Az elhízott betegek kezelésének megtagadása - az egészségért való személyes felelősség helytelen szabályozása

Absztrakt

A világ számos országában, így Iránban is, az elhízás járványos méreteket ölt. Az orvosok a közelmúltban az elhízás elleni szélsőséges „személyes felelősség az egészségért” politikát vállalták, vagy támogatást fejeztek ki: megtagadják az elhízott betegek számára nyújtott szolgáltatásokat. Ez a politika kezdetben úgy tűnik, hogy javítja a betegek ösztönzését az elhízás elleni küzdelemben. Az orvosi szolgáltatásokhoz való hozzáférésnek az egészség javításától függő ellátássá történő átalakítása azonban rossz politika. Pontosan meghatározza azt a segítséget, amelyre a betegeknek szüksége van ahhoz, hogy egészségesebbé váljanak az egészségesebbé válás sikeressége szempontjából. Bármit is gondolhatunk az egészségpolitikával kapcsolatos személyes felelősségről, ez a konkrét abszurd. Sajnos jó néhány személyes felelősség az egészségügyi politikákért hasonló abszurd feltételeket alkalmaz. Tévesen használják „sárgarépaként” vagy „pálcikaként”, hogy betartsák ugyanazokat az egészségügyi eredményeket, amelyeket elősegíteni kívánnak. Ez a perspektíva a következő ökölszabályt javasolja: az egészséges választás feltételes ösztönzőjének az adott egészséges választás alapvető eszközeitől eltérő pénznemben kell lennie.

A globális elhízási járvány

A magas testtömeg-index (BMI) ma már nagyobb halálozási és morbiditási kockázati tényező, mint a gyermekkori alsúly (1). Világszerte a cukorbetegség 44% -a, az iszkémiás szívbetegségek 23% -a és bizonyos rákos megbetegedések 7-41% -a tulajdonítható a túlsúlynak (BMI 25-29,9 kg/m 2 között) és az elhízásnak (BMI ≥30kg/m 2). Ha csak a magas jövedelmű országokban tartják problémának, a túlsúly és az elhízás ma már nagyon jellemző az alacsony és közepes jövedelmű országokban, különösen a városi környezetben. Gyorsan növekednek, az elhízás világszerte 1980 óta csaknem megduplázódott (2). Az elhízás sokba kerül az egészségügyi rendszereknek. Az Egyesült Államokban 2008-ban az elhízott emberek orvosi költségeit 1429 dollárral magasabbra becsülték, mint a normál testsúlyúakét, és az elhízással járó általános egészségügyi költségeket 147 milliárd dollárra becsülték (3).

Iránban az elhízás elterjedtsége is elért járványszintet. Egy 2001-ben publikált tanulmányban a teheráni felnőttek 40% -ának, illetve 23,1% -ának volt túlsúlyos és elhízott (4). Egy metaanalízis szerint az iráni felnőttek körében az elhízás általános prevalenciája 21,5% volt (5). Iránban az elhízás kifejezetten a nőket érinti, és korcsoportonként jelentősen eltér (5).

Az elhízott betegeket elutasító orvosok

Az elhízás kezelésére és megelőzésére vonatkozó politikák fegyverzetébe számos olyan intézmény tartozik, amelyek nem vonják be azonnal a betegeket, például a megfizethető gyümölcsök és zöldségek elérhetőségének biztosítása, a cukros italok értékesítésének, valamint az előre csomagolt és éttermi ételek tartalmának szabályozása, valamint járható városok fejlesztése, hozzáférhetőek nyilvános parkok és sportlétesítmények. De néhány javasolt politika közvetlenebb módon vonja be a betegeket. Például egyre több amerikai munkahelyen vannak olyan „wellness” programok, amelyek olyan előnyöket nyújtanak, mint iPod vagy készpénz azoknak az alkalmazottaknak, akik tornatermekhez csatlakoznak, vagy egyszerűen fogynak. A közelmúltban egy magas rangú bioetikus a légitársaság politikáját javasolta a poggyász súlyának pótlékai kiszámításához, összeadva a poggyász és a poggyászt tartó személy súlyát - ezzel gyakorlatilag drágábbá válik a túlsúlyos emberek repülése, részben annak érdekében, hogy „megakadályozzák a súlyt nyereség ”(6).

A közelmúltban a világon számos esetben az orvosok vagy az alapellátási trösztök (PCT) megtagadták az új elhízott betegek befogadását (7,8). Az egyik amerikai államban, ahol élek, egy alapellátási orvos (háziorvos) azt állította, hogy azért van, mert klinikáján nincs megfelelő felszerelés, de további motívumai lehetnek. Korábban beismerte, hogy ez inkább azért van, mert úgy érzi, hogy ha az elhízott betegek nem fogynak, akkor „én fizetek más emberek döntéseinek költségeit.” Feltételezem, hogy ha hiányzik a kerekesszékes betegek kezeléséhez szükséges felszerelés, akkor kimenne és megvenné. Lehet, hogy hátsó szándéka volt, hogy felemelje az elhízás „költségét” - a súlygyarapodás elrettentése (9,10).

Az Egyesült Királyságban tavaly közzétett felmérésben válaszolt orvosok többsége (54%) támogatta az elhízottak (valamint a dohányzók) kezelésének megtagadását. Pontosabban, ezek az orvosok azt mondták, hogy a brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálatnak joga van elutasítani a nem sürgősségi kezelést azoktól a betegektől, akik nem fogynak le (7).

Előre kell küzdenünk az elhízás problémájával. De a súlycsökkenéshez való orvosi hozzáférés nem megfelelő.

Mi nem az elhízott betegek elutasításának problémája

Az egészségügyi politikák iránti úgynevezett személyes felelősségnek gyakran téves okokból állnak ellen. Például egy általános kritika az, hogy a támogató környezet és közösségek alapvetőek az emberek döntéseinek alakításában, valamint az elhízás, a dohányzás és más, a személyes választásoktól függő kockázati tényezők csökkentésében, és ez valahogy beleszámít a személyes felelősségre vonatkozó politikába. Ebben a megközelítésben a megoldás a társadalmi támogatás, nem pedig az egyéni büntetések. Szabályozni kell az élelmiszeripart, ki kell alakítani a nyilvános parkokat és a kerékpárutakat, és oktatóknak, orvosoknak és más érdekelt feleknek be kell állniuk az ügy mögé (11). Sok olyan író, aki javasolja az ösztönzők „upstream” egészségfejlesztési intézkedésekkel való helyettesítését, hasonlóan áll. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szintén felvethet egy hasonló pontot, amikor figyelmeztet: „Az egyéni felelősség csak akkor érheti el teljes hatását, ha az emberek egészséges életmódhoz jutnak, és támogatják őket az egészséges döntések meghozatalában” (2).

Nem tagadom, hogy a társadalmi támogatás létfontosságú, vagy hogy más érdekeltek is fontos szerepet játszanak. De ez nem érinti azt a kérdést, hogy van-e értelme az egyes betegeket bevonó politikáknak és ösztönzőiknek, e társadalmi támogatások mellett. A legígéretesebb megközelítés az lenne, ha az eszköztárunkban szereplő összes eszközt felhasználnánk: a társadalmi, jogi és oktatási eszközöket, valamint a személyeseket megnyomnánk. Ez utóbbi pedig magában foglalja az egészségre vonatkozó, bizonyítékokon alapuló „sárgarépa és pálcika” létrehozását: anyagi és egyéb ösztönzők és visszatartó tényezők, amelyek rövid távon is vonzóbbá teszik az egészségesebb életmódot, mint az egészségtelen életmódot.

Vegyük Irán példáját. Iráni szakértők szerint „a kalóriatartalmú rendszeres és gyors ételek, valamint a szacharózzal dúsított italok megnövekedett fogyasztása és az egyre mozgásszegényebb életmód együttesen az elhízás járványát elősegítő tényezőknek tűnik” (4). A teheráni iskolások körében a gyorsétterem-fogyasztás és az anyák BMI-je egyaránt összefügg a túlsúlysal és az elhízással (12). Van-e még értelme itt megkülönböztetni a társadalmi támogatást és az egyéni (anyák) választást? A szociális támogatás az egészséges egyéni döntések intézményi ösztönzését foglalná magában, például a diétázás és a gyermek kevesebb gyorsétkeztetés céljából történő választása terén. Az egyének általában szívesebben választanának ilyen egészséges döntéseket, ha ezeket a döntéseket viszonylag „olcsóbban” hoznák meg, ez alatt könnyebb vagy más módon kevésbé adóztatót értek, mint a kevésbé egészséges döntéseket. És nincs ok arra, hogy előzetesen kizárják azokat a politikákat, amelyek viszonylag olcsóbbá tennék az egészséges döntéseket, nemcsak azáltal, hogy olyan szociális támogatást nyújtanak, amely alacsonyabb költségeket jelent az egyének számára, mint egyébként, hanem olyan releváns sárgarépa biztosításával is, amely leckézteti őket egyensúly, vagy botok, amelyek olcsóbbá teszik őket, mint a kevésbé egészséges alternatívák.

A személyes felelősségvállalás politikájával szemben azt is mondják, hogy a dohányzás, a gyorsétterem fogyasztása, a költséghatékony megelőző szolgáltatások nem megfelelő kihasználása és más egészségtelen döntések aránytalanul magasak a kisebbségek körében és gazdaságilag rosszabb helyzetben vannak. Ezért állítólag a személyes felelősségvállalási politikák aránytalanul büntetnék a kisebbségeket. Ritkán profitálnának a kínált „sárgarépából”, és sok „botot” kapnának - például cigarettaadó és „zsíradó” befizetésével, bizonyos munkák elutasításával stb. (11,13,14).

Az elhízás és a túlsúly nem mindig jár alacsony iskolai végzettséggel vagy alacsony gazdasági állapottal. Irán különféle tanulmányai különböző következtetésekre jutottak erről (12). Alapvetően, amennyiben a személyes felelősségvállalási politikák működnek, azok nagyban növelik a betegek egészségét, és így egyensúlyban jót tesznek számukra. Még ha „megbüntetik” őket, segítenek abban, hogy megszabaduljanak a betegségektől, amelyek gyakran sokkal lényegesebbé tehetik az életüket, mint bármelyik olyan büntetés, mint a cigarettaadó, a „zsíradó” stb. Az ilyen politikák különösen jóak, és nem különösebben rosszak a túlzott betegségterhet elszenvedő kisebbségek számára - még akkor is, ha rövidtávon a kisebbségi betegek számára kevés sárgarépa és sok bot (15).

Sir Michael Marmot a közelmúltban figyelmeztetett: "a bizonyítékok azt mutatják, hogy az egyének egészséges döntésre ösztönzésére irányuló cselekvések nem lesznek hatékonyak az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentésében - az ilyen cselekedetek súlyosbíthatják az egyenlőtlenségeket." Ennek oka az, hogy "például a több végzettségűek nagyobb mértékben vegye figyelembe az egészségügyi üzeneteket, mint az alacsonyabb iskolai végzettségűekét ”(16). De amikor az egészségtelen választások gyakoribbak a szegényebb vagy kevésbé képzettek körében, amint azt Marmot munkája mutatja, akkor a szegényekre és a kevésbé képzettekre gyakorolt közös pozitív hatás nagyobb maradhat, mint a gazdagokra és a képzettekre. Mindenesetre általában üdvözölni kell az egyenlő vagy egyenlőtlen egészségügyi javulást.

Az elhízott betegek elutasításának valódi problémája

Tegyük fel érvelés céljából, hogy a fogyókúrák számára vonzó ösztönzők és a súlygyarapodók visszataszító visszatartó ereje - feltételes „sárgarépa és botok” - bizonyos elhízott embereket kevesebb táplálékra és többet mozgatnának. Tegyük fel, hogy az elhízással járó egészségügyi kockázat és társadalmi szégyen nem elegendő az elhízottak elrettentéséhez a túlevéstől, de reagálnának néhány más (nem) ösztönzőre. Ennek ellenére helytelen lenne az orvost „sárgarépává” változtatni.

Ennek több oka is van. A társadalomnak óriási haszna lenne, ha ápolná azt az elképzelést, hogy az egészségügy alapvető és elidegeníthetetlen jog, valamint egy olyan kultúrából, amelyben az orvosok nem tesznek különbséget a betegek között, hanem nagyrészt az orvosi szükségletek alapján veszik őket. Az elhízott betegek elleni megbélyegzés jelentős problémájával is szembesülünk. Az orvosok általi elutasítás büntetőjogi háttérrel és a társadalmi támogatás nélkül maradással járó implicit fenyegetéssel súlyosbíthatja ezt. Fontos, hogy a fokozott megbélyegzés a szégyenérzet kiváltásával ösztönözheti a kényelmet és alááshatja az egészségesebb táplálkozás megkönnyítése helyett.

De egy másik okot szeretnék felsorolni, amiért az elhízott betegek elutasítása helytelen politikai válasz a járványra. Az általam javasolt ökölszabály szerint az egészséges választásnak bármilyen feltételes ösztönzőnek az egészséges választás alapvető eszközeitől eltérő pénznemben kell lennie - ebben az esetben a fogyást elősegítő megelőző és kezelési szolgáltatásokat. Az orvosok, az egészségügyi menedzserek és az egészségpolitikai döntéshozók a sárgarépa és a botok használatával segíthetnek a fogyásban és a fogyókúrában. Érdemes olyan díjakat ajánlani, mint iPod vagy múzeumi jegyek, vagy akár készpénz is fogyókúrás betegek számára - nem orvosok, egyébként nem elérhető egészséges ételek vagy hozzáférés az alapvető sportlétesítményekhez.

Túl gyakran az egészségügyi tisztviselők által az egészséges választás ösztönzőjeként kínált sárgarépa az emberek számára az ilyen döntések meghozatalához szükséges eszköz. Vegyünk egy példát, amelyet néhány évvel ezelőtt tárgyaltam. Abban az időben az amerikai nyugat-virginiai állam Medicaid (lefedettségi program szegény és/vagy fogyatékkal élő amerikaiak számára) feltételes díjakkal kísérletezett csak a „ragaszkodó” betegek számára - például olyan betegek számára, akik orvosi rendelést tartottak és bevették a gyógyszereiket. De ezek között az exkluzív díjak között volt a mentálhigiénés és a vegyszerfüggő szolgáltatások. Tehát a kísérletnek köszönhetően azoknak a virginiánusoknak, akiknek életük rendjének helyreállításához pszichiátriai ellátásra vagy méregtelenítésre volt szükségük, beleértve a megbeszélések megtartásának és a gyógyszerek szedésének képességét, ilyen rendnek kellett lenniük az életükben. Ellenkező esetben a pszichiáterek és a méregtelenítés elérhető helyen maradhatnak (17).

Néhány olyan politika, amely sárgarépaként használja a megoldás szükséges lépcsőjét, amelyet a kudarc után el kell távolítani, folyamatban lévő úgynevezett fájdalom-szerződések vagy opioid-kezelési megállapodások olyan szabályokat fogalmaznak meg, amelyeket a betegeknek be kell tartaniuk az opioid gyógyszerek biztonságos szedése érdekében. A szerződések célja elsősorban a betegek visszatartása a túl sok gyógyszer szedésétől, a gyógyszerek keverésétől és a gyógyszerek megosztásától vagy eladásától - mindez az Egyesült Államokban súlyos közegészségügyi teher. Ezek a megállapodások megkövetelhetik a betegektől, hogy vér- vagy vizeletvizsgálatot nyújtsanak be, receptjeiket egyetlen gyógyszertárban töltsék ki, vagy megtagadják a fájdalomcsillapítás elfogadását olyan orvostól, amely nem az, akivel szemben az adott szerződést aláírták. Fontos, hogy ha a betegek nem tartják be a szabályokat, a megállapodások gyakran kimondják, hogy az orvos kizárhatja őket a praxisukból (18).

Sokat kell üdvözölni a fájdalmas szerződésekben, és sokat lehet kifogásolni. Amit szeretnék kiemelni, az az egyik központi elem abszurditása: az ellátáshoz való blokkolt hozzáférés használata „botként” azoknak a betegeknek, akik kudarcot vallanak, és akiknek a mentális egészségre vagy a kémiai-függőségi ellátásra való igénye így nyilvánvalóvá vált.

Számomra elképzelhető, hogy néha az alapvető egészségügyi ellátás megszerzésének vagy elvesztésének ösztönzője vagy visszatartó hatása, például az orvoshoz való hozzáférés olyan erős, hogy az egészségügyi ellátás megtagadásának minden rossz hatását elnyomhatja. De gyanítom, hogy ez ritkán fordul elő. Azt már tudjuk, hogy a nem beilleszkedő betegeknek vagy súlyos nehézségeik vannak a betartással (valóban nincs hozzáférésük a szállításhoz, a szabadidőhöz és más orvosi beilleszkedési eszközökhöz), vagy kevésbé érdekeltek abban, hogy javítsák orvosi betartásukat az egészség ezen területén (és ezáltal elkerüljék a botokat) ugyanabban a pénznemben adják meg). Tehát az ellátásból történő elutasítás jellemzően nem fogja őket ragaszkodni.

Miért használják az orvosok és az egészségügyi rendszerek az ellátásból való elutasítást, mivel az az egyik „bot”, amely ígéretük szerint motiválná a fogyást, a dohányzásról való leszokást vagy az opioidok betartását? Egyesek számára az a motívum, hogy csak megszabadulhatnak a „nehéz betegektől”, akiket kudarcra állítottak be. Talán a nyugat-virginiai Medicaid-reformerek, akik közül néhányan a fiskális konzervatív politikushoz, Newt Gingrichhez kapcsolódtak, egyszerűen pénzt akartak megtakarítani azzal, hogy csökkentették az állami juttatásokat a szegény vagy fogyatékkal élő betegek számára. Azoknál az orvosoknál, akik valóban a betegekkel törődnek, talán az általam korábban említett alapellátási orvoshoz hasonlóan valószínűleg ennek az oka az, hogy ez az egyetlen tőke, amelyet kihasználhatnak. „Eszköztáruk” nem tartalmaz alternatív sárgarépát és rudat. Az egészségügyi vezetők és a politikai tervezők egyik lehetséges tanulsága, hogy kreatívabban kell gondolkodnunk az egészségügyi politikákért való személyes felelősségvállaláson. Ha az orvosoknak, a vezetőknek és az egészségpolitikai döntéshozóknak alternatív sárgarépa és pálcikák lennének könnyen elérhetőek, kivéve a szükséges megelőzés és kezelés megtagadását, az általában elkerülné azokat az abszurd helyzeteket, amelyekre rámutattam, ahol az orvosi ellátás sárgarépaként vagy botként szolgál azoknak a betegeknek, akik feltétel nélkül igényli ezt a figyelmet, és aki gyakran elbukik a betartási teszten.

Következtetés

Azt állítottam, hogy az alacsony BMI-vel rendelkező orvoshoz való kondicionálás (folyamatos) hozzáférés több okból is abszurd válasz az elhízási járványra. Az egyik, amelyre külön felhívtam a figyelmet, abszurdum, ha a betegeknek szüksége van ahhoz, hogy egészségesebbé váljanak az egészségesebbé válás terén. Az egészségügyi felelősséggel kapcsolatos etikai és politikai kérdések összetettek (19). De az ilyen feltételekkel járó személyes felelősségvállalási politikák egyértelműen nem jelentenek megoldást.

Köszönetnyilvánítás

Szeretnék köszönetet mondani Akram Khayatzadeh-Mahaninak az iráni elhízással kapcsolatos munka azonosításában nyújtott segítségéért és Leah Price-nak a nyelv szerkesztéséért. Ez a darab egy bejegyzésen alapul, amelyet a Bill of Health blogban publikáltam.

Megjegyzések

Idézet: Eyal N. Az elhízott betegek kezelésének megtagadása - az egészségre vonatkozó személyes felelősség helytelen politikája. International Journal of Health Policy and Management 2013; 1: 107–110.

Lábjegyzetek

Etikai kérdések

Versenyző érdekek

A szerző kijelenti, hogy nincsenek versengő érdekei.