Az elhízás műtéti kezelése - a tények mérlegelése

Cikk

Világszerte robbanásszerű a bariatrikus sebészeti beavatkozások száma. Becslések szerint 2005-ben az Egyesült Államokban elvégzett eljárások száma több mint tízszer akkora volt, mint az 1994-ben elvégzetteké, ami körülbelül 16 200 eljárásról 171 000-re nőtt, és a szám még mindig növekszik. Ez az ordító növekedés sok megfigyelőt arra késztetett, hogy létfontosságú kérdéseket tegyen fel: Biztonságos-e a bariatrikus műtét? Hatékony? Megfizethető?

mérlegelése

A múltban az elavult bariatrikus eljárások elfogadhatatlanul magas kockázatokat hordoztak. Az eljárásokhoz kapcsolódó fogyás megkérdőjelezhető volt, és a hosszú távú egészségügyi előnyök nem bizonyítottak. A bariatrikus műtétet csak végső megoldásként alkalmazták olyan betegeknél, akiket elhízásuk jelentősen meggyengített. A dolgok megváltoztak: elhízási járvány robbant ki és folytatódik ellenőrizetlenül. A jelenlegi bariatrikus eljárások ésszerűbben egyensúlyozzák a műtéti kockázatot és a fogyást. A laparoszkópos bariatrikus műtét nagyon elhízott betegeknél is lehetséges, így a kórházi tartózkodás 1-2 napos rutinszerűvé válik. Jelenleg az Országos Egészségügyi Intézet ajánlja a bariatrikus műtétet olyan elhízott betegek számára, akiknek a testtömeg-indexe (BMI, a kilogrammban kifejezett súly és osztva a magasság négyzetével) legalább 40, és kevésbé elhízott, súlyos egyidejűleg fennálló egészségügyi feltételek és legalább 35 BMI. 1

Ebben a számában a Folyóirat, Flum és munkatársai beszámolnak a Bariatric Surgery 1 (LABS-1) Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery 1 (ClinicalTrials.gov number, NCT00433810), 2 prospektív, prospektív, multicentrikus megfigyelési tanulmányáról, amely 4776 primer bariatrikus műtéten átesett beteg 30 napos szövődményeinek arányát értékelte eljárások. A halálozás általános aránya 0,3% volt, és a betegek 4,1% -ánál jelentkeztek súlyos szövődmények - hasonló arányban, mint más nagyobb műtéteknél. Megnövekedett a szövődmények aránya azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében trombotikus rendellenességek, rossz funkcionális állapot vagy alvási apnoe volt.

Megjegyzendő, hogy ebben a vizsgálatban az összes bariatrikus sebész „LABS-tanúsítvánnyal” rendelkezik, mint magasan képzett. A műtéteket nagy volumenű bariatrikus központokban végezték. Ennélfogva a LAB-1 adatok a legjobb esetet jelenthetik, amely nem feltétlenül reprodukálható. Amint azonban a bariatrikus műtétek száma nőtt, a minőség is nőtt. Ennek oka részben a bariatrikus-műtéti ösztöndíjak létrehozása és a bariatrikus ellátás bizonyítékokon alapuló szabványainak közzététele volt. Egyes megfigyelők szerint a bariatriás eredmények hasonlóak még azokban a központokban is, amelyek nem minősülnek „kiválósági központoknak” vagy nagy volumenűnek, ami arra utal, hogy a LABS-1 eredmények általában elérhetőek. 3

A LABS-1 vizsgálat három eljárás biztonságosságát is összehasonlította: a laparoszkópos és nyitott megközelítés a Roux-en-Y gyomor bypass-on (amelyben egy kis gyomortáska jön létre, a maradék gyomortól elkülönítve és a jejunum hurokjához kapcsolódik). és laparoszkóposan állítható gyomorszalag (amelyben egy állítható szalag van a felső gyomor köré tekerve, és egy kis tasakot hoz létre, amely egy keskeny kivezetésen keresztül kiürül a maradék gyomorba). Ez a három eljárás teszi ki a világszerte elvégzett bariatrikus eljárások 90% -át. A 30 napos összetett végpont - halál, súlyos szövődmények, újbóli ellátás vagy elhúzódó kórházi ápolás - a laparoszkópos állítható gyomorszalagozáson átesett betegek 1,0% -ánál, a laparoszkópos gyomor bypasson átesett 4,8% -ánál és a nyílt gyomor bypasson átesett 7,8% -nál fordult elő.

Bár csábító a „legjobb” bariatrikus eljárás kiválasztása, egy ilyen következtetés nem alapulhat csupán a rövid távú LABS-1 adatokon. A sebészek szenvedélyesen vitatják, melyik eljárás előnyösebb. Néhányan határozottan a laparoszkópos, állítható gyomorszalagot részesítik előnyben a gyomor megkerülésével szemben, az előbbi biztonsági előnye és az a meggyőződés miatt, hogy a két eljárás hosszú távú eredményei hasonlóak. 4 Mások a gyomor megkerüléséért érvelnek, mert úgy vélik, hogy a hosszú távú eredmények elmaradnak azoktól a betegektől, akik laparoszkóposan állítható gyomorszalag-sávon esnek át, és hogy elfogadhatatlanul nagy szükség van a sáv eltávolítására vagy a bypass-eljárásra való átalakításra. 5.

Hasonlóképpen, a LABS-1 eredmények nem jelzik, hogy a laparoszkópos vagy a nyitott gyomor bypass előnyösebb-e. Bár az összetett végpont gyakrabban fordult elő azoknál a betegeknél, akiknél nyílt gyomor bypass volt, mint azoknál, akik laparoszkópos bypasson estek át, ezt a különbséget a nyílt eljárású csoportban a betegeknél domináns kedvezőtlen tényezőkhöz való alkalmazkodás után elutasították. Ennélfogva a gyomor bypass mindkét típusának híveit a LABS-1 eredményei nem fogják befolyásolni, és olyan adatokra mutatnak, amelyek alátámasztják ellentétes nézeteiket. 6,7 A vitathatatlan adatok bemutatásáig a bariatrikus eljárás megválasztását továbbra is az egyes betegek orvosi tényezői, valamint a sebészek és a betegek mélyen beágyazott preferenciái fogják meghatározni.

Bár a LABS-1 tanulmány a rövid távú biztonsággal foglalkozott, két mérföldkőnek számító tanulmány, amelyeket korábban a Folyóirat foglalkozik a bariatrikus műtétek hosszú távú hatékonyságával. A svéd elhízott alanyok (SOS) tanulmánya 8 prospektív módon követte a 2010-es bariatrikus műtéten átesett betegeket, és 2037 egyidejűleg megegyezett a hagyományos elhízás kezelésében részesülő betegekkel. 10–15 év elteltével a műtéti betegeknél csökkent a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri kockázati tényezők fejlődése, javult a gyógyulásuk, és 23,7% -kal csökkent a mortalitás a kontrollal összehasonlítva. Egy retrospektív kohorszos vizsgálatban, amelybe 7925 beteget vontak be, akiknek gyomor bypass volt és megfeleltek a kontrolloknak, Adams és munkatársai 9 megállapították, hogy a gyomor bypasson átesett betegek mortalitása 40% -kal csökkent.

Noha a bariatrikus műtétekre vonatkozó biztonságossági és hosszú távú hatékonysági adatok biztatóak, az elhízás műtéti kezelésének pénzügyi következményeit is figyelembe kell venni. A perioperatív költségek messze felülmúlják az elhízás minden nem műtéti kezelését, és a potenciálisan alkalmas elhízott felnőttek millióinak működtetésével járó költségek túlterhelhetik az amúgy is pénzügyileg megterhelt egészségügyi rendszert. A műtét ígéretes, hogy idővel csökkenti a gyógyszerek használatát, a járóbeteg-látogatásokat és a kórházi ápolásokat. Ez végső soron olcsóbbá teheti a műtétet, mint az elhízás jelenlegi, kevésbé hatékony nem műtéti kezelése. 10.

A jövőben meg kell határoznunk a bariatrikus műtét működését a még kevésbé invazív eljárások kialakításához. Például a kezdeti munka azt sugallja, hogy a táplálékbevitel korlátozásán kívül néhány bariatrikus eljárás megváltoztathatja a bélpeptid felszabadulást oly módon, hogy az elősegítse a cukorbetegség felbontását és fokozza a fogyást. Elképzelhető, hogy ennek a peptidkörnyezetnek műtét nélküli replikációja lehetséges farmakológiai beavatkozásokkal.

Összegzésképpen józan tény, hogy egyes elhízott fiatal felnőttek akár 20 év várható élettartamot is elveszíthetnek, ha nem csökkentik súlyukat. 12 Az elhízás és a kapcsolódó állapotok kezelésének árcédulája félelmetes. Az elhízást agresszíven, bár átgondoltan, a hatékony megelőzés és jobb terápiák kifejlesztése felé kell kezelni, amelyek ideális esetben teljesen kiküszöbölik a műtét szükségességét. De amíg el nem jutunk erre a pontra, a bizonyítékok súlya azt jelzi, hogy a bariatrikus műtét biztonságos, hatékony és megfizethető.

Finanszírozás és közzétételek

Dr. Robinson arról számolt be, hogy tanácsadói díjakat kapott Storztól és szakértői tanúként szolgált a bariatrikus sebészeti ellátás színvonalát érintő jogi esetekben.