Elhízási eredmények a betegség kezelésében: Osteoarthritis klinikai eredményei

Epidemiológiai és Biostatisztikai Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, Kalifornia

Epidemiológiai és Biostatisztikai Tanszék, Kaliforniai Egyetem, 74 New Montgomery Street, Suite 600, San Francisco, Kalifornia 94105. E-mail: [email protected] A szerző további cikkeinek keresése

Epidemiológiai és Biostatisztikai Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, Kalifornia

Bevezetés

Az osteoarthritis (OA) a leggyakoribb ízületi rendellenesség, amely több mint 25 millió amerikait érint ((1)), és az idősebb amerikaiak egyik legfontosabb fogyatékosság-oka ((2), (3)). A térd és a csípő az OA leginkább fogyatékossággal élő helye, ami a mobilitás és az alsó végtagok fizikai funkciójának elvesztését eredményezi, és évente több mint 250 000 ízületi pótlást eredményez. A felmérések azt mutatják, hogy a 65 éves és idősebb férfiak és nők 10-13% -ának van tüneti térd OA-ja, és körülbelül egyharmadának radiográfiai eredményei vannak a térd OA-jában ((4)). A csípő tüneti OA prevalenciája ~ 3%, a csípő radiográfiai OA pedig ~ 5% - 10% ((1), (5)). A gerinc az OA fogyatékosságának általános helyszíne is, de a gerinc OA-t a populációs felmérésekben nem jellemezték jól.

Elhízás és OA

Azt, hogy az elhízás szorosan összefügg az OA fokozott kockázatával, széles körben tanulmányozták és megerősítették a térd OA szempontjából. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat adatainak elemzése azt mutatja, hogy az Egyesült Államokban a felnőtt testtömeg-index (BMI) ≥30 kg/m 2 felnőtteknél a radiográfiai térd OA prevalenciája négyszer nagyobb, mint a BMI 2-vel ( (10)). Egy tanulmányban ((11)) mind a radiográfiai, mind a tüneti térd OA kialakulásának kockázata megnőtt az idős férfiaknál és nőknél, akik átlagosan 37 évvel korábban voltak elhízottak. A fogyatékkal élő térd OA 10 éves periódusban történő kialakulásának kockázata szorosan és közvetlenül korrelál a kezdeti BMI-vel ((12)).

Az elhízás a prospektív vizsgálatok során folyamatosan erősen befolyásolja a térd OA kialakulásának kockázatát, a 30 kg/m 2 vagy annál nagyobb BMI relatív kockázata 2 és 10 között mozog. A túlsúly és a térd OA összefüggése erősebb lehet a nőknél, mint férfiaknál ((2), (11)). Spector és mtsai. ((13)) arról számolt be, hogy az egyoldalú radiográfiai térd OA-val rendelkező, egészséges, középkorú, elhízott nők 50% -ánál 2 év alatt OA alakult ki az ellenoldali térdben, ötször nagyobb arányban, mint a nem elhízott nőknél. Az egészségügyi tervpopulációban lévő 20–89 éves nők körében a tüneti térd OA új diagnózisainak előfordulása 9-szeresére nőtt azoknál, akiknél a BMI> 30 kg/m 2, és négyszeresére nőtt azoknál, akiknél a BMI 25 és 30 kg/m 2 ((9)). Nemrégiben Gelber et al. ((14)) arról számoltak be, hogy azoknak a férfi orvos hallgatóknak, akiknek BMI-értéke 20-25 év közötti volt ≥25 kg/m 2, háromszorosára nőtt a tüneti térd OA kialakulásának kockázata, mire elérték a 60. életévüket. A tanulmányok azt is megállapítják, hogy a túlsúly a meglévő térd OA radiográfiai progressziójának fokozott kockázatával jár ((13), (15), és súlyosbíthatja az ízületi fájdalmat és a fogyatékosságot a betegségben szenvedőknél ((16)).

Az elhízás és a radiográfiai csípő OA vizsgálata ellentmondásos, de a bilaterális radiográfiai betegség és a tüneti csípő OA következetesebben összefügg az elhízással ((17)). A kétoldali térd OA szintén különösen szorosan kapcsolódik az elhízáshoz, és a csípő vagy a térd kétoldali betegsége különösen mozgássérült. Bizonyos típusú nehéz fizikai aktivitás (például térdelés, guggolás és esetleg lépcsőzés) növeli a térd OA kockázatát, és az elhízott egyéneknek különösen nagy a kockázata ezekből a tevékenységekből.

Javítja-e a fogyás a térd OA kimenetelét?

A kockázati tényezők megfigyelési tanulmányai szerint az elhízás a térd OA megelőzhető első számú oka a nőknél, a férfiak pedig a térdsérülés után a második helyen állnak ((18), (19)). A testsúlycsökkenést túlsúlyos, térdgyulladással küzdő személyek számára javasolja az American College of Rheumatology kezelési irányelvei ((20)). Számos tanulmány szerint a fogyás megakadályozhatja a térd és a csípő OA kialakulását vagy súlyosbodását. Ezeknek a vizsgálatoknak azonban módszertani korlátai vannak, és nincsenek randomizált, kontrollált súlycsökkenési vizsgálatok, amelyek a térd vagy a csípő OA csökkenését mutatnák a kezelés során a kontroll csoportokhoz képest.

OA eredmények az elhízás kezelésében

Az elhízás betegségkezelésének magában kell foglalnia a térd és a csípő OA kockázatának csökkentését, a térd és a csípő tüneteinek kezelését és az alsó végtagok fogyatékosságának megelőzését. A súlycsökkenés és bizonyos fizikai tevékenységek elkerülése megakadályozhatja a betegség és annak tüneteinek kialakulását vagy súlyosbodását, míg a testmozgás és a fájdalomcsillapítók csökkenthetik annak hatását ((25)).

Kétféle mérési módszer alkalmas ezen erőfeszítések kimenetelének értékelésére: 1) a tünetek és a fogyatékosság közvetlen értékelése és 2) a klinikai események arányának figyelemmel kísérése. Számos betegségspecifikus eszköz áll rendelkezésre, amelyek felmérik az aktivitással összefüggő térd- és csípőfájdalmat és az ezzel kapcsolatos alsó végtagi fogyatékosságot ((26), (27)). Ezenkívül néhány általános egészségi állapotra vonatkozó eszköz magában foglalja az alsó végtagok fogyatékosságát érintő értékeléseket ((28)). A nyomon követhető klinikai események között szerepelnek a térd és a csípő OA új diagnózisai, valamint a teljes térd és csípő pótlása, a végstádiumú betegség szokásos kezelési módjai.

A betegség-specifikus eszközök közül a nyugati Ontario McMasters University OA Index (WOMAC) a legalaposabban validált és legszélesebb körben alkalmazott. Számos tanulmány dokumentálta a WOMAC érvényességét, megbízhatóságát és érzékenységét a változásokra ((26), (29)). A legtöbb irányelv (30) a térd és a csípő OA klinikai vizsgálataiban ajánlott használni, és számos folyamatban lévő vizsgálatban alkalmazzák. A WOMAC három összetevőből áll: fájdalom aktivitással (5 elem), alsó végtagi fogyatékosság (17 elem) és merevség (2 elem). Ezek közül az elhízás kimenetelének értékeléséhez a fájdalom és a fogyatékosság összetevőit javasoljuk, amelyek mindegyikét külön-külön lehet elemezni. A WOMAC önállóan beadható Likert vagy vizuális analóg skála pontozási formátumokban. A jelentési időkeretnek több lehetősége van: az elmúlt 48 óra, 7 nap vagy 30 nap ((31)).

A WOMAC validációs vizsgálatait klinikailag diagnosztizált térd- és csípő OA-ban szenvedő betegeknél végezték. Az ízületi tünetek és fogyatékosság elemei a betegek nyílt végű kérdezéséből származnak. A tételek végső kiválasztásakor figyelembe vették azok előfordulását és előfordulási gyakoriságát, valamint ezen elemek fontosságát a betegek számára. A fájdalom és a fogyatékosság skálája elfogadható belső konzisztenciát és teszt-újbóli teszt megbízhatóságot mutatott (1. táblázat). A fájdalom és a fogyatékosság standard mértékének hiányában a konstrukció érvényességét a skálák magasabb korrelációi igazolták ugyanazon dimenziót vizsgáló indexekkel, mint a különböző dimenziókat vizsgáló (1. táblázat).

Belső konzisztencia (Cronbach α)

Fájdalom: 0,73–0,93
Funkció: 0,89 - 0,97
1 hetes teszt - újrateszt (Kendall's τ)
Fájdalom: 0,64 - 0,68
Funkció: 0,68 - 0,72
A WOMAC elemkorrelációi más indexekkel
Fájdalom	Funkció
Ugyanazon dimenzió kipróbálása	0,39-0,62	0,20-0,59
Különböző dimenziók vizsgálata	−0,16 - 0,35	0,21-0,33

A hivatkozásokat lásd a szövegben.
WOMAC, Western Ontario McMasters University Osteoarthritis Index.

A változás iránti érzékenység fontos ahhoz, hogy az eszköz képes legyen felmérni a beavatkozás hatását. A WOMAC fájdalom- és működési skálája egyaránt szignifikáns javulást mutat a teljes csípő- vagy térdprotézisben részesülő betegeknél, valamint azoknál a betegeknél, akik nem szteroid gyulladásgátló gyógyszereket kezdenek a fájdalom kezelésére ((26), (32)). Két nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszert összehasonlító vizsgálatban a WOMAC fájdalomskála szignifikáns különbséget észlelt a fájdalom javulásában a kezelések között ((29)). A két WOMAC-skála a kezelési hatások kimutatásának fokozott statisztikai hatékonyságát is megmutatta ezekben a vizsgálatokban, összehasonlítva a szokásos klinikai mérésekkel (járási idő és az ízületi mozgás tartománya) (33), amely alternatív alsó végtagi fájdalom és funkcióindex a térd és a csípő OA esetében ((34)), valamint két mobilitási indexet (ízületi gyulladásos hatásmérési skála és egészségértékelési kérdőív) különféle ízületi gyulladásban szenvedő betegek számára terveztek ((32)) (2. táblázat). Különösen fontos az elhízás eredményei szempontjából, egy nemrégiben végzett testsúlycsökkenés a túlsúlyos, térdfájdalomban szenvedő nőknél jelentős változásokat mutatott mind a WOMAC fájdalom (46% -os csökkenés), mind fogyatékosság (38% csökkenés) skálán, miután átlagosan 7 kg-ot vesztett 6 hónapos időszak ((23)).

WOMAC Fájdalom fogyatékosság

Sétaidő	1,4–1,5	1.2–1.3
Intermalleoláris távolság	5.2–5.8	4.8–5.1
Mozgástartomány	1.4–1.6	1.3–1.4
Lequesne alsó végtagi fájdalom	1.5	1.7
Lequesne alsó végtagi funkció	1.0	1.1
CÉL mobilitás	> 1	> 1
HAQ mobilitás	> 1	> 1

* RE = [(t1/t2) 2] a kezelés hatásához, összehasonlítva 2 mérést.
A hivatkozásokat lásd a szövegben.
RE, relatív hatékonyság; WOMAC, Nyugat-Ontario McMasters Egyetem Osteoarthritis Indexe; OA, osteoarthritis; Tx, kezelés; CÉLOK, Arthritis Impact Measurement Scale; HAQ, Egészségértékelési Kérdőív.

Az általános eszközök fizikai funkcióinak alskálái

A betegségspecifikus intézkedések lehetséges korlátozása az, hogy több eszközre lehet szükség az elhízott egyének kimenetelének széles skálájának értékeléséhez, míg egyetlen általános eszköz érzékeny lehet az elhízás hatásainak nagyobb spektrumára. Egy elfogadható általános eszköznek azonban érzékenynek kell lennie az olyan fontos elhízási kimenetelekre, mint a térd OA. Az SF ‐ 36 fizikai funkciók alskála a betegség-specifikus WOMAC-intézkedések alternatívája. Az SF-36 alskála 10 eleméből kilenc olyan alsó végtagi funkció dimenzióját érinti, amelyet valószínűleg aktivitással kapcsolatos térd- vagy csípőfájdalom érint. A fizikai funkciók alskálájának érvényességét és megbízhatóságát széles körben dokumentálták olyan betegcsoportokban, akiknek különböző egészségügyi állapotai voltak, többek között magas vérnyomás, cukorbetegség, pangásos szívelégtelenség, szívroham és depresszió (35).

Céljaink szempontjából nagyobb jelentőséggel bír három tanulmány az SF ‐ 36 Fizikai funkció alskála teljesítményét azoknál a személyeknél, akik teljes csípő- vagy térdprotézist szenvednek OA miatt. Ezen tanulmányok egyike sem hasonlította össze az SF ‐ 36-ot a WOMAC eszközzel. Egy tanulmány azonban azt találta, hogy az SF ‐ 36 érzékenyebb (nagyobb standardizált válaszátlag) a változásra, mint egy alternatív általános eszköz (a Sickness Impact fizikai funkció alskála) ((28)), míg egy második tanulmány azt sugallta, hogy az SF ‐ 36 hasonló volt az ízületi gyulladásspecifikus ízületi gyulladásos hatásmérési skála és az egészségértékelési kérdőív fizikai funkciói alskáláihoz ((36)). Egy harmadik tanulmány megállapította, hogy az SF ‐ 36 és a térd OA ortopéd klinikai minősítési rendszere azonos specifitással rendelkezik a teljes térdprotézis utáni változás észlelésére ((37)).

Klinikai események

A klinikai események arcalapúak és közvetlen kapcsolatban állnak az orvosi költségekkel. A csípő és a térd OA új diagnózisai figyelemmel kísérhetők az egészségügyi terv tagjainak meghatározott populációiban számítógépes orvosi ellátás és adminisztratív adatbázisok segítségével. Oliveria és mtsai. ((38)) bemutatták a számítógépes keresési és diagnosztikai osztályozási algoritmusok megvalósíthatóságát a térd, a csípő és a kéz OA új eseteinek szűrésére. Az így azonosított incidensek felhasználásával a szerzők szoros összefüggést mutattak ki az elhízás és a tüneti térd, csípő és kéz OA kockázata között ((9)). Nem ismert, hogy az incidens tüneti OA aránya reagál-e a súlycsökkenésre az egészségterv túlsúlyos csoportjában. A módszer költséges is lehet, mert a radiológiai jelentések és a lehetséges esetek egyéb orvosi nyilvántartásának emberi felülvizsgálata szükséges.

A csípő és a térd teljes ízületi pótlása szintén arcérvényes, és hozzáférhetőbb és könnyebben ellenőrizhető, mint az új diagnózisok. Nagyobb kockázata miatt a térd és a csípő OA-nak a túlsúlyos személyeknél nagyobb a kockázata a teljes csípő vagy a térd cserének. A teljes ízület cseréjének kritériumai és aránya azonban időtől és helytől függően változik. Az alacsony arányok néha tükrözhetik az orvosi ellátáshoz való hozzáférés csökkenését. Elhízott populációban az ízületpótlás rövid távú reagálása a súlycsökkenésre bizonytalan. Mivel az elhízás gyakran ellenjavallat a térd- és csípőprotézis esetében, a fogyás növelheti a műtét valószínűségét a betegségben szenvedőknél.

Összegzés

Az elhízás fontos kockázati tényező az alsó végtag ízületi tüneteiben és a térd és a csípő OA által okozott fogyatékosságában. Az elhízott idősebb egyének felének klinikailag jelentős térd- vagy csípőtünete van. Az alsó végtag ízületi tüneteinek és fogyatékosságának validált és gyakorlati intézkedései, például a WOMAC, valószínűleg hasznosak a súly- és elhízással összefüggő betegség kezelésének a térd és a csípő OA-ra gyakorolt hatásának nyomon követésében meghatározott populációkban. Az olyan általános műszerek, mint az SF-36 fizikai funkció alskála, az alsó végtag funkcióit is érintik, amelyek valószínűleg károsodhatnak az OA-val, és hasznosak lehetnek az elhízott személyek azonosítására a betegségspecifikus eszközök intenzívebb nyomon követése érdekében. További kutatásokra van szükség a meglévő alsó végtagi fájdalom és fogyatékossági intézkedések alkalmazásával a térd- és csípő OA-s betegek súlyvesztési küszöbértékeinek azonosításához és klinikailag jelentős javulás meghatározásához. A klinikai események, például az új OA diagnózisok és a teljes ízületi pótlás figyelemmel kísérése bizonyos egészségügyi tervekben megvalósítható lehet, de az elhízás kezelésére adott reakciókészségük bizonytalan.