Az elhízás személyre szabott kognitív-viselkedési terápiája (CBT-OB): elmélet, stratégiák és eljárások

Absztrakt

Háttér

Az elhízás kezelésének kulcsfontosságú stratégiája egy negatív energiaegyensúly megteremtése, amely lehetővé teszi a betegek számára az egészséges testsúly elérését. Ezt általában az étrendre és a testmozgásra vonatkozó specifikus ajánlások ötvözésével érik el - egy olyan életmód-módosítási stratégiával, amely sok beteg esetében eredményez bizonyos mértékű fogyást. A testsúly visszanyerésének elkerülése érdekében a betegeknek azonban tartósan meg kell tartaniuk a semleges energiaegyensúlyt, és az elhízás számos kezelése sikertelen, ami hosszú távon hatástalanná teszi őket.

Az életmód megváltoztatásán alapuló súlycsökkentő kezelések kudarca általában az erőteljes biológiai nyomásnak tulajdonítható, amely az elhízott betegek túlevését okozza; Az ilyen betegeknek nehéz ellenállniuk a nyomásnak, hogy visszanyerjék az elveszített súlyt, különösen, ha ízletes, kalóriadús ételekkel veszik körül őket, és napi szinten munkaerő-megtakarító eszközökre támaszkodnak [1]. Ez azonban nem magyarázza, hogy egyes személyek miért képesek „a kocsin” maradni, kitartva a megtanult súlykontroll technikák mellett, és ezáltal megakadályozzák a súly visszaszerzését hosszú távon [2, 3]. Feltételezik, hogy ezekben az egyénekben specifikus kognitív folyamatok működnek, amelyek segítenek fenntartani az életmódmód hosszú távú betartását [4].

Az elhízott betegek számára hagyományosan kínált kezelések azonban elsősorban a fogyást és a fenntartást akadályozó biológiai és viselkedési tényezők ellensúlyozására irányulnak, nagyon kevés figyelmet fordítva az esetlegesen játszott kognitív folyamatokra. Az, hogy nem foglalkoznak a betegek azon képességével, hogy az életmód megváltoztatásához idővel ragaszkodjanak, az egyik oka lehet annak, hogy a biológiai és magatartási kezelések hatékonysága korlátozott a hosszú távú fogyás elősegítésében [5]. Ezt az elméletet nemrégiben jelezték, hogy számos kognitív tényező kapcsolódik a kezelés kopásához, a súlycsökkenéshez és a testsúly fenntartásához, [4] ami arra utal, hogy a sikerek aránya javítható új kezelések kifejlesztésével e kognitív folyamatok kezelésére; még az elhízás kezelését is javítani lehet speciális kognitív stratégiák és eljárások integrálásával.

Ezt szem előtt tartva ismertetjük az elhízás új kognitív viselkedési terápiájának (CBT-OB) elméletét és fő stratégiáit és eljárásait, egy olyan kezelést, amelynek célja a betegek egészséges fogyásának elérése és fenntartása a stratégiák és eljárások személyre szabott kombinációi révén. a hagyományos elhízás-magatartási terápiától (BT-OB) másokkal, amelyek olyan specifikus kognitív folyamatokkal foglalkoznak, amelyek a bizonyítékok szerint befolyásolhatják a kopást, a fogyást és a fogyás fenntartását.

A kopáshoz, a fogyáshoz és a testsúly fenntartásához kapcsolódó kognitív folyamatok

Az alapkutatások egyértelműen jelzik, hogy a kognitív folyamatok fontos szerepet játszanak a túlzott és szabályozatlan étkezési szokások fenntartásában, megnehezítve az egészséges táplálkozást [6]. Sőt, számos klinikai vizsgálat valós körülmények között jelentős összefüggéseket talált a specifikus kognitív tényezők és a kezelés kopása között, valamint azt, hogy a betegek mennyi súlyt képesek elveszíteni és fenntartani (1. táblázat) [14]. Ezek a megállapítások jelentették az alapot a CBT-OB tervezésére, az elhízáshoz kapcsolódó hagyományos viselkedési terápia (BT-OB) néhány hiányosságának kiküszöbölése céljából [15].

A BT-OB-től a CBT-OB-ig

A BT-OB eredetileg a tanuláselméleten (azaz a viselkedésmódon) alapult, és azon az elképzelésen, hogy az oktatás, valamint a környezeti ingerek (előzmények) és az ételbevitel következményeinek (megerősítések) felismerése és módosítása arra késztetheti a betegeket, hogy megváltoztassák étrendi és fizikai tevékenységi szokások az egészséges testsúly elérése és fenntartása céljából [7, 14]. A kezelést ezt követően integrálták a szociális kognitív elmélettel (pl. Célkitűzés, modellezés és önhatékonyság) [8] és az alapvető kognitív stratégiákkal (pl. Problémamegoldás és kognitív szerkezetátalakítás) [9], valamint az étrendre és a testmozgásra vonatkozó konkrét ajánlásokkal. [10]. A BT-OB hatékony eszköz egyes betegek rövid távú fogyásának elérésében; egy év után körülbelül 25, illetve 30% -nak sikerül testtömegének 5–9,9% -át, illetve ≥ 10% -át elvesztenie és fenntartania [11], átlagos lemorzsolódási aránya körülbelül 20% [12]. A súlycsökkenés ilyen aránya a 2-es típusú cukorbetegség előfordulásának jelentős csökkenésével jár, nem beszélve a súlyhoz kapcsolódó egyéb társbetegségek, pszichoszociális problémák és az életminőség javulásáról [13].

A betegek azonban általában körülbelül hat hónapon belül érik el a csúcs súlycsökkenést, és ötéves követés után a BT-OB betegek nagyjából 50% -a visszatért eredeti súlyához [16]. Valójában a BT-OB még a legújabb iterációban is gyengén individualizált; általában csoportoknak adják be, és az előírt sorrendet követik, függetlenül az egyes betegek tényleges előrehaladásától [5]. Ennek oka lehet a kezelés fő célja, a betegek viselkedésbeli változásának elősegítése (vagyis az egészséges táplálkozás és a testmozgás), az elmaradás. Ezt szem előtt tartva kifejlesztettünk egy új kezelési formát, integrálva azokat a stratégiákat és eljárásokat, amelyek elősegíthetik a kognitív változásokat - a standard CBT [5] célja -, és ezáltal javíthatják a hosszú távú eredményeket.

Ebből a célból a CBT-OB nemcsak a BT-OB négy fő stratégiáját [15] foglalja magában, nevezetesen (i) a rendellenesség fenntartásának egy speciális modelljét; (ii) az aktív terápiás stílusú betegek aktív bevonása; (iii) a jelenre összpontosító problémamegoldó megközelítés alkalmazása; és (iv) a kezelés hatékonyságának felmérése és a klinikai és kutatási eredményekre adott válaszként alkalmazott stratégiák és eljárások frissítése, ugyanakkor integrálja a CBT-alapú stratégiákat és eljárásokat is. Röviden, a CBT-OB a BT-OB-tól a következő kulcsfontosságú szempontokban különbözik [15]: (i) nem csupán a viselkedésváltozás folytatása, hanem kognitív változás előidézése az életmód-módosítás hosszú távú fenntartásának befolyásolása céljából; (ii) személyre szabott „kognitív konceptualizáción” alapul, amelyet más néven „személyes megfogalmazásnak” is neveznek (lásd 1. ábra), azokon a fő mechanizmusokon, amelyekről ismert, hogy negatívan befolyásolják a fogyást és a karbantartást, specifikus kognitív-viselkedési módszerekkel kezelve őket. az egyes betegek igényeinek megfelelően bevezetett stratégiák és eljárások; (iii) intenzív kezelési formák (pl. bentlakásos programok) elfogadásával még súlyos elhízásban és fogyatékosságban (általában nem standard BT-OB-vel kezelt betegek) is kezelhető.

Példa személyes megfogalmazásra, amely a beteg fő akadályait mutatja be a fogyásban

A CBT-OB céljai, általános stratégiái és eljárásai

Más adaptációk közé tartozik a kezelés első heteinek nagyobb gyakorisága, amikor a betegek a „jó indulás” elősegítésére helyezik a hangsúlyt, nagy hangsúlyt fektetve a terápiás lendület létrehozására és fenntartására (azaz a betegek számára a CBT-OB megkezdésének legmegfelelőbb időpontjának meghatározására)., hangsúlyozva az esetleges megszakítások elkerülésének fontosságát a kezelés során, és heti egy foglalkozás megtervezését a kezelés első nyolc hetére), mivel a korai fogyás jó előrejelzője lehet a hosszú távú fogyásnak [20]. Ezenkívül a súlyos és fogyatékossággal élő elhízásban szenvedő betegek egy alcsoportja megkezdheti a kezelést intenzív körülmények között, például nappali kórházban vagy bentlakásos CBT-OB egységekben [21], hogy növelje a siker esélyeit.

A CBT-OB további részletei, valamint a kezelés és annak végrehajtásának átfogó leírása a fő kezelési útmutatóban találhatók [15]. A kézikönyv elolvasása mellett a kezelést végző terapeutának részt kell vennie a CBT-OB szakértő által tartott workshopon, amely áttekintést nyújt a beavatkozásról, annak stratégiáiról és eljárásairól. Azonban az is tanácsos, hogy a terapeuták felügyeletet kapjanak a kezelés végrehajtásában valakitől, aki jártas abban.

A CBT-OB verziói

A CBT-OB-t úgy tervezték meg, hogy az elhízás minden osztályát kezelje fokozatos ellátási megközelítéssel, három szintű ellátást (járóbeteg, nappali kórház és bentlakásos). A járóbeteg CBT-OB-t egyedül egy terapeuta vagy csoportosan két terapeuta szállíthatja. A következő szakaszokat tartalmazza (lásd a 2. ábrát):

Előkészítő szakasz. Ez egy vagy két alkalommal kerül megrendezésre, és célja a páciens elhízásának jellegének és súlyosságának, valamint az esetleges kapcsolódó orvosi és pszichoszociális társbetegségek felmérése, valamint a páciens (ek) bevonása a kezelésbe.

1. szakasz. Ezt úgy tervezték, hogy segítsen a betegeknek elérni a fogyás egészséges ütemét, és elégedettek legyenek az ebből adódó súlygal. Körülbelül 24 hétig tart, és 16 ülésszakon keresztül kerül megrendezésre, az első nyolcat hetente egyszer, a fennmaradó nyolcat pedig kéthetente.

2. fázis. Ennek célja, hogy elősegítse a betegek életmódjának és gondolkodásmódjának kialakítását, amely elősegíti a súly hosszú távú fenntartását. Általában 48 hétig tart, és 12 ülésen tartják, amelyeket négy hetente tartanak.

Az elhízás kognitív viselkedésterápiájának térképe (CBT-OB) Dalle Grave et al. [15], 20. Újranyomás a Springer Nature engedélyével

A CBT-OB hat modulban kerül kiszállításra (lásd a 3. táblázatot), amelyek mindegyike tartalmaz olyan speciális stratégiákat és eljárásokat, amelyek adaptálhatók a beteg egyéni fejlődéséhez és akadályaihoz; a hat modult rugalmasan és személyre szabottan, a beteg igényeinek megfelelően vezetik be az 1. és a 2. fázisban. Általában azonban az 1. modult az első munkamenetben, a 2. és a 3. modult a második, a 4. modulban vezetik be. a harmadik ülésszakban az 5. modul, amikor a beteg a fogyás elégedetlenségéről számol be, amely nem kapcsolódik az étrend és a testmozgás program rossz betartásához, valamint a 6. modul a 2. szakasz elején.

Minden foglalkozás 45 percig tart (90 percig, amikor a kezelést csoportosan végzik), és öt részre van felosztva, mindegyiknek külön-külön van a célja:

Munkamenet közbeni mérlegelés (legfeljebb 5 perc)

Önellenőrzés és egyéb házi feladatok áttekintése (legfeljebb 10 perc)

A munkamenet napirendjének közös beállítása (kb. 2 perc)

A napirend kidolgozása és a házi feladatok megegyezése (legfeljebb 30 perc).

Az ülés befejezése (kb. 3 perc). Ez magában foglalja a munkamenetben lefoglaltak összegzését, a házi feladatok megerősítését és a következő találkozó ütemezését.

A nappali kórházi és a bentlakásos CBT-OB viszont 21 napig tart súlyos és fogyatékkal élő elhízásban szenvedő betegek számára, akiknek nincs testtömeg-index (BMI) felső határa [22]. Ezeknek az intenzív változatoknak az a megkülönböztető jellemzője, hogy multidiszciplináris CBT-OB-képzésben részesült orvosok, dietetikusok, pszichológusok, gyógytornászok és nővérek csoportja biztosítja őket, akik mind együttesen működnek. A járványos CBT-OB-n alapuló elvekre támaszkodva a kezelés intenzív változatai a következő fő eljárásokat tartalmazzák [23]: (i) alacsony energiatartalmú étrend; ii. motorikus/funkcionális rehabilitációs program; és (iii) napi csoportos CBT-OB foglalkozás, amelynek során a betegeket aktívan képezik az 1–3. modulban leírt eljárások használatára (mint a járóbeteg CBT-OB-ben). A nappali kórházi CBT-OB hasonló a bentlakásos CBT-E-hez, de a betegek otthonukban alszanak. A kirakás után a betegeknek azt javasoljuk, hogy folytassák a CBT-OB kezelést az ambuláns körülmények között. Mivel az ilyen betegek az intenzív CBT-OB szakaszban már végrehajtották az 1–3. Modul (általában a járóbeteg-CBT-OB első két ülése során végrehajtott) eljárásait, ezeket el lehet hagyni a „posztintenzív” járóbeteg-CBT-OB-től. (lásd 1. ábra).

A CBT-OB bizonyos esetekben súlycsökkentő gyógyszerekkel és/vagy bariatrikus műtétekkel is társulhat [24], vagy bizonyos esetekben ezeket a beavatkozásokat követheti, ha további fogyásra van szükség, és elhízott betegek számára is alkalmazható. mértéktelen étkezési rendellenességgel (BED) kapcsolatos [25].

Végül, a CBT-OB ellenjavallt olyan betegek számára, akik terhesek vagy szoptatnak, testtömegre ható gyógyszereket szednek, súlyvesztéssel járó társbetegségek vagy súlyos pszichiátriai rendellenességek vannak (pl. Súlyos depresszió, akut pszichotikus rendellenességek, szerhasználati rendellenességek és bulimia nervosa). ).

CBT-OB hatékonyság

Egy randomizált kontrollvizsgálat során 88 súlyos elhízásban szenvedő betegnél értékelték a CBT-OB hatékonyságát, magas fehérjetartalmú étrendet (HPD) vagy magas szénhidráttartalmú étrendet (HCD) alkalmazva [26]. Az ebben a vizsgálatban vizsgált kezelés 3 hetes bentlakásos CBT-OB-t, majd ambuláns CBT-OB-t tartalmazott. Biztató, hogy a HPD (25,6%) és a HCD (17,8%) csoportban megfigyelt kopási arány jóval alacsonyabb volt a közösségben általában megfigyelt 50% -os kopási aránynál a szokásos biomedicinikus, vényköteles súlycsökkentő kezelések után [27], és hasonló ahhoz a BT-OB kutatási kísérletei szerint [12]. Ezenkívül a 43. héten végzett fogyás a befejezőknél (n = 69) a HPD esetében 15%, a HCD esetében pedig 13,3% volt, a súlyvesztés százalékos aránya jóval magasabb volt, mint a BT-OB-n alapuló hagyományos életmód-módosító programok által jelentett 6 hónapos átlag 8% [26]. A vizsgálat során nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a két kar között, és mindkét étrend hasonló javulást hozott a kardiovaszkuláris rizikófaktorokban és a pszichológiai profilokban; Ráadásul 6 és 12 hónap között egyik csoportban sem figyeltek meg súlygyarapodási tendenciát [26].

Egy másik tanulmány, amelyet egy olasz Nemzeti Egészségügyi Szolgálat elhízási klinikáján végeztek, 67 súlyos elhízásban szenvedő betegben értékelte a CBT-OB csoport hatékonyságát. Ebben az esetben a kezelés kevésbé volt intenzív, mint amilyet a CBT-OB protokoll ajánlott, csak 22 csoportos foglalkozást tartalmazva (14 a 6 hónapos súlycsökkentő szakaszban és 8 az azt követő 12 hónapos súlymegtartó szakaszban) [21]. Ennek ellenére a betegek 76,2% -a fejezte be a kezelést, 6 hónap után átlagosan 11,5% -os, 18 hónap után pedig 9,9% -os súlycsökkenést mutatott. Ez a súlycsökkenés a kardiovaszkuláris kockázati tényezők, a szorongás, a depresszió és az étkezési rendellenességek pszichopatológiájának jelentős csökkenésével, valamint az elhízással kapcsolatos életminőség javulásával járt [21].

Egy másik tanulmány összehasonlította a bentlakásos CBT-OB hosszú távú hatásait 54 súlyos elhízásban szenvedő betegnél étkezési zavarral vagy anélkül (BED) [28]. Annak ellenére, hogy a betegek a kirakodás után nem kapták meg az ambuláns CBT-OB-t, az 5 éves utánkövetés során az előbbi csoport 51,5% -a már nem felelt meg a BED diagnosztikai kritériumainak. Ezenkívül nem figyeltek meg különbséget a két csoport között az átlagos testsúlycsökkenés tekintetében (6,3 kg BED-ben és 7,4 kg BED-ben).

Végül egy megfigyelés alatt álló ambuláns tanulmány a CBT-OB-ről egyénileg, valós körülmények között zajlik.