Az elhízás műtéti terápiája

G&H Melyik elhízott páciens jelentkezik műtétre?

ÉNy-i A műtét kritériumai a testtömeg-indexen (BMI) alapulnak, amelyet egy standardizált képlettel számolnak, amely a beteg magasságát és súlyát használja. A betegek akkor jogosultak műtétre, ha a BMI legalább 35 kg/m 2 plusz legalább 1 társbetegség - például magas vérnyomás, cukorbetegség, alvási apnoe vagy az elhízás egyéb szövődménye -, vagy ha a testsúlyuk 40 kg felett van./m 2 egyéb tényezőktől függetlenül; az utóbbi csoportba tartozó betegeknél azonban jellemzően társbetegségek vannak, tekintettel elhízásuk súlyosságára. Ezeket az irányelveket nemcsak a sebészek használják a betegek alkalmasságának értékelésére, hanem a biztosító társaságok is alkalmazzák a fedezet meghatározására.

Az Egyesült Államokban körülbelül 10 millió ember kórosan elhízott (BMI ≥40 kg/m 2), és alkalmas lehet a műtétre. Ennek ellenére szinte minden beteg megpróbálja lefogyni az orvosi testsúly-szabályozó és/vagy a kereskedelemben használt testsúly-szabályozó programok - például a Nutrisystem, a Súlyfigyelők stb. - használatával, mielőtt megfontolná a bariatrikus műtétet. Általában a betegek nem műtéti súlycsökkentéssel próbálkoztak 3-4 évig, mielőtt műtétet végeztek velük, és sok biztosító társaság valóban előírja, hogy a betegek orvosi műtéttel próbálják meg a műtétet.

G&H A bariatriás műtétet most gyakrabban végezzük, mint korábban?

ÉNy-i Igen, teljesen. Jelentősen megnőtt az elhízás kezelésére szolgáló műtéti eljárások száma. 1998-ban kezdtem el elvégezni ezeket az eljárásokat, és abban az évben összesen 42 eljárást hajtottam végre; most évente körülbelül 400 műveletet hajtok végre. Országosan évente körülbelül 250 000 beavatkozást hajtanak végre, szemben a 2000-es mintegy 40 000 eljárással. Ennek az igénynek a kielégítése érdekében a nagyvárosok legtöbb nagy kórházában ma már bariatrikus műtéti program működik, és sok városban egynél több kórház működik ilyen programmal.

G&H Miért gyakoribb a bariatrikus műtét?

ÉNy-i Ennek a növekedésnek az első oka a laparoszkópos technika kifejlesztése. A laparoszkópos műtétek sokkal gyakoribbá váltak az 1980-as évek végén és az 1990-es évek elején, és az 1990-es évek közepére laparoszkópos technikát alkalmaztak a gyomor bypass műtéteihez. Ezt megelőzően a súlycsökkentési műveletek nagyon nagy bemetszést igényeltek, ami magasabb komplikációs arányt eredményezett; azonban miután ezt az eljárást laparoszkóposan el lehetett végezni, sokkal biztonságosabbá vált.

Ezen túlmenően új érzéstelenítési technikákat fejlesztettek ki e betegcsoport számára, amelyek szintén biztonságosabbá teszik az eljárást. Amikor elkezdtem bariatrikus műtétet végezni, minden beteg műtét után az intenzív osztályra ment, és általában a beteg egy éjszakán át lélegeztetőgépen maradt. Most a bariatrikus sebészeti betegek egyenesen a kórház padlójára mennek, és nagyon ritkán tartózkodnak egyik napról a másikra légzőkészüléken vagy lélegeztetőgépen. Bizonyos eljárások bizonyos betegeknél aznapi műtétekké váltak.

G&H Röviden leírná a bariatrikus műtét fő típusait?

ÉNy-i Az arany standard laparoszkópos gyomor bypass. Ebben a műveletben a sebész először egy kis tasakot készít a gyomorban; emiatt a beteg jól érzi magát egy kis étel elfogyasztása után. Ezután a sebész lemegy a belben, felosztja a vékonybelet, egy bélhurkot felhoz a gyomor tasakjába, és a hurokot a tasakhoz rögzíti. Az ételek most előnyben részesülnek ebben az irányban; már nem megy az öreg gyomorba és a vékonybél felső részébe. A gyomor bypass-t ezért korlátozó műveletnek (a kialakított kis tasak miatt), valamint felszívódási zavarként (mert megváltoztatja az étel belekben való mozgásának módját) írják le.

A második nagyobb súlycsökkentési művelet a hüvelyes gasztrektómia; pusztán korlátozó művelet. Ebben az eljárásban a sebész eltávolítja a gyomor megközelítőleg hat nyolcadát, vagy néha hét nyolcadát, így a betegnek csak egy nagyon vékony gyomorhüvelye marad. A betegeknek ezért korlátozniuk kell az adagokat, és fogyniuk kell, mert csak kis mennyiségű ételt ehetnek.

A harmadik művelet egy állítható gyomorszalag laparoszkópos behelyezésével jár. Ezt az eszközt, amelynek belső csöve van egy tartályhoz rögzítve, a gyomor felső része körül helyezik el, közvetlenül a nyelőcső gyomorral való találkozása alatt. A szalag első elhelyezésekor nincs benne folyadék; a műtét után 4-6 héttel és 12-18 hónapig kezdve a sávot úgy állítják be, hogy több folyadékot adnak hozzá a tartályból. Amint a szalag folyadékkal teli, a beteg enni kezdve korlátozást kezd érezni. Mivel a szalag egy kis tasakot hoz létre a gyomor tetején, az ezen eljáráson átesett betegek gyorsan jóllaknak, kevesebbet esznek és fogynak.

G&H A műtét utolsó lehetőség azoknak az elhízott betegeknek, akiknek fogyniuk kell?

ÉNy-i Mivel az elhízási műtét meglehetősen biztonságos lett, és lenyűgöző eredményeket hozott, önmagában nem utolsó lehetőség. inkább hatékony kezelési lehetőség, amely számos beteg számára előnyös lehet. Míg az ezen eljárásokon átesett betegek kórosan elhízottak és fogyniuk kell, ezek közül a betegek közül soknak jelentős orvosi társbetegsége is van, ezért a műtét motivációja általában kétszeres. A fogyás kozmetikai és általános egészségügyi előnyei mellett az adatok azt mutatták, hogy a műtét javítja az elhízással kapcsolatos egészségi állapotokat ebben a betegcsoportban. Például, ha bariatrikus műtétet végeznek II. Típusú cukorbetegségben szenvedő betegen, akkor azoknak a betegeknek majdnem 95% -a meggyógyul, akiknél kevesebb, mint 10 éve cukorbetegségben szenvednek. Így a műtét nem csak az elhízást javítja, hanem a kapcsolódó orvosi szövődmények némelyikével is foglalkozik. Valójában néhány orvos azt javasolta, hogy a II. Típusú cukorbetegségben szenvedőknek gyomor bypass műtétet ajánlanak, még akkor is, ha a BMI-k 35 kg/m 2 vagy annál alacsonyabbak.

G&H A műtét általában hatékony a fogyás szempontjából?

ÉNy-i Igen, ezek az eljárások általában elég hatékonyak. Amikor a betegekkel súlycsökkenésről beszélgetünk, megvitatjuk az eredményeket a túlsúly csökkenése szempontjából. Például, ha a beteg súlya 300 font, amikor 150 fontot kell tennie, akkor 150 font túlsúlyos. Ez a túlsúlya. A betegek gyomor bypass eljárással, súlyfeleslegük körülbelül 60–65% -át, hüvelyes gastrectomiával, súlyfeleslegük 50–55% -át pedig Lap-Band (Allergan) segítségével veszíthetik el. Ha a beteget műtéten esik át, és a súlyfeleslegének kevesebb mint 50% -át veszíti el, akkor ezt az eljárást kudarcnak tekintik.

G&H Milyen tényezők befolyásolják a műtétet követő fogyás mértékét?

ÉNy-i A súlycsökkentő műtétek - különösen a hüvelyes gasztrektómiák és az állítható gyomorszalag-eljárások - sikere érdekében a betegeknek kiterjedt preoperatív oktatási folyamaton kell átesniük. Ez a folyamat általában 2-3 hónapig tart, és többször meglátogatja a sebészt, a dietetikust és a pszichológust. Kulcsfontosságú üzenet ezen látogatások során, hogy a betegeknek nemcsak a műtéten kell átesniük, másrészt pedig a posztoperatív gyógyulás után sikeresnek kell lenniük; nekik is vissza kell térniük rutinszerű utólátogatásokra. Ezenkívül figyelniük kell a kapott táplálkozási irányelvekre, és lehetőség szerint gyakorolniuk kell. Az eljárás sikere érdekében átfogó viselkedésmódosítási megközelítés részének kell lennie.

G&H Hogyan állapíthatja meg, hogy ezek közül az eljárások közül melyik a legmegfelelőbb egy adott beteg számára?

ÉNy-i A betegek többsége ma már nagyon képzett ezekről az eljárásokról. Mielőtt bariatri klinikára érkezne, sok beteg online kutatja ezeket az eljárásokat. Ha a klinikámra érkeznek, és érdeklődést mutatnak a műtét iránt, akkor meghívást kapnak egy csoportos tájékoztató foglalkozásra, amelynek során egy sebész vagy a programkoordinátor tájékoztatást nyújt a rendelkezésre álló eljárásokról, a műtéti folyamatról és a programunkról. Így a legtöbb beteg gyakran tudja, melyik eljárást részesíti előnyben, mire megérkezik egy-egy műtéti konzultációra. Ha a beteg által előnyben részesített eljárás orvosilag megfelelő számára, akkor gyakran az én választásom lesz az adott beteg számára. Nem csinálnám ezt a műtétet, ha azt gondolnám, hogy ellenjavallt, de egyébként a betegpreferencia jelentős szerepet játszhat az eljárás kiválasztásában.

G&H Hogyan értékelik a műtéti jelölteket ezekhez az eljárásokhoz?

ÉNy-i Minden klinikánkra érkező beteg átfogó munkát végez. Szükségünk van a szívürítésre, a tüdőfunkciós tesztekre, az alvási apnoe tesztelésre, és általában a felső gyomor-bélrendszeri sorozatra és a felső belek röntgenfelvételeire annak ellenőrzésére, hogy vannak-e olyan anatómiai rendellenességek, amelyek ellenjavallhatnak egy adott műveletet. A beteg általános állapotát is figyelembe veszik; Például, ha egy beteg dialízis alatt áll, és vesetranszplantációra vár, ezeket a tényezőket a döntési folyamat részeként értékelik.

G&H Milyen kockázatokkal jár a műtét?

ÉNy-i Mint minden eljárásnál, a bariatrikus műtét az általános érzéstelenítéssel járó szövődmények kockázatát is magában hordozza. Hasonlóképpen, a korai posztoperatív szövődmények, amelyek bármely betegnél előfordulhatnak, magukban foglalják a tüdő műtét utáni összeomlását, tüdőgyulladást vagy vérrögöket. Ezek a szövődmények korábban gyakoriak voltak a bariatrikus sebészeti betegek körében, de a sebészek ma már intézkedéseket hoznak ezeknek a szövődményeknek a megelőzésére, és sokkal ritkábban fordulnak elő. A gyomor bypass műtétével a korai posztoperatív szövődmények magukban foglalhatják a tűzővonal vérzését vagy szivárgását is. Ezeket a kockázatokat a műtét előtt minden pácienssel megbeszéljük, így a potenciális szövődmények ismerete nagyon magas.

A késői posztoperatív szövődmények tekintetében a malabszorptív eljárások a helytelen táplálkozás kockázatát hordozzák magukban, ezért ezeknek a betegeknek korlátlan ideig nyomon kell részesülniük. Különösen a gyomor bypass betegeknél kell gondos táplálkozási nyomon követést követni. Lehetséges, hogy ezeknek a betegeknek bizonyos kiegészítőket, például kalciumot, B12-vitamint és folátot kell adniuk, és ezeket a kiegészítőket a normálnál magasabb szinten kell hozzáadni a beteg étrendjéhez; előfordulhat, hogy néhány betegnek injekcióval kell kiegészítőket kapnia. A hüvelyes gasztrektómia nem malabszorptív eljárás, ezért a hosszú távú metabolikus hatások nem olyan jelentősek, de folyamatos ellenőrzésre van szükség. A laparoszkópos sávműtét kockázatai közé tartozik a sávok csúszása és a sáv eróziója.

Húsz évvel ezelőtt néhány betegnek gyomor bypass eljárása volt, de nem tartották őket hosszú távon, és a betegek jelentős hányadánál táplálkozási problémák jelentkeztek. Most nagyon szigorú posztoperatív nyomonkövetési rend van érvényben; a betegeknek a műtétet követő 10–14 napon belül vissza kell térniük hozzánk, ismét a műtét utáni 6. héten, ismét a 3. hónapon, ismét a 6. hónapon, majd ezt követően évente.

G&H Hogyan segíthetik a kiegészítő beavatkozások a műtét hatékonyságának növelését?

ÉNy-i Minden olyan beteget, aki klinikánkon bariátriai műtéten esik át, műtét előtt látják el a Súly- és Étkezési Rendellenességek Központjában, amely a pszichiátriai elhízás központja a pszichiátriai osztályon. A betegeket a műtét előtt ebben a központban egy pszichiáter értékeli, amely nemcsak a páciens esetleges pszichés problémáinak felismerését teszi lehetővé, hanem a pszichiáter számára is lehetőséget ad arra, hogy elmagyarázza a műtét után szükséges viselkedésmódosítást . Ez a preoperatív oktatás és értékelés javítja az eljárás sikerét a betegek számára, mivel jobban tudják, hogyan lehet a folyamatot eredményessé tenni.

G&H Mi a jelenlegi fókusz a bariatrikus sebészet területén?

ÉNy-i A jelenlegi kutatások azt vizsgálják, hogy a bariatrikus műtét miért gyógyítja a cukorbetegséget. Tudjuk, hogy a gyomor bypass eljáráson áteső cukorbeteg betegek gyakran felépülnek cukorbetegségükből - egyes esetekben inzulinigényüket enyhítik, még mielőtt elhagynák a kórházat -, de nem tudjuk, hogy a műtétnek miért van ilyen hatása. Van némi spekuláció, hogy a tápanyagok áramlásának egyszerű megváltoztatása gyomor bypass eljárással úgy hat a hasnyálmirigyre, hogy megváltoztatja a beteg inzulinigényét; állatkísérleteket végeznek ennek a hatásnak a körvonalazására. Ha ez az előny műtét nélkül utánozható, akkor ez hatékony kezelés lehet a cukorbetegség számára.

G&H Milyen más kutatási utakat lehetne hamarosan követni?

ÉNy-i A fogyás „varázs tablettája” valószínűleg még mindig messze van. Az évek során számos orvosi kísérlet történt az elhízás gyógyítására, és ezeknek a próbálkozásoknak a nagy része kudarcot vallott. A betegek fogyhatnak egy évig, de visszanyerik a testsúlyt, ha abbahagyják a gyógyszer szedését. Mindazonáltal a bariatrikus műtét jelentős előrelépést jelent, és a jövőbeni eljárások még jobbak lehetnek. A nyílt műtéttől a minimálisan invazív műtétig már előreléptünk - egyes esetekben a laparoszkópos eljárásokat robot műtéti rendszerrel hajtják végre -, és a kutatók azt vizsgálják, hogy ezeket az eljárásokat esetleg végre lehet-e tenni endoszkóposan. A kutatók konkrétan azt fontolgatják, hogy lehetséges-e egy endoszkóp bejuttatása a páciens gyomrába, majd a gyomor varrása, hogy kis tasakot készítsen, ballont juttasson a gyomorba, vagy csövet juttasson a gyomorba. A remény az, hogy egy ilyen eljárás utánozhatja a jelenlegi kockázatok nélküli műveletek előnyeit. Ennek ellenére a bariatri műtét jelenleg nagyon biztonságos és hatékony; mindaddig, amíg a betegek megfelelően felkészültek és magas szintű ellátást tartanak fenn, ezeknél az eljárásoknál a siker aránya meglehetősen magas.