Az elhízás és az azzal járó társbetegségek prevalenciája és felismerése keresztmetszeti elemzés

Az elemzés 324 199 betegből vett nagyon nagy mintát vett fel, testtömeg-index (BMI) értékekkel.

A tanulmányhoz használt elektronikus egészségügyi nyilvántartások (Cleveland Clinic) a betegek demográfiai, klinikai, laboratóriumi és vényköteles adatainak gazdag forrását nyújtják.

A túlsúly és az elhízás kategorizálása tényleges BMI számításokon alapult, nem a Betegségek Nemzetközi Osztályozása kódolásán.

Potenciális korlátozásként az összes beteget egyetlen intézmény EHR-jéből azonosították, bár a világ egyik legnagyobb (Cleveland Clinic).

Egy másik korlátozás az, hogy minden alany egészségügyi szolgáltatást igénylő személy volt, így valószínűleg nem reprezentálta az Egyesült Államok szélesebb népességét.

Bevezetés

Az elhízás az elterjedés és a következmény kettős szempontja alapján az USA-ban jelentős közegészségügyi problémát jelent. Az elhízás elterjedtsége az Egyesült Államokban az elmúlt évtizedekben csaknem megháromszorozódott, az 1960–1962 közötti 13% -ról 2011–2014 során 36,5% -ra nőtt1, ami becslések szerint 60 millió amerikai felnőttet érint. Az elhízás számos fontos krónikus betegséghez kapcsolódik, mint például a 2-es típusú cukorbetegség (T2D), a magas vérnyomás (HTN), a diszlipidémia, a szívkoszorúér-betegség, agyvérzés, számos rák, fogyatékosság és a megnövekedett halálozás.

Az amerikai prevenciós szolgálatok munkacsoportja (USPSTF) azt javasolja, hogy minden felnőttet vizsgáljanak meg elhízás szempontjából, 8 felismerve, hogy az egészségügyi szolgáltatóknak fontos szerepe van e krónikus betegség megelőzésében, azonosításában és kezelésében. Az USPSTF azt is javasolja, hogy az elhízás diagnózisának megállapítása után az orvosoknak felajánlják vagy irányítsák az intenzív, interdiszciplináris életmódbeli beavatkozási programba azokat a betegeket, akiknek testtömeg-indexe (BMI) ≥30 kg/m 2.

Ezen ajánlások és az Amerikai Orvosi Szövetség betegségként való hivatalos elismerése ellenére az elhízást a klinikai gyakorlatban továbbra is alul diagnosztizálják.10 Becslések szerint 30 kg/m 2 .

Mód

A Cleveland Clinic egész vállalatra kiterjedő EHR rendszerét használták fel az aktívan kezelt betegek keresztmetszeti összefoglalójának elkészítéséhez, BMI kategóriák szerint rétegezve, 2015. július 1-jétől. Az összes Cleveland Clinic létesítmény a MyPractice EHR rendszert használja, amely egy az Epic Systems (Verona, Wisconsin, USA) által létrehozott szoftvermodulok, amelyeket először 1998-ban telepítettek. Az EHR tartalmazza a betegek demográfiai adatait, társadalmi, orvosi, családi és műtéti történetét, létfontosságú jeleket, képalkotó adatokat és patológiai jelentéseket, valamint gazdag longitudinális klinikai adatokat. adatok (diagnózis, eljárások) mind a fekvőbeteg, mind a járóbeteg-nyilvántartásokból. Diszkrét adatkapcsolatot tartalmaz a Cleveland Clinic laboratóriumi nyilvántartásaival, valamint részletes gyógyszerhasználati információkat. 2014-ben a Clevelandi Klinika új éves rekordot állított fel a járóbeteg-látogatások terén (csaknem 6 millió), és több mint 1 millió aktív beteg van (két vagy több találkozás az elmúlt 12 hónapban).

A betegeket akkor vették fel, ha az index időpontjában ≥20 évesek voltak (mivel lehet, hogy még nem érték el teljes magasságukat 18 éves korukra). A betegeket „aktívan kezeltnek” tekintették, és bevonták az elemzésbe, ha a PCP az index dátumát megelőzően legalább háromszor látta őket, és a látogatások legalább egyike az index dátumát megelőző 18 hónapon belül történt meg. A betegeket a következő okok miatt kizárták: medián magasság 7′6 ′; súly> 340 kg (750 font); terhes vagy nemrégiben szült; amputáltak; a HIV diagnózisa az index dátuma előtt; hyperthyreosis, hypothyreosis, szívelégtelenség, sugárkezelés vagy kemoterápiás kezelés vagy áttétes rák diagnózisa 2013. július 1. és az index dátuma (2015. július 1.) között.

A BMI számításokat az index napján (2015. július 1.) vagy azt megelőzően elért összes rögzített magasság legfrissebb súlyának és mediánjának felhasználásával határoztuk meg. Az index dátumához legközelebb regisztrált súlyt rögzítettük a vizsgálat súlyaként. A magasság és a súly mértékét járóbeteg-találkozásokból nyertük, kivéve a szemészeti, ortopédiai és pszichiátriai szakorvosi látogatásokat, mivel az ezeken a találkozásokon elért magasság és súly pontossága nem volt pontos. A jövedelmet a háztartások mediánjövedelmének ötéves becslésének (2008–2012) blokkcsoport szintjén határozták meg, amelyet az amerikai népszámlálási iroda által végzett American Community Survey-ből nyertek.18 A népszámlálási blokkcsoportot a beteg címének geokódolásával kaptuk az alapvonalhoz legközelebb eső fájlban. A BMI-t, a testsúlyt és a dohányzási állapotot a kiindulási értékhez legközelebb eső EHR-ben rögzített értékként határozták meg (időbeli korlátozás nélkül). A demográfiai és a laboratóriumi/életjelek adatait az EHR-ben az index dátumán vagy azt megelőzően elérhető legfrissebb értékek alapján rögzítették. Az EHR-ben az index dátumáig bármikor azonosítottak társbetegségeket. Az elhízás diagnózisa az ICD-9 278.0x kódon, valamint a V85.3x és V85.4x V kódokon alapult.

A betegjellemzők és a súlyosztályok (BMI kategóriák) közötti összefüggéseket egyváltozós analízissel teszteltük, ahol χ 2-t alkalmaztunk a súlyosztályozás és egy kategorikus jellemző közötti összefüggés tesztelésére. A folyamatos jellemzőkhöz a nem parametrikus Kruskal-Wallis tesztet alkalmaztuk.

Eredmények

Az epidemiológiai megfigyelési tanulmányok jelentésének megerősítése a vizsgálati populáció folyamatábrája. BMI, testtömeg-index; PCP, alapellátási orvos.

A súlyosztályozás és a beteg jellemzői között mért minden összefüggés statisztikailag szignifikáns volt (P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Tanulmányozza a populáció jellemzőit

A magasság és a súly mérése alapján a betegek 78,9% -ánál a BMI értéke túlsúlyosnak vagy elhízásnak volt minősítve. Az elhízás I. osztálya (BMI 30–34,9) esetében a BMI-ben szenvedőktől eltérően nagyobb arányban voltak a férfiak (53%). Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Komorbiditások, vitális statisztikák és laboratóriumi mérések a betegek körében, testtömeg-index (BMI) kategóriák szerint rétegezve

Megfigyelték, hogy a HTN-ben szenvedő betegek aránya emelkedett a BMI-kategória növekedésével, és mind a medián szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás (mm Hg) nőtt a BMI-kategória emelkedésével.

Az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin (mg/dL) mediánszintjeiben nem volt klinikailag jelentős különbség a különböző BMI-kategóriák között. A magas sűrűségű lipoprotein koleszterinszint mediánja a BMI kategória növekedésével megfigyelhető volt. A medián trigliceridszint a BMI-ben 74 mg/dl-ről nőtt 30) gyógyszereket használtak koleszterinszintjük szabályozására, míg a sovány alanyok csupán 12,1% -a (BMI A táblázat megtekintése:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Hipertónia és hiperlipidémia gyógyszerek alkalmazása a betegek körében, testtömeg-index (BMI) kategóriák szerint rétegezve

Vita

A Clevelandi Klinikáról származó EHR-adatok ezen átfogó elemzésében a betegek csaknem 80% -ának BMI-értékei a túlsúly (37,4%) vagy az elhízás (41,5%) kategóriájába tartoztak. Így csak körülbelül minden ötödik betegnek volt olyan BMI-je, amely nem utal túlsúlyra vagy elhízásra. A túlsúly/elhízás prevalenciája ebben a populációban (78%) valamivel magasabb, mint a közelmúltban becsülték az Egyesült Államok általános népességére; A felnőttek alig több mint kétharmadát (69%) becsülték túlsúlyosnak vagy elhízottnak az USA-ban 2009 és 2012 között. 19 20 Ez a megfigyelés részben azért lehet, mert az intézményünkben orvosi ellátást igénylő lakosság betegebb lehet, míg a az Országos Egészségügyi Statisztikai Központon keresztül jelentett, önbevallás/felmérés alapú.

A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat1 adatai azt mutatták, hogy az elhízás prevalenciája 36,5% volt az amerikai felnőttek körében 2011–2014 között. Megállapították, hogy az elhízás gyakorisága magasabb a nőknél, valamint a nem spanyol fekete és a spanyolok körében. Ezekkel az adatokkal összhangban a populációnkban a nők nagyobb arányát azonosítottuk a II. És III. A női betegeknél az elhízás diagnózisának magasabb aránya elméletileg annak tulajdonítható, hogy általában a nők gyakoribb egészségügyi ellátást használnak, vagy a szolgáltatók részéről nemi elfogultságról van szó. 21 A jelenlegi vizsgálat azonban objektív BMI adatokon alapult, így a nemi elfogultság nyilvánvalóan nem jelentett tényező. Míg a női betegek aránya valamivel magasabb volt, mint a férfi betegeké a teljes vizsgálati populációban, a női és a férfi alanyok aránya a legmagasabb BMI kategóriákban nagyobb volt. Azt is megállapítottuk, hogy a magasabb BMI kategóriákban magasabb az afro-amerikaiak előfordulása és alacsonyabb a háztartások jövedelmének mediánja. Míg a medián életkor a BMI-kategóriákban viszonylag állandónak tűnt, amikor a BMI-osztályozásokat kategorikus korcsoportok szerint osztályozták (az adatokat nem közölték), a magasabb> 25 és> 30-as BMI-arányokat figyelték meg az életkor növekedésével.

A cukorbetegség egy másik globális egészségügyi járvány, amelyet nagyrészt az elhízás arányának növekedése vezet. 22 A testzsír feleslege növeli a cukorbetegség előtti kockázatot; az elhízott férfiaknál és nőknél a T2D kialakulásának kockázata 7-szeres és 12-szer nagyobb. 23 A jelenlegi adatkészletben a teljes vizsgálati populáció 15% -ánál diagnosztizálták a T2D-t. Ez a megállapítás alátámasztja egy nemrégiben készített jelentés eredményeit, amely szerint a cukorbetegség prevalenciája az amerikai felnőttek körében 2011–2012-ben 12% –14% volt. 24 A pre-diabetes prevalenciája azonban a jelenlegi vizsgálati populációban (10%) szignifikánsan alacsonyabb volt mint a korábban beszámoltakról (38%) .24 Ebben a jelentésben a szerzők szigorú kritériumokat alkalmaztak a pre-diabetes diagnózisához, ami részben magyarázhatja az eltérést (lásd a 2. táblázatot). Azt is észrevettük, hogy a magasabb BMI-vel rendelkező betegeknél magasabb volt a T2D és a pre-diabetes előfordulása a karcsúbb alanyokhoz képest.

Az elhízásban és a T2D-ben szenvedő betegeknél gyakran megnő a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői, például a HTN és a dyslipidaemia, 25 26 ami nem meglepő, tekintve, hogy mind az elhízás, mind a T2D független kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek szempontjából.25 27 Ezekkel a megfigyelésekkel egyetértésben tanulmányunk a HTN és a diszlipidémia (koleszterinszint-csökkentő gyógyszerenkénti fogyasztásonként) gyakoribb előfordulását állapította meg az elhízott betegek körében a karcsúbb alanyokhoz képest. Megfigyeltük továbbá a koszorúér-betegség és a pangásos szívelégtelenség prevalenciáját elhízott betegeknél a sovány alanyokhoz képest.

Az USPSTF azt javasolja, hogy minden felnőttet vizsgáljanak meg elhízás szempontjából, 8 az amerikai egészségügyi rendszer azonban még mindig kihívásokkal néz szembe ezen a területen. Az elhízás betegségként való folyamatos felismerésének hiánya és a klinikusok alul diagnosztizálása elhalasztja a kezelés megkezdését és növeli a szövődmények kialakulásának kockázatát. A testtömeg módosítható kockázati tényező, és az 5–10% -os súlycsökkenés több egészségügyi eredményt, köztük a szív- és érrendszeri kockázati tényezőket is javít. 28 Elhízásban és T2D-ben szenvedő betegeknél a fogyás előnyei közé tartozhat az inzulinérzékenység, az alvás javulása apnoe, kevesebb depresszió, kevesebb vizeletinkontinencia, csökken a cukorbetegséggel kapcsolatos gyógyszerek iránti igény, javul az életminőség és még alacsonyabbak a költségek. vonakodik az elhízás felvételéről a> 30-as BMI-s betegek diagnózisainak listájába. Ide tartozik az egészségügyi szolgáltatók általi felfogás, miszerint az elhízás nem betegség, alacsony elvárások a beteg sikerességétől, az idő és a tudás hiánya a táplálkozással kapcsolatos megfelelő tanácsadáshoz, a társadalmi megbélyegzéshez, a szolgáltatások fizetésének elutasításával kapcsolatos aggályok és az elhízott betegek kezelésének korlátozott terápiás eszközei .12 15 31 32

Számos tanulmány bebizonyította az EHR funkcióinak hasznosságát az elhízás szűrésében és kezelésében, különös tekintettel a BMI felmérésére, az elhízás diagnosztizálására és az elhízási tanácsadási és kezelési szolgáltatások megkönnyítésére. 16 17 33 betegek, valamint a diagram és a súly és a BMI diagramok. Sajnos kevés EHR támogatja az orvosok elhízással kapcsolatos ellátását, és a nemrégiben közzétett EHR-ben alacsony az elhízással kapcsolatos kifinomultság.33 Meg kell jegyezni, hogy míg a BMI kategorizálása klinikailag praktikus és általában hasznos eszköz az elhízás azonosítására, a BMI a testzsír közvetett mértéke, és kimutatták, hogy magas specifitással, de alacsony érzékenységgel rendelkezik az adipozitás azonosítására.34 Ezen túlmenően a BMI-mérések nem veszik figyelembe a testösszetétel életkorhoz kapcsolódó változásait, például a testzsír növekedését és az izomtömeg csökkenését.35

Az is aggályos, hogy az alapellátásban a súlytanácsadás aránya a túlsúly és az elhízás megnövekedett aránya ellenére jelentősen csökkent. 11 12 15 Tekintettel arra, hogy az orvosok egészségügyi kockázati beavatkozásokkal kapcsolatos tanácsai pozitív hatással vannak a beteg kockázati állapotára, fontos hogy a PCP-k nem hagyják figyelmen kívül ezt a gyorsan növekvő egészségügyi problémát. Az azonban továbbra sem világos, hogy az elhízás betegségként történő fokozottabb elismerése a szolgáltatók (beleértve a PCP-ket és a szakembereket is) spektrumában, valamint az EHR-ben ennek a feltételnek a megfelelő dokumentációja egy korábbi elhízási szakemberhez történő beutalást jelent-e, hogy megfelelő elhízási terápiát lehetne kezdeni. További vizsgálat folyamatban van ennek a fontos kérdésnek a kezelésére, amely remélhetőleg megkönnyíti az elhízási terápia megkezdését ebben a betegségben szenvedő betegeinknél.

Meg kell jegyezni a jelenlegi vizsgálat bizonyos korlátait. Először is, ez egy keresztmetszeti tanulmány volt, bár a világ egyik legnagyobb EHR adattárát használta. A keresztmetszeti adatok azonosíthatják az asszociációkat, de nem tudják meghatározni az okozati összefüggéseket. További kutatások szükségesek az elhízás állapota és a társbetegségek közötti valódi összefüggések tisztázására, vagy arra, hogy a megfelelő elhízási diagnózis nagyobb-e az ilyen társbetegségek szándékos megmunkálását ezekben az egyénekben, mint azokat, akiknél nem diagnosztizálták az elhízást. Másodszor, a túlsúly és az elhízás előfordulása a betegpopulációnkban magasabb volt, mint az általános amerikai populációban becsülték. 19 20 Ez a körülmény tükrözheti a népesség bizonyos eltéréseit, mivel az adatkészlet a Clevelandi Klinikán egészségügyi ellátást igénylő személyekre korlátozódott. Harmadszor, bár az adatkészlet nagyon sok aktív beteget tartalmazott (324 199), mindannyian egyetlen intézmény részét képezik, és ezáltal korlátozhatják az eredmények általánosíthatóságát. Végül a diagnosztikus kódolási eljárások hibásak, bár az adatkészlet puszta mennyiségének minimalizálnia kellett volna az esetleges kódolási pontatlanságok lehetséges hatását.

Következtetések

E jelentés eredményei rávilágítanak az elhízás prevalenciájának és az ezzel járó társbetegségek kijózanító valóságának az Egyesült Államokban. A magas prevalencia ellenére az alul diagnosztizálás továbbra is jelentős problémát jelent. A vizsgált populáció több mint háromnegyedének volt a túlsúlyosnak vagy az elhízásnak megfelelő BMI, de kevesebb mint fele kapta meg az ilyen formális diagnózist az ICD-9 dokumentáción keresztül. Ezt a keresztmetszeti elemzést a probléma terjedelmének értékelésére tervezték, és ezzel további, követésre érdemes kérdéseket vetett fel. További elemzésekre és kutatásokra lesz szükség az elhízás orvosi alul-felismeréséhez hozzájáruló valószínű összetett tényezők teljes megfejtéséhez.

Az alul diagnosztizálás és az elhízás kezelhető, krónikus betegségként történő felismerésének elmulasztása, amelynek súlyos egészségügyi következményei vannak, fontos akadályai a hatékony kezelésnek. Az elkövetkező években az elhízás dokumentálásának folyamatos javulását várjuk a biztosítótársaságok növekvő terápiás lefedettségéből, a Medicare és Medicaid Szolgáltatások Központjain keresztül meglévő költségtérítési ösztönzőkből és az elhízással kapcsolatos EHR funkciók hatékony felhasználásából eredően. Úgy gondoljuk, hogy az elhízás bekerülése a 30-nál nagyobb BMI-vel rendelkező betegek krónikus problémáinak listájába hasznos lehet a testsúlyral kapcsolatos problémákkal kapcsolatos megbeszélések ösztönzésében a megfelelő egyéneknél. Az orvosoknak óriási lehetőségük van arra, hogy pozitívan befolyásolják elhízott betegeik egészségét és általános jólétét, ha proaktív diagnosztikai és beavatkozási stratégiák mellett kötelezik el magukat.