Anyai elhízás

1. Amit minden klinikusnak tudnia kell

BMI = Testtömeg-index

CS = császármetszés

PPH = szülés utáni vérzés

VTE = vénás thromboembolia

Az elhízás gyakorisága az elmúlt évtizedekben folyamatosan emelkedett. A testtömeg-index (BMI) általában az elhízás súlyosságának számszerűsítésére szolgál. 2009-2010-ben az elhízás (BMI 30 vagy annál nagyobb) előfordulása az Egyesült Államokban 30% volt a fogamzóképes korú nők körében. A kórosan elhízott (BMI 40 vagy annál nagyobb) a fogamzóképes korú nők 7,2–8,4% -át teszi ki, a nem spanyol fekete nőstények száma pedig 15% -ot tesz ki. A terhesség alatti elhízás jelenléte az anya, a magzat és az újszülött szövődményeinek sokaságával társult.

2. Diagnózis és differenciáldiagnózis

Az elhízás diagnózisa a BMI (súly kg-ban/magasság méter négyzetben) kiszámításán nyugszik. Online számológépek állnak rendelkezésre (például: http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmicalc.htm).

Az elhízást az I. osztályba (30 és 35 közötti BMI), a II. (35–40. BMI) és a III. (40 fölötti BMI) osztályba sorolják.

3. Menedzsment

Antepartum

Kizárja azoknak a krónikus betegségeknek a jelenlétét, amelyek társulhatnak az elhízással, és növelhetik a perinatális morbiditás és halálozás kockázatát. Ide tartoznak a krónikus magas vérnyomás, a cukorbetegség, a hypothyreosis, az alkoholmentes zsírmájbetegség és az alvási apnoe. A következő tesztek jöhetnek szóba: szérum TSH, transzaminázok, éhomi glükózszint. Ha társbetegségek vannak jelen (pl. Krónikus hipertónia vagy cukorbetegség), akkor 12 vezetékes elektrokardiogramot és echokardiogramot lehet fontolóra venni.

Rendeljen alvásvizsgálatot, ha obstruktív alvási apnoét (OSA) gyanítanak horkolás (különösen levegő után kapkodva), nappali álmosság, magas vérnyomás, reggeli fejfájás és hangulatváltozások alapján. Az OSA gyakorisága BMI-függő, és a nők többségénél alábecsülik. Mivel az OSA növeli a terhességi cukorbetegség (GDM), a preeclampsia, a koraszülés, a magzati növekedés korlátozása és esetleg a születés kockázatát, ezért kezelni kell.

Az étrendi tanácsadás kulcsfontosságú a súlygyarapodás minimalizálásához. 2009-ben az Orvostudományi Intézet ajánlásokat fogalmazott meg az elhízott nők terhesség alatti súlygyarapodásához (összesen 11-20 font az egyszemélyeseknél és 25-42 font az ikreknél). Tekintettel azonban arra, hogy a legtöbb elhízott nő általában meghaladja az ilyen ajánlásokat, a megnövekedett súly növeli a kockázatokat a szülésnél, és hogy a szülés után nem könnyen veszít el, az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Főiskola (ACOG 2015) javasolta a bármilyen súlygyarapodás terhesség alatt, feltéve, ha a magzat megfelelő növekedését dokumentálják.

Vizsgálja meg a vitamin- és elemhiányt (mivel az elhízott emberek gyakran alultápláltak: 40% -nál vas-, 24% -nál folsav- és 4% -nál B12-hiány van). Az ilyen étrendi hiányosságok gyakorisága és súlyossága a BMI-hez kapcsolódik. A korábbi gyomor bypass műtétek a táplálékhiányok további kockázatát jelentik. A hiányosságok azonosítása teljes vérsejtszám, szérum ferritin, vörösvérsejt-folát és B12-vitamin igénylésével érhető el; a korábbi bariatrikus műtétek jelenlétében 25 (OH) D-t is fel kell kérni a D-vitamin-hiány kizárására.

Mivel az elhízás menstruációs rendellenességekkel járhat, az első trimeszterben végzett randevú ultrahangvizsgálatot gyakran jelzik; kiküszöböli a magzati életkorral kapcsolatos bizonytalanságot, ha a magzat méretének rendellenességeit később a terhesség alatt észlelik. Az első trimeszterben végzett vizsgálat szintén megerősíti a magzat életképességét, mivel az elhízás kétszer-háromszorosára növeli a korai vetélés kockázatát. Az ismétlődő vetélés kockázata az anya BMI-jével is növekszik.

Mivel az elhízott nőknél nagyobb a glükóz-intolerancia vagy a diagnosztizálatlan 2-es típusú cukorbetegség kockázata, rendeljen el glükóz-tesztet az 1. trimeszter végén. Ha az eredmények kórosak, akkor tegyük fel a terhesség előtti diabetes mellitust: a glikozilezett hemoglobin (HgbA1c) értékelése jelzést ad a hiperglikémia mértékéről az embriogenezis során. Ha a HbA1C megemelkedett, a magzati echokardiogramot és a célzott ultrahangvizsgálatot jelzik a magzati rendellenességek felmérésére. A terhesség előtti cukorbetegség meggyőző diagnózisa megerősítő glükóz-tesztet igényel a szülés utáni időszakban. Ha a glükóz-provokációs teszt eredménye normális, akkor egy második tesztet kell kérni 26-28. Héten. Ha a GDM nem reagál az étrendre vagy az orális hipoglikémiás szerekre, az inzulint 50% -kal magasabb dózisokkal kell kiszámítani, mint a normál BMI esetén, mivel az elhízás általában inzulinrezisztenciával jár.

Az elhízás a terhesség hipertóniás rendellenességeinek fokozott kockázatával jár, a BMI-vel arányos kockázattal. Az elhízott nők számára alacsony dózisú aszpirin-profilaxist ajánlottak, ha más mérsékelt kockázati tényezők vannak jelen (pl. Nulliparitás, preeclampsia családi kórtörténete, afro-amerikai faj, alacsony társadalmi-gazdasági helyzet, életkor ≥35 év, korábbi kedvezőtlen szülészeti eredmény). Mivel az elhízott nőknél gyakoribb a visszatérő preeklampszia, a terhesség közötti testsúlycsökkentés ajánlott, mivel csökkentheti ezt a kockázatot. A transzaminázok laboratóriumi alapértékei értékes segítséget nyújthatnak a HELLP szindróma vagy az akut zsírmáj diagnosztizálásában a terhesség későbbi szakaszában.

A spontán koraszülés kockázata 20% -kal alacsonyabb az elhízottaknál, mint a nem elhízott nőknél. A jelzett koraszülés kockázata azonban a BMI-vel arányosan növekszik, és általában csaknem háromszor magasabb, mint a nem elhízott nőknél.

Az elhízott nőknél megnő a súlyos magzati rendellenességek kockázata (a kockázat a BMI-hez kapcsolódik, és független az orvosi vagy étrendi zavaroktól, például a foláthiánytól). Elsősorban az idegcső hibái, a szívhibák (különösen a kamrai és a pitvari septum defektusai) és az ajkak/szájpad hasadékai gyakoribbak elhízás esetén. Ezenkívül az elhízás megzavarja a magzati anatómia, különösen a szív és a gerinc megfelelő ultrahangvizsgálatát. A magzati anatómia megfelelő vizualizálásához több célzott szonogramra lehet szükség; alternatív megoldásként egy 14 hetes transzvaginális sonogram lehetővé teheti a magzati anatómia jó megjelenítését. A III. Osztályú elhízásban a magzati szív anomáliák kockázata megközelíti más állapotok (pl. Cukorbetegség) kockázatát, amelyeknél a magzati szív célzott vizsgálata javallt.

Az elhízás a macrosomia nagyobb arányával jár (születési súlya meghaladja a 4500 g-ot), és nagy a terhességi korú csecsemőknél (súlya meghaladja a 90. percentiliset). A pannus jelenléte miatt a terhesség alatt nem lehet pontosan meghatározni az alapmagasságot; ilyen esetekben a magzat növekedését soros szonográfiai vizsgálatokkal kell követni (pl. 32. és 36. héten).

A születési kockázat BMI-függő módon növekszik. Valójában az elhízás az egyik legelterjedtebb a halotti születés azonosított kockázati tényezője között. A magzati tesztek, például a magzati nem stressztesztek (NST) előnyeit a halva születés megelőzésében, még nem értékelték megfelelően. A termékeny életük korai szakaszában lévő nőket arra kell ösztönözni, hogy fogyjanak a terhességek között, hogy csökkentse a halandó születés kockázatát.

Intrapartum

Az elhízás a következő szövődmények fokozott kockázatával jár:

Hosszan tartó vajúdás (a dilatációs görbe az idő múlásával kb. 6 cm-es tágulásig jobbra tolódik). Ezért elhízott nőknél körültekintően kell diagnosztizálni az elhúzódó vagy a szülés letartóztatását. Jelenleg nem világos, hogy az elhízott nőknek nagyobb adag oxitocinra van-e szükségük.

Nehéz érzéstelenítés: Aneszteziológussal folytatott konzultáció a terhesség késői szakaszában vagy a vajúdás korai szakaszában körültekintő az OSA-ban szenvedő elhízott nők számára, mivel az altatás során fokozott a hypoxemia és a hirtelen halál kockázata. Az elhízás magas osztályai a meghiúsult intubáció, az epidurális elhelyezés sikertelenségének és a bonyolult epidurálisok (azaz a duralis defektus) megnövekedett arányához kapcsolódnak. Az epidurálist megkönnyítheti ultrahangvizsgálat (a bőr-epidurális tér mélységének becslése és a középvonal gerinces folyamatainak azonosítása) és ülő helyzet használata (megkönnyíti az anatómiai tereptárgyak azonosítását). A szisztémás opioidok hatékonysága korlátozott, és viszonylag ellenjavallt, mivel légúti elzáródást és hipoxémiát okozhatnak.

A korai epidurális kezelés előnyös lehet, mivel csökkenti a légzési erőfeszítéseket, csökkenti a fájdalomérzékelést és ezáltal csökkenti a szívmunkát befolyásoló katekolaminok másodlagos felszabadulását. Az oldalsó decubitus pozicionálás optimalizálja a magzat oxigénellátását, és ezt jelzik.

Az elhízott nőknél a válldystocia kockázata megduplázódik.

Császármetszés (CD): mind a terhesség előtti súly, mind a túlzott súlygyarapodás a CD független kockázati tényezője. A megnövekedett CD-arány független a szülés előtti szövődményektől, a baba születési súlyától és a terhesség korától a szüléskor, és dózis-hatás összefüggést mutat a BMI-vel.

A szövődményes CD gyakrabban fordul elő elhízással, ideértve a CD-t is, amelyet a munka során okoznak, hosszabb ideig tartó metszéssel a szülésig, az 1000 ml-nél nagyobb vérveszteséggel és a fertőző szövődmények magasabb arányával.

Profilaktikus antibiotikumokat a CD előtt nagyobb dózisban kell beadni (nagyobb eloszlási térfogat és alacsonyabb szöveti szint esetén az elhízott nőknél). A spektrum kiszélesítése (például azitromicin hozzáadása) megfontolható az endometritis és a sebfertőzés kockázatának minimalizálása érdekében.

A bőr bemetszésének optimális típusa valószínűleg vízszintes a pannus felett (az anaerob területek elkerülése érdekében).

Kimutatták, hogy a szubkután réteg bezárása csökkenti a seb megszakadásának és a sebes szérómák kockázatát.

A szubkután elvezetés növeli a seb szövődményeinek kockázatát, ezért nem szabad használni.

Szülés után

Az atónia miatt megnő a posztpartum vérzés (PPH) kockázata. A BMI-vel arányos kockázat. Fontolja meg a típus és a keresztegyeztetés igénylését, ha a BMI meghaladja a 40-et, és további kockázati tényezők vannak jelen a PPH szempontjából.

Magasabb arány: endometritis, perineális vagy sebfertőzés, hosszan tartó kórházi kezeléshez vezető seb lebontása.

A vénás tromboembólia (VTE) nagyobb kockázata: a VTE miatti anyai halálozások többsége elhízott nőknél fordul elő. Pneumatikus kompressziós harisnyát kell elhelyezni minden elhízott nőnek vajúdás közben (ha nem tud járni) vagy CD-t. Frakcionált heparint kell adni a szülés utáni tromboprofilaxishoz, ha a tromboembóliás pontszám 3 vagy nagyobb:

1. pont: BMI 30-40; 35 év feletti életkor; dohányos; visszér; a thromboembólia családtörténete; preeclampsia; szisztémás fertőzés; mozdulatlanság; választható CD; 1000 ml-nél nagyobb PPH.

2. pontszám: BMI 40 felett; ismert thrombophilia; orvosi társbetegségek; CD munka közben.

3. pont: előző VTE.

A fenti pontszám felhasználása epidemiológiai vizsgálatokban jelentősen csökkenti a VTE kockázatát. A tromboprofilaxis optimális időtartama jelenleg ismeretlen, egyes szakértők egy héten át történő folytatást javasolnak (mivel a szülés utáni VTE 50% -a az 1. héten fordul elő), mások pedig a profilaxist abbahagyják az ambulációnál vagy a kórházból történő kivezetéskor.

Az elhízás rossz szoptatással jár, a laktogenezis késleltetett kialakulása miatt. A szoptatást azonban ösztönözni kell, mivel ez kevesebb szülés utáni súlymegtartással jár, és kompatibilis a megfelelő súlycsökkenési arányokkal (1 font/hét). A laktációs tanácsadó véleménye hasznos lehet.

4. Előrejelzés és eredmény

A fent felsorolt szövődmények fokozott kockázata miatt az elhízott nők terhessége az anyák morbiditásának és halálozásának magasabb kockázatával, hosszabb kórházi tartózkodással, az újszülöttek intenzív osztályára történő újszülöttek befogadásának magasabb arányával, valamint az újszülöttek morbiditásával és mortalitásával jár együtt.

Az elhízás epigenetikus hatása az utódokban lényegesen nagyobb arányú elhízáshoz vezet.

A 30 feletti BMI az újszülöttek encephalopathiájának, az agyi bénulásnak és a korai gyermekkorban bekövetkező fejlõdés késleltetésének megnövekedett kockázatával jár együtt azok számára, akiket hosszú távon vagy rövid távon szállítottak.

Azokat a nőket, akiknek a BMI értéke meghaladja a 40-et, vagy a BMI-értéke 35 és 40 között van, és társbetegségben szenvednek (pl. Krónikus magas vérnyomás vagy alvási apnoe), akiknek a táplálkozási és orvosi kezelési módja korábban nem volt megfelelő, tájékoztatni kell a bariatrikus műtét előnyeiről. Ezek az előnyök különösen akkor előnyösek, ha a betegek jövőbeli terhességeket terveznek, mivel a terhességi szövődmények kockázata jelentősen és arányosan csökken a terhességek közötti BMI csökkenéssel.

5. Mi bizonyítja a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokat

Flegal, KM, Carroll, MD, Kit, BK, Ogden, CL. "Az elhízás elterjedtsége és a testtömeg-index megoszlásának tendenciái az Egyesült Államok felnőttei között, 1999-2010". JAMA. köt. 307. 2012. 491-7.

Athukorala, C, Rumbold, AR, Willson, KJ, Crowther, Kalifornia. "A túlsúlyos vagy elhízott nőknél a terhesség káros hatásainak kockázata". BMC Terhesség Szülés. 2010. 10–56.

Stothard, KJ, Tennant, PW, Bell, R, Rankin, J. „Az anyák túlsúlya és elhízása, valamint a veleszületett rendellenességek kockázata: szisztematikus áttekintés és metaanalízis”. JAMA. köt. 301. 2009. 636-50.

Chu, SY, Kim, SY, Lau, J, Schmid, CH, Dietz, PM. „Az anyák elhízása és a születés kockázata: metaanalízis”. Am J Obstet Gynecol. köt. 197. 2007. 223–8.

Lashen, H, Fear, K, Sturdee, DW. "Az elhízás az első trimeszter és az ismétlődő vetélés fokozott kockázatával jár: egyeztetett eset-kontroll tanulmány". Hum Reprod. köt. 2004. 2004. 19. 1644-6.

Aasheim, ET, Hofsø, D, Hjelmesaeth, J. „Vitaminállapot kórosan elhízott betegeknél: keresztmetszeti vizsgálat”. Am J Clin Nutr. köt. 87. 2008. 362-9.

Rasmussen, KM, Yaktine, AL. „A Reexamine IOM terhességi súlyának irányelvei; Orvostudományi Intézet; Nemzeti Kutatási Tanács: Súlygyarapodás terhesség alatt: az irányelvek újbóli vizsgálata ”. 2009.

Weiss, JL, Malone, FD, Emig, D. „Elhízás, szülészeti szövődmények és császármetszés - népességalapú szűrővizsgálat”. Am J Obstet Gynecol. köt. 2004. 2004. 1901. 1091-7.

Chelmow, D, Rodriguez, EJ, Sabatini, MM. „A bőr alatti zsír varratok bezárása és a seb megszakadása császármetszés után: metaanalízis”. Obstet Gynecol. köt. 103. 2004. 974-80.

„Elhízás terhesség alatt. Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium. Elhízás terhesség alatt. Gyakorlati Értesítő 156. sz. ”. Obstet Gynecol. köt. 126. 2015. 1321–22.

„Súlygyarapodás terhesség alatt. A bizottság véleménye 548. sz. Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma ”. Obstet Gynecol. köt. 121. 2013. 210-2.

„A LeFevre MC és az Egyesült Államok Preventive Services Munkacsoportja. Alacsony dózisú aszpirinhasználat a preeclampsia okozta morbiditás és mortalitás megelőzésére: az Egyesült Államok Preventive Services Task Force ajánlási nyilatkozata ”. Ann Intern Med. köt. 161. 2014. 819–26.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.