi dohányzót vontak be mindkét vizsgálatba a kiinduláskor. Ez a cikk az Inter99 vizsgálatban a napi 262 dohányosra és a Helbred2006 vizsgálatban szereplő 55 dohányzóra épül (összesen

), akik arról számoltak be, hogy az ötéves utánkövetés során legalább 12 hónapig leszoktak a dohányzásról, függetlenül a dohányzás státuszától a többi utólagos látogatáson (a dohányzás absztinencia minimális hossza 12 hónap, maximális legfeljebb öt év).

2.2. Változók

A súlycsökkenést úgy határozták meg, hogy ≥1 kg-mal kisebb súly volt az ötéves követés során, mint a kiindulási értéknél. A testsúly megőrzését úgy határozták meg, hogy ugyanannyi vagy napi 15 cigaretta legyen, ami a dohányzással kapcsolatos vizsgálatokban közös pont.

A magasságot cipő nélkül cm-es pontossággal mérték. A súlyt cipő és felsőruházat nélkül kg-os pontossággal mérték, és kiszámították a testtömeg-indexet (BMI) (kg/m 2). A BMI-t három kategóriába sorolták: normál súly (30 kg/m 2).

A szociodemográfiai változókat maguk jelentették be: szocioökonómiai státus (SES), amelyet az elvégzett szakképzés/akadémiai képzés hossza határoz meg (alacsony: 4 év).

2.3. Statisztikai analízis

A vizsgált populáció jellemzőinek leírására arányokat vagy mediánokat használtunk. Az arányokat alcsoportonként hasonlítottuk össze a Pearson khi-négyzet vagy a Fisher pontos teszt alkalmazásával, és a Kruskal-Wallis tesztet használtuk a kvantitatív változók összehasonlításához.

Többszörös logisztikus regressziós elemzést végeztünk a súlycsökkenés és a magyarázó változók közötti összefüggések meghatározására. Az elemzések között szerepelt a BMI, a dohányfogyasztás, az életmódbeli változók (étrend, fizikai aktivitás és alkohol), a szociodemográfiai változók (SES, nem és életkor) és a kohorsz. A kohorsz és a fennmaradó magyarázó változók közötti lehetséges kölcsönhatásokat vizsgálták, de ilyen kölcsönhatásokat egyik modellben sem találtak.

A prediktív magyarázó változók halmazának azonosításához az Allen-Cady által módosított, visszamenőleges kiválasztási eljárás alkalmazásával csökkentett modellt határoztak meg [19]. A magyarázó változókat fontosság szerint rangsorolták, és minden lépésben a legalacsonyabb rangú kockázati tényezőt kizárták a modellből, ha a megfelelő

értéke 0,05 alatt volt. Az eljárás akkor fejeződik be, amikor a legalacsonyabb rangú magyarázó változót nem lehet kiküszöbölni a modellből. Ebben az eljárásban a magyarázó változókat a következő sorrendbe soroltuk: BMI, dohányfogyasztás, életmódváltozók (étrend, fizikai aktivitás és alkohol), szociodemográfiai változók (SES, nem és életkor) és kohorsz.

A modellek megkülönböztető erejének értékeléséhez meghatároztuk a vevő működési jelleggörbéje (ROC) alatti területet (AUC) a logisztikai regressziós modellekhez.

Az eredmények megbízhatóságának értékelése érdekében a csökkentett regressziós modellen alapuló elemzést megismételtük a „nincs súlygyarapodás” (fenntartott vagy csökkentett súly) eredményváltozóval.

A statisztikai elemzéseket az SAS 9.2 verziójával (SAS Institute, Cary, NC, USA) végeztük. A szignifikancia szintjét 5% -ra állítottuk be.

3. Eredmények

Azoknál, akik a kiinduláskor napi dohányzók voltak, az ötéves utánkövetés 8,9 százaléka legalább 12 hónapig tartózkodott a dohányzástól (3177 a 3577-ből). Összesen 262 (82,6%) volt dohányos hízott ötéves utánkövetéskor, 41 (13%) testsúlycsökkenés ≥1 kg-mal, 14 (4%) pedig megtartotta testsúlyát.

A 41 volt dohányosnak, akiknek súlya csökkent, szignifikánsan magasabb volt a BMI és a dohányzás intenzitása a kiinduláskor alacsonyabb volt, mint azoknál, akik nem csökkentették a súlyukat. Nem volt szignifikáns különbség az életkor, a nem, a SES, a kohorsz vagy az életmód tekintetében (1. táblázat). Az összes volt dohányzónál a medián súlyváltozás 5,0 kg-os növekedést jelentett (IQR 1,6–8,9). A súlycsökkenés mediánja 3,5 kg volt (IQR 2,1–5,5) azoknál, akiknek az súlya öt év alatt legalább 1 kg volt. Csak a dohányfogyasztás és a kohorsz volt összefüggésben a súlycsökkenés nagyságával, míg a BMI határvonal volt a súlycsökkenés nagyságával (

A csökkentett többszörös logisztikus regressziós modellben a BMI és a dohányfogyasztás volt az egyetlen előrejelző az eredményre (3. táblázat). E két prediktor hatása a teljes és a redukált modellben hasonló volt.

A ROC görbe elemzés azt mutatta, hogy a csökkentett modell prediktív értéke (AUC) 0,72 (CI 95% 0,63–0,80), ami megfelel a „tisztességes” prediktív értéknek. A súlyosan csökkent dohányzók súlyának csökkentésének esélye kétharmadával csökkent a könnyű volt dohányzókéhoz képest. Az elhízott volt dohányosoknál hétszer nagyobb volt az esély, a túlsúlyos volt dohányosoknál pedig csaknem háromszor nagyobb a súlycsökkenés esélye, mint a normál testsúlyúaknál (3. táblázat).

A csökkent logisztikai regressziós modell eredményelemzésének robusztus jellege a „nincs súlygyarapodás” (súlycsökkenés/fenntartás) eredményként tekintve, ezáltal az esetek számát 41-ről 55-re növelve az elhízás csillapított hatását mutatta (OR 5,03 (CI 95% 1,90– 13,32)), de nem túlsúlyos (OR 2,27 (CI 95% 1,02–5,00)). A kiindulási állapotban a dohányzók kevesebb, mint fele esett a súlycsökkenés/fenntartás esélyének a nehéz dohányzókhoz képest (VAGY 0,42 (CI 95% 0,20–0,89)).

4. Megbeszélés

Ez a népességalapú tanulmány azt találta, hogy majdnem minden hat személy, aki legalább egy évig leszokott a dohányzásról, elvesztette vagy megőrizte súlyát. A súlycsökkenés előrejelzője magas BMI volt a kiinduláskor, még akkor is, ha az életmódbeli tényezőkhöz és a társadalmi-gazdasági állapothoz igazították. Az elhízásról kilépőknek hétszer nagyobb esélye volt a fogyásra, mint a normál testsúlyú leszokóknak. A leszokók közül, akik a dohányzás abbahagyása után fogytak, a kiindulási állapotban elhízott személyeknél a legnagyobb medián fogyás 4,45 kg volt (1. táblázat). A súlycsökkenés egyetlen előrejelzője az alacsony dohányfogyasztás volt a kiindulási értéknél, míg a kiinduló életmódbeli tényezők, a nem, az életkor és a társadalmi-gazdasági helyzet, valamint a kohorsz nem voltak összefüggésben a súlycsökkenéssel.

62 tanulmányon alapuló metaanalízis megállapította, hogy a volt dohányzók 16-21% -a vesztette el vagy tartotta meg a súlyát [13], a Cochrane 2012-es áttekintése szerint pedig 13% -uk fogyott [9]. Ez nagyon jól megfelel annak a 13% -nak, aki ≥1 kg-kal fogyott, és annak a 4% -nak, aki megtartotta testsúlyát tanulmányunkban. A füstmentes követési időszak mindkét felülvizsgálatban 12 hónap volt, míg tanulmányunkban ez minimum egy, de legfeljebb öt év volt, így hosszabb volt az utánkövetési és a leszokási időszak. Összehasonlításképpen: a teljes Inter99-vizsgálati populáció 31,4% -a (6,784 dohányos, volt dohányos és soha nem dohányzó kiindulási állapotban) ≥1 kg-kal fogyott 5 éves utánkövetéskor. Köztudott, hogy a dohányosok többsége hízik, amikor leszokik.

A súly előrejelzői nyereség A korábbi vizsgálatokban a női nem, a fiatalabb életkor, az alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzet és afro-amerikai származás volt [8, 13, 20–22]. Vizsgálatunkban ezek a tényezők nem voltak szignifikánsan összefüggésben a súlycsökkenéssel, de a tendencia ugyanabba az irányba mutatott (az etnikumot nem vizsgálták a dánon kívüli más etnikumú személyek alacsony száma miatt). A kohorszok, az étrend vagy a fizikai aktivitás sem volt a kiinduláskor szignifikáns előrejelzője a fogyásnak.

Számos tanulmány arról számolt be, hogy a túlzott dohányfogyasztás vagy a magas nikotinfüggőség pozitívan összefügg a súlygyarapodással [8, 23]. Ez alátámasztja azt a megállapítást, hogy az alacsony dohányfogyasztású személyeknél a súlyvesztés több mint 60% -kal nőtt.

Tudomásunk szerint csak egy korábbi tanulmány vizsgálta a súly előrejelzőit csökkentés a dohányzásról való leszokás után [14]. Ez az 1980-ból származó tanulmány több mint 1700 felnőtt férfit követett nyomon öt év alatt, és megállapította, pontosan úgy, ahogy mi tettük, hogy a postcessziós fogyás a könnyebb dohányzással és a testteljességgel jár. Csak két tanulmány alapján nem lehet határozott következtetéseket levonni, de érdekes, hogy egy több mint 30 évvel ezelőtt végzett tanulmány ugyanazt a következtetést vonta le.

Mivel korábbi tanulmányok azt találták, hogy az elhízással küzdő személyek tapasztalják a legnagyobb súlygyarapodást [24, 25], meglepő volt, hogy azt tapasztaltuk, hogy az elhízásban szenvedőknél a legnagyobb a súlycsökkenés esélye és a legmagasabb az átlagos testsúlycsökkenés. A megállapítások azonban nem összeegyeztethetetlenek. Először is, a tanulmányok (a miét is beleértve) a BMI-t (vagy súlyt) használták az elhízás helyettesítőjeként, amely nem tesz különbséget a zsír és az izomzat között. A fent említett „testalkat állhatatossága” [14] azt tükrözheti, hogy a súlycsökkenés utáni személyek izmosabbak voltak, mint kövérek. Másodszor, annak ellenére, hogy az elhízott emberek többsége hízni fog, az elhízott személyek egy része nagyon eltökélt lehet, hogy a dohányzás abbahagyása után nem hízik meg további súlyt, míg a legtöbb normális/alacsony testsúlyú dohányos többé-kevésbé enni tudott, amire vágyott dohányoztak, ezért nem csökkentették a hizlaló élelmiszerek vagy a kalóriák bevitelét, miután leszoktak. Ezenkívül az átlag felé történő visszafejlődés lehet tulajdonító tényező.

Sajnos számos, a testsúlyra összpontosító dohányzásról való leszokás program alacsonyabb leszokási arányt eredményezett [26, 27], így a testsúlykontroll bevezetése a dohányzásról való leszokás programjában valóban alááshatja ennek hatását. Egy Cochrane-áttekintés a testmozgási beavatkozásokat (medián −2,1 kg) és a személyre szabott súlykezelési támogatást (medián −2,6 kg) határozta meg az egyetlen két hatékony kezelésként, amely megakadályozza a postcessziós súlygyarapodást egy év után, anélkül, hogy aláásná a hosszú távú leszokási arányokat. A felülvizsgálat azonban arra a következtetésre jutott, hogy túl kevés adat áll rendelkezésre a bizonyosság érdekében [9]. Fontos szem előtt tartani, hogy a súlygyarapodás megakadályozására irányuló legtöbb kísérlet általában a nőket érintette, ami csökkenti általánosíthatóságukat. Csak súlykezelési oktatás, nagyon alacsony kalóriabevitel, kognitív viselkedésterápia a súlygyarapodás iránti aggodalom eloszlatására, valamint a dohányzásról való leszokás gyógyszeres terápiája nem társult hosszú távú súlygyarapodáshoz [9].

Sok dohányos számára a súlygyarapodás előrelátása akadályozhatja a dohányzásról való leszokást [28]. Sajnos még mindig tapasztalunk olyan túlsúlyos dohányzókat, akik szerint az egészségügyi szakemberek figyelmeztették őket, hogy ne lépjenek ki például miokardiális infarktus után. Sok egészségügyi szakember tévesen gondolja, hogy az elhízás nagyobb veszélyt jelent az egészségre, mint a dohányzás. A dohányzásról való leszokás előnyei azonban többnyire felülsúlyozzák a megnövekedett súly kockázatát. Számítások szerint csaknem 16 BMI egység (kg/m 2) utáni súlygyarapodás szükséges ahhoz, hogy ellensúlyozza a folytonos dohányzás káros hatását a szívkoszorúér-betegség mortalitására. Ez 42 kg (93 lb) súlygyarapodásnak felel meg egy 163 cm magas nő esetében [29]. Az egészségügyi szakembereknek a dohányzás abbahagyása után nagyon korán észlelniük kell a túlsúlyos embereket, és beavatkozniuk kell ennek megakadályozására, gyakorlási beavatkozásokra és személyre szabott súlykezelési támogatásra hivatkozva. A tanulmány eredményeit meg kell ismételni, de remélhetőleg motiválhatják az elhízással és túlsúlyos dohányzókat a leszokással, az egészségügyi szakembereket pedig teljes támogatásukra.

4.1. Gyengeségek

A tanulmány legfőbb gyengesége, hogy a két nagy népesség-alapú vizsgálatba bevont sok ezer polgár közül csak kevés olyan személy/dohányos volt, akinek sikerült hosszú távon leszokni a dohányzásról és lefogyni. A 41 fő alapján kapott eredményeket óvatosan kell értelmezni, és az elemzéseket meg kell ismételni nagyobb populációkban. Ezenkívül az elhízott személyek csak kisebbségét érintik ezek az eredmények.

Közzététel

A kutatók függetlenek azoktól az alapítóktól, akik nem voltak hatással a tanulmányok tervezésére, lebonyolítására, elemzéseire vagy az eredmények értelmezésére. Ez a kézirat Helle Øster Nielsen diplomamunkáján alapul.

Összeférhetetlenség

Minden szerző kijelenti, hogy nincsenek összeférhetetlenségük és nincs mit kijelenteniük.

A szerzők közreműködése

Charlotta Pisinger részt vett az Inter99 tanulmány tervezésében és a beavatkozás kidolgozásában. Helle Øster Nielsen, Susanne Rosthøj és Charlotta Pisinger mind részt vettek a tényleges tanulmány tervezésében. Helle Øster Nielsen elemezte az adatokat Susanne Rosthøj közreműködésével. Az összes elemzett adatelemzés és értelmezés hozzájárult a kézirat első változatához. Caroline Kuhlmann hozzájárult az irodalom frissítéséhez és a kézirat későbbi verzióinak átdolgozásához. Valamennyi kritikusan átdolgozta a kéziratot, és jóváhagyta a kézirat végleges változatát.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak az Inter99 vizsgálat és a Helbred2006 tanulmány teljes személyzetének, valamint az ezekben a tanulmányokban részt vevő személyeknek. Az Inter99 vizsgálatot Torben Jorgensen professzor, D.M.S. (vezető nyomozó), Knut Borch-Johnsen, D.M.S. (a cukorbetegség fő kutatója), Troels Thomsen, Ph.D. és Hans Ibsen, D.M.S. Az Inter99 vizsgálat jelenlegi irányító bizottsága Torben Jorgensen professzor, D.M.S. (fő nyomozó) és Charlotta Pisinger, Ph.D. és M.P.H. A Helbred2006 vizsgálatot Torben Jorgensen professzor, D.M.S. (vezető nyomozó), Allan Linneberg. A Dán Egészségügyi Alapítvány ezzel a cikkel finanszírozta a CP munkáját.