Az elhízással járó morbiditás és mortalitás

Mahmoud Abdelaal

1 Cukorbetegség-komplikációk Kutatóközpont, Conway Intézet, Orvostudományi és Orvostudományi Egyetem, University College Dublin, Dublin, Írország;

2 Plasztikai sebészeti osztály, Assiut Egyetemi Kórház, Assiut, Egyiptom;

Carel W. le Roux

1 Cukorbetegség-komplikációk Kutatóközpont, Conway Intézet, Orvostudományi és Orvostudományi Egyetem, University College Dublin, Dublin, Írország;

3 Gasztro-sebészeti Kutatási és Oktatási Tanszék, Klinikai Tudományok Intézete, Sahlgrenska Akadémia, Göteborgi Egyetem, Göteborg, Svédország;

4 Investigative Science, Imperial College London, London, Egyesült Királyság

Neil G. Docherty

1 Cukorbetegség-komplikációk Kutatóközpont, Conway Intézet, Orvostudományi és Orvostudományi Egyetem, University College Dublin, Dublin, Írország;

3 Gasztro-sebészeti Kutatási és Oktatási Tanszék, Klinikai Tudományok Intézete, Sahlgrenska Akadémia, Göteborgi Egyetem, Göteborg, Svédország;

Absztrakt

Az elhízás és annak következményei a morbiditás fontos forrását jelentik, az életminőség romlása, szövődményei nagyban befolyásolhatják a várható élettartamot. Ez a cikk összefoglalja az elhízás legfontosabb társbetegségeit és azok előfordulását. Ezenkívül olyan osztályozási és osztályozási rendszereket ír le, amelyek felhasználhatók a társbetegségek halálozási kockázatra gyakorolt egyéni és együttes hatásának felmérésére. A szakirodalmat megvizsgálták olyan értékelési eszközökre, amelyek az egyes betegek morbiditási és mortalitási kockázatának számszerűsítésére alkalmazhatók. Tizenhárom specifikus domént azonosítottak, amelyek az elhízás morbiditását és halálozását jelentik. Az elhízással járó legnagyobb halálozási kockázatot a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) és a rák okozzák. A King's Criteria és az Edmonton Obesity Staging System (EOSS) hasznos eszközöket azonosítottak az elhízás kezelésében az egyes betegek halálozási kockázatának felderítésére és nyomon követésére. Az elhízás szövődményeire vonatkozó egyértelmű tényeket a betegek kezelésének és ismereteinek javítása érdekében ki kell használni, és az elsődleges megelőzés javítását célzó közegészségügyi üzenetek szélesebb körű terjesztésében kell említeni őket.

Klinikai kontextus

Az elhízást és a túlsúlyt szisztémás betegségként definiálják, amely a testzsír túlzott és rendellenes felhalmozódását mutatja, ami káros egészségügyi hatásokat eredményez. Az elhízás pusztító egészségügyi és pénzügyi terheket ró az egyénekre és a társadalomra. A tudatosság növelésére irányuló jelentős erőfeszítések ellenére az elhízási járvány riasztó ütemben folytatódik (1).

Az európai népesség több mint fele túlsúlyos, és legfeljebb 30% -a elhízott, 1980 óta az egész világon megduplázódik [Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2011] (2). Az elhízás magasabb komorbiditások, például 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM), diszlipidémia, magas vérnyomás, obstruktív alvási apnoe (OSA), bizonyos ráktípusok, steatohepatitis, gastrooesophagealis reflux, ízületi gyulladás, policisztás petefészek-szindróma (PCOS) által vezetett halálozási arányhoz vezet. és meddőség (3).

A testtömeg kategorizálása

Az elhízásnak három, az epidemiológiai vizsgálatokban gyakran használt mértékét különböztetik meg: testtömeg-index (BMI), derékkörfogat (WC) és derék és csípőkörfogat arány (WHR). A leggyakrabban használt BMI, amely megegyezik a tömeg kilogrammban elosztott hányadának és a négyzetméterben kifejezett magasság (kg/m 2) arányával. A WHO által megadott BMI osztályok: 18,5–24,9 kg/m 2 normál, 25,0–29,9 kg/m 2 túlsúlyos és> 30 kg/m 2 elhízás esetén (1. táblázat) (4).

Asztal 1

Besorolás Elhízás osztályBMI (kg/m 2)

Alsúlyú

BMI, testtömegindex.

A WC és a WHR mérhetők a hasi elhízás (5) és annak összefüggésében a különböző metabolikus kockázati tényezőkkel, amelyek hasznosabbnak tűnnek, mint a BMI önmagában történő alkalmazása (6,7). A WC határértékét (> 102 cm a férfiaknál és> 88 cm a nőknél) nehéz alkalmazni minden populációban, mivel az ázsiai embereknél magasabb a morbiditás a WC alsó határánál, mint a fehér kaukázusiaknál (8).

Gének és környezeti tényezők - az elhízás etiológiája

Az elhízást a pozitív energiaháztartás támasztja alá, amelyet feltételezhetően a fokozott éhség, a jóllakottság csökkenése vagy mindkettő következtében kialakuló hiperfágia vezérel. Az étvágyat kontrolláló agykortikális területek patológiáját a genetikailag meghatározott fogékonyságra helyezett környezeti tényezők befolyásolják. Bár a „kövérség” a családokban fut, nehéz volt elkülöníteni a természet és a táplálás hatásait. Az öröklődő tényezők adják a felnőtt élet BMI-különbségének körülbelül 70% -át (9,10). A testösszetétel, a zsíreloszlás és a zsigeri zsírlerakódás a túlevés után hasonló genetikai összetevőt mutat (11). A környezeti tényezők magukban foglalják a marketinget, a reklámozást, az adagok méretének növekedését, a kalóriadús ételek hozzáférhetőségét és elérhetőségét, valamint a fokozott automatizálást, amelyek mind hozzájárultak a megnövekedett energiafogyasztáshoz és az energiafelhasználás csökkenéséhez (12).

Az elhízás és fő társbetegségei

Cukorbetegség

A „cukorbetegség” kifejezés a T2DM és az elhízás közötti átfedés leírására szolgál (13). A diagnosztizált diabéteszes betegek körülbelül 50% -a elhízott, de a bariatrikus műtétet igénylő betegek csak körülbelül 20% -a cukorbeteg (14,15). A T2DM kialakulásának kockázata 20% -kal növekszik a BMI-ben megnövekedett 1 kg/m 2 után (16). A T2DM kockázata nem nő a BMI 2-ig. De a 27,2-29,4 kg/m 2 BMI, a kockázat 100% -kal nő, és körülbelül 300% -kal nő, ha a BMI> 29,4 kg/m 2 (5,16).

Patogenezis

Az elhízás az emelkedett keringésben lévő szabad zsírsavakkal (FFA-kkal) jár együtt (17), amelyek oxidatív stresszt váltanak ki azáltal, hogy a reaktív oxigénfajok (ROS) termelését elősegítik az eltávolításuknál magasabb szintre, és a magas ROS-szint a fő oka inzulinrezisztencia (18,19). A magas zsírtartalmú étrend az antioxidáns glutation (GSH) májszintjének csökkenésével és az antioxidáns enzimek aktivitásának csökkenésével jár, míg egyes enzimek, például a ROS-t termelő NADPH-oxidáz aktivitása fokozódik (20,21). A csontvázizomzatban az oxidatív stressz markereinek növekedését a magas zsírtartalmú étrend is megemelte, ami megnövekedett perifériás inzulinrezisztenciát eredményez az ektopikus zsír izomban történő tárolásával összefüggésben (21, 22). Idővel a hasnyálmirigy kimerül és a vércukorszint emelkedni kezd, mivel nem termelődik elegendő inzulin az ellenállás leküzdésére. Ha a hiperglikémia bekövetkezik, a szigeti sejtekre gyakorolt toxikus hatása (glükotoxicitás) súlyosbítja a problémát (23). Következésképpen az FFA-k növekedése lipotoxicitást okoz. Az izom-, a máj- és a zsírszövet inzulinrezisztenciája növeli a gyulladásos citokineket és csökkenti a gyulladáscsökkentő citokinek szintjét, ami krónikus gyulladást eredményez.

A T2DM hosszú távú szövődményei közé tartozik a szív- és érrendszeri betegségek (CVD), agyvérzés, a perifériás érrendszeri betegségek (PVD), a retinopathia, a nephropathia, a neuropathia (23). Ezért a T2DM megelőzése vagy legalábbis ellenőrzése csökkenti az elhízás szövődményeit és közvetlen egészségügyi költségeit.

A metabolikus szindrómához kapcsolódó elhízás a CVD-vel társul (24). A metabolikus szindróma a következő jellemzők közül legalább három kombinációjaként határozható meg: központi elhízás, magas szérum triglicerid (TG) szint, alacsony szérum nagy sűrűségű lipoprotein (HDL), koleszterin szint, magas vérnyomás és az éhomi éhomi vércukorszint emelkedése. Az elhízással járó kardiomiopátiát a bal kamrai hipertrófia és a diasztolés diszfunkció jellemzi (25). Az elhízás elhúzódó expozíciója a szívműködés romlásához és nagyobb kamrai tömeghez vezet (26), miközben a bal pitvar dilatációja és a szisztolés diszfunkció is kialakulhat (27). Az elhízás növeli a pitvarfibrilláció kockázatát is, a stroke azonban nem (28). Az elhízott betegeknél 3,5-szer nagyobb a hipertónia valószínűsége, míg a felnőttek hipertóniájának 60-70% -a adipozitásnak tulajdonítható (29). Egy 2,88 millió egyénnel végzett metaanalízis-vizsgálatban az elhízás a halálozási arány növekedésével járt, kockázati aránya 1,18 (95% CI, 1,12–1,25) (30).

Légút

A súlyos elhízás az elhízás-hipoventilációs szindróma (OHS) társulhat, amely a következőképpen definiálható: az elhízás és a krónikus nappali hiperkapnia kombinációja [artériás szén-dioxid-nyomás (PaCO2) ≥45 Hgmm] (31,32). Az OHS prevalenciája a nyugati országok általános népességének 0,3–0,4% -a (33,34) és 10–20% az elhízással járó obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél (35,36), a BMI-vel hospitalizált betegek csaknem 50% -a nagyobb, mint 50 kg/m 2 (37). Az OHS magasabb morbiditással és mortalitással jár, mint akár az OSA, akár az egyszerű elhízás (38). Hét akashibai kórház adatainak felhasználásával et al. tanulmány kimutatta, hogy a hypercapnia 9% volt OSA nem elhízott betegeknél és 32% elhízott OSA betegeknél (39). A folyamatos pozitív légúti nyomással (CPAP) kezelt obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) betegek túlélési aránya a Campos-Rodriguez et al. vizsgálat 85,5% (40) volt. Priou és mtsai. Azonban a kezelt OHS-betegek 77,3% -a volt. kohortos vizsgálat (41). Tehát arra a következtetésre juthatunk, hogy a halálozás magasabb az OHS-ben, mint az OSAS-ban, amit Castro-Añón et al. akik kimutatták, hogy az OHS-ben szenvedő betegeknél a halálozás kockázata kétszer nagyobb, mint az OSAS-ban szenvedőknél (42).

A BMI erős, független és pozitív kapcsolatot mutatott az asztmával, valószínűleg a zsírszövetnek a mellkasfalára gyakorolt hatása miatt, amely korlátozó tüdőbetegséget okozott, de mivel az elhízás krónikus gyulladásos állapottal is jár (43,44). Az elhízott betegek tüdőfunkciós tesztjei (PFT-k) gyakran károsodott kilégzési tartalék térfogatot (ERV), funkcionális maradvány kapacitást (FRC) és teljes tüdő kapacitást (TLC) mutatnak, a megnövekedett hasi terhelés és a mellkasi fal mechanikájának zavara miatt (45,46).

Vese

Az elhízás rendellenes veseparaméterekkel, elhízással kapcsolatos glomerulopathiával és krónikus vesebetegséggel (CKD) társul. Az elhízott betegeknél gyakran megnő az albumin kiválasztási arány (AER), ami korai vesekárosodásra, valamint a kardiovaszkuláris (CV) morbiditás és mortalitás megnövekedett kockázatára utal (47-49). A mikroalbuminuria prevalenciája pozitív összefüggésben van a teljes és a központi zsírbetegséggel cukorbetegség és magas vérnyomás hiányában is (50,51). A BMI minden 5 kg/m 2 növekedése esetén a vesebetegségekkel összefüggő halálozás 60% -kal nő (52). Ezenkívül az a diszlipidémia, amely az elhízáshoz vezet, progresszív CKD-hez vezet a gyulladás és az endothel diszfunkció elősegítésével (53). A HDL alacsonyabb koncentrációi a CKD gyakoribb előfordulásával járnak az általános populációban (54). A diszlipidémia és a gyermekek csökkent vesefunkciója közötti kapcsolat bizonyítékát egy törökországi populációalapú tanulmány (CREDIT-C tanulmány) bizonyította, ahol mind a hiperkoleszterinémia, mind pedig a magasabb BMI alacsonyabb glomeruláris szűrési sebességgel járt (47).

Máj

Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) magában foglalja a máj steatosisát, az alkoholmentes steatohepatitis (NASH), a fibrózist és a cirrhosist. A NAFLD a krónikus májbetegségek leggyakoribb oka az Egyesült Államokban (55,56). Az elhízást és az inzulinrezisztenciát tartják a NAFLD fő okozó tényezőinek; a bariatériás műtétet igénylő, elhízott, steatosisban szenvedő betegek aránya 91%; 37% -uk NASH-val, 10% -uk pedig cirrhosissal rendelkezik (57). A máj steatosis a TG termelés és a felhasználás közötti egyensúlyhiányból adódik. A TG májtermeléséhez használt FFA-k étrendből, de novo lipogenezisből (DNL) és zsírszöveti lipolízisből származnak. A NAFLD betegek májában felhalmozódott TG körülbelül 60% -a perifériás zsírraktárakból mozgósított FFA-ból származik, 25% DNL-ből és a fennmaradó 15% étrendi lipidekből származik (58).

Tíz vizsgálat Argo és munkatársai elemzése alapján a NAFL-betegek 37,6% -ának van progresszív fibrózisa 5,3 év alatt (59). A hepatocelluláris carcinoma előfordulása 4%, 10%, 3,6% és 8,9% volt Ascha és mtsai, Ratziu és mtsai, Bugianesi és mtsai, valamint Hashimoto és mtsai esetében. tanulmányok (60-63).

Gonadal

Az elhízás szubfertilitással jár (64), az elhízási műtétet kereső nők akár 41,9% -a szenved szubfertilitással, elhízott betegek szubfertilitásával ebben a kohortos vizsgálatban androgénfeleslegnek, inzulinrezisztenciának és hiperinzulinizmusnak tulajdonítható (65 Az elhízásnak jelentős hatása van a nemi hormon szekréciójára és az anyagcserére, megváltoztatva az ösztrogén és az androgének biohasznosulását.

A növekvő zsírosság mellett fokozódik az androgének ösztrogénekké történő perifériás aromatizációja, ami a nemi hormonkötő globulin (SHBG) májszintézisének csökkenésével jár, ami a szabad ösztradiol és a tesztoszteron növekedését okozza. Ezt tovább súlyosbítja az ezzel járó hiperinsulinémia, amely az SHBG csökkenését és a petefészek androgéntermelés stimulálását eredményezi. A luteinizáló hormon (LH) túlzott szekréciója, a megnövekedett androgén/ösztrogén arány és a megváltozott endokrin miliő viszont rendellenes folliculogenezishez és follikuláris atresiához vezet (66). Az in vitro megtermékenyítési (IVF) cikluson átesett betegek különböző hormonjaira és metabolitjaira vizsgált follikuláris folyadék elemzése markáns különbségeket mutat az elhízott és nem elhízott betegek között. Az elhízott betegeknél a magas szintű mediátorok, mint a C-reaktív fehérje, az interleukin-6, a tumor nekrózis faktor-α és az 1-es típusú plazminogén aktivátor gátló, káros hatással vannak a reproduktív ciklusra (67).

Gastroesophagealis reflux

A gastroesophagealis reflux betegség (GERD) előfordulását a nyugati országokban 20–44% -ra becsülik, Ázsiában alacsonyabb gyakorisággal (68). Különösen azt javasolják, hogy ez az eszkaláció összefüggjen az elhízás globális növekedésével (69,70). Ennek a növekvő prevalenciának az oka bizonytalan. Az étrendi változások a növekvő zsírbevitel, a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a Helicobacter pylori fertőzés előfordulásának csökkenésével járhatnak (71). Hampel és mtsai. tanulmány, amely kilenc különböző vizsgálatot elemzett, arról számolt be, hogy hat vizsgálatban statisztikailag szignifikáns összefüggések vannak a BMI és a GERD között, hat vizsgálatban a BMI jelentős összefüggések az eróziós nyelőcsőgyulladással, és négy vizsgálatban a BMI és a gyomor cardia adenocarcinoma jelentős összefüggései vannak (72.

BMI> 30 kg/m 2 (összehasonlítva a BMI 5 perccel), pH 1. Az 1. ábra szemlélteti, hogy a mozgáskorlátozottságot és a működést hogyan tekintik az elhízás, a testfunkciók, a struktúrák, a személyes és a környezeti tényezők közötti kölcsönhatások eredményének (94). Az elhízás a testtartás csökkent kontrolljával és stabilitásával jár, ami hátráltatja az egyén képességét a gyaloglás során alkalmazkodni a terep vagy az évfolyam változásaihoz. Ennek egyik etiológiai tényezője a testzsír rendellenes eloszlása a hasi területen. Ez egy elülső elülső-hátsó (AP) nyomásközponthoz vezet; ami azt jelenti, hogy súlyukat a lábuk eleje felé viszik, és az AP instabilitása a statikus és dinamikus egyensúly alatt (95). A kóros testzsíreloszlás által okozott instabilitás főként a temporospatialis járásparaméterek (a lépések közötti távolság és a percenkénti lépések száma) változásával kompenzálódik (96).

A mobilitási fogyatékosság, a működés és az egészséggel kapcsolatos életminőség szemléltetése az elhízás, a testfunkciók és -szerkezetek, a környezeti tényezők és a személyes tényezők közötti kölcsönhatások eredményeként.

Észlelt egészségi állapot

A bariatriás műtétet igénybe vevő elhízott betegek körülbelül 25–30% -a a depresszió markáns klinikai tüneteit mutatja. A WHO szerint a depressziót a fogyatékosság egyik fő okának tekintik, amely világszerte körülbelül 121 millió embert érint (97).

Testkép

A mentális képként definiálva az ember testének méretét, alakját és formáját, valamint az e tulajdonságokkal és az alkotó testrészekkel kapcsolatos érzéseit. A test elégedetlensége (BD) az eltérés a valós és az egyén idealizált testképe között (98,99). Az elhízott betegek csökkent fizikai aktivitása depresszióssá, társadalmilag elszigetelté vagy diszkriminációvá teszi őket; ami rossz önértékelést, testkép torzulást eredményez, és nagyobb valószínűséggel teszi őket az ugratás vagy a zaklatás célpontjává (100 101).

Gazdasági következmények

A csökkent termelékenység, a munkanélküliség és a közvetlen egészségügyi költségek jelentik az elhízás fő gazdasági következményeit (102). Az Egyesült Királyságban az elhízással járó egészségügyi költségek az összes közegészségügyi kiadás 2,3–2,6% -át teszik ki (103). Az elhízás gazdasági hatásainak tanulmányozása néha a közvetlen költségeket vizsgálja, míg mások a közvetett költségekre vagy mindkettőre összpontosítanak. A közvetlen költségek az elhízással összefüggő egészségügyi problémák kezelésére fordított pénzre vonatkoznak, például kórházi ápolásra, orvosi konzultációkra az ambulanciákon és a gyógyszerek fogyasztására, míg a közvetett költségek az elmaradt termelékenységre vagy az egészségügyen kívüli gazdaság költségeire utalnak.

Az elhízással járó halálozás

Az elhízás a betegségek és a halál fokozott kockázatával jár együtt, különösen a CVD és a rák miatt (52 104). A BMI és a halálozás közötti összefüggés jelentősen eltér a populációk és a halálokok között (52 105), és idővel változhat (106 107).

Flegal és mtsai tanulmányát illetően: a normál testsúlyhoz viszonyítva a 2. és 3. fokozatú elhízás egyaránt szignifikánsan magasabb, minden okból bekövetkező mortalitással járt. Az 1. fokozatú elhízás nem volt összefüggésben a magasabb mortalitással, ami arra utal, hogy az elhízás túlzott mortalitása túlnyomórészt a magasabb BMI-szintnél jelentkező megnövekedett halálozásnak tudható be (108).

Kings Obesity Staging Criteria (KOSC)

A KOSC-t (109) úgy tervezték, hogy lehetővé tegye az elhízással összefüggő szövődmények és a mortalitás kockázatának gyakorlati és egyszerűsített értékelését, hogy minimalizálják az operátorok közötti variabilitást. Az elhízással kapcsolatos morbiditás 12. szempontját osztályozza a fent leírtakkal összhangban, és ábécé sorrendben indexeli a könnyű használat javítása érdekében: légutak, BMI, CVD, cukorbetegség, gazdasági szövődmények, funkcionális korlátok, ivarmirigy tengely, egészségi állapot (észlelt), testkép, csomópont gyomor-nyelőcső, vesebetegség és májbetegség (2. táblázat). Minden területhez egy személy egészségi állapotához 0 (normális egészségi állapot), 1 (veszélyeztetett), 2 (megállapított betegség) vagy 3 (előrehaladott betegség) pontszámot rendelnek. A KOSC lehetőség szerint számszerűsíthető intézkedéseket alkalmaz a szubjektív intézkedések elfogultságának csökkentésére. A King's Criteria előnye, hogy minden ponthoz külön pontszámok követhetők, ami lehetővé teszi a kezelési előnyök holisztikusabb és specifikusabb értékelését. Tehát azok a betegek, akik minden területre vonatkozóan 2. és 3. pontszámot értek el, megnövelték az összes okból eredő mortalitást a 0. vagy 1. stádiumhoz kapcsolódóan, ami a halálozási arány növekedését eredményezte (109).