Az elhízott nő polyuria és homályos látással jár

Diavetítés

Mrs. T, 40 éves, poliuria, polydipsia és homályos látás panaszaival fordult a klinikához, heteken át fokozatosan súlyosbodva. Egy elhízott nő, akinek családi kórtörténetében cukorbetegség szerepel, Mrs. T laboratóriumi vizsgálatokon esett át, amelyek megerősítették az éhomi hiperglikémiát (353 mg/dl), a glükózuriát és az emelkedett hemoglobin (Hb) A1c értéket (10,2%).

Újonnan diagnosztizálták a 2-es típusú cukorbetegséget, és napi 500 mg metforminnal (Fortamet, Glucophage, Glumetza, Riomet) kezdte el, és diétás konzultációra és diabéteszes oktatásra küldte. T asszonynak glükométert adtak, és azt mondták, hogy naponta legalább egyszer ellenőrizze a vércukorszintjét, és nyolc napon belül jelentkezzen az irodában az olvasmányaival; ezután további kiigazításokra kerül sor.

Sajnos T asszony nem tudott beszámolni a vércukorszintjéről, és nem jelent meg a tervezett két hónapos utólátogatáson sem. Három hónappal az első bemutatás után több panasszal érkezett az irodába. Progresszív rosszullétről és fáradtságról, kétoldali felső és alsó végtag görcsökről, hányingerről, hasi fájdalomról és fejfájásról számolt be.

Tagadta a lázat és a hidegrázást, de a rendszerek felülvizsgálata pozitív volt az elmúlt öt hónap nem szándékos 50 kg-os fogyása szempontjából. Köhögésről, mellkasi fájdalomról vagy szívdobogásról nem számolt be, de nyugalmi állapotában nehézlégzésnek adott be. Jelentős hányingere volt, de nem hányt, korai jóllakottságra és enyhe székrekedésre panaszkodott. Sötét vagy véres székletről nem számoltak be.

T. asszony hasi fájdalmát általános fájdalomnak és görcsszerűnek, étellel súlyosbodónak írták le. Vizelési gyakorisága volt, de dysuria nem volt. Tompa, nem lokalizált fejfájása volt, egyensúlyhiányosnak érezte magát, és nehezen tudott koncentrálni. Ráadásul homályos látása és polydipsziája nem javult.

T asszony kijelentette, hogy a metformint az utasításoknak megfelelően szedte, és alkalmanként ellenőrizte vércukorszintjét. Számai, az éhgyomri számokkal együtt, 300 mg/dl és 400 mg/dL között voltak.

1. Vizsgálat

Fizikai vizsgálat során rosszul megjelenő elhízott nőt tártak fel. Mrs. T a következő vitálokkal volt lázas: BP 152/84, pulzus 72 ütés/perc és rendszeres, légzési gyakoriság 20 légzés percenként, súly 250 font, magasság 68 hüvelyk (BMI 41,5). Nevezetesen, a nő súlya csökkent a 308 lb-ról, amelyet négy hónappal ezelőtt mértek. A feje és a nyaka vizsga figyelemre méltó volt. A fül, az orr és a torok is normális volt nedves nyálkahártyával.

T asszony tüdeje tiszta volt az auskultációhoz és az ütéshez, köhögés nem volt látható. A szív- és érrendszeri vizsgálat rendszeres szívhangokat mutatott ép S1 és S2 érintés nélkül, hallható moraj nélkül. A hasa kidudorodott, de normoaktív bélhangokat tárt fel. Dobos volt, lágy, ütős és tapintású. Diffúz, nem lokalizált érzékenységet észleltek, visszapattanás, védelem és folyadékhullám nélkül. A bemutatás során nem figyeltek meg nyilvánvaló organomegáliát vagy tömeget.

Mrs. T bőrének jó turgora volt, tapintása száraz volt, kiütés nélkül. A jobb mell alatt 1 cm-es tályogot figyeltek meg, amely aktívan ürítette ki a gennyszerű folyadékot. A tályog enyhén gyengéd volt, a környező bőrpír minden irányban körülbelül 1 cm-re nyúlt. Nem volt alsó végtagi ödéma, és a pulzusok 2+ és szimmetrikusak voltak.

A neurológiai vizsga letargikus nőt tárt fel, aki személyhez, helyhez és időhöz igazodott. A lapos hatás ellenére T. asszony ítélete sértetlennek tűnt. Enyhe nehézségei voltak azonban, hogy kifejezze gondolatait és kiegészítse a mondatokat. Lépése lassú és enyhén egyensúlyhiányos volt. A mély ínreflexek 2+ és szimmetrikusak voltak, felső és alsó végtagjainak ereje normális és szimmetrikus volt. A motor teljesítménye és az érzékszervi érzékelés sértetlen volt.

2. Laboratóriumi adatok

T asszony laboratóriumi eredményeinek tanulmányához retrospektív nézet szükséges a három hónappal korábbi adatokhoz, amely magában foglalta az alapvető metabolikus profilt (BMP), a vizeletvizsgálatot, a lipidpanelt, a HbA1c-t és a vizelet mikroalbumin/kreatinin arányát. Az éhomi vércukorszintje 353 mg/dl volt; a vér karbamid-nitrogénje 7,0 mg/dl, a kreatinin pedig 0,76 mg/dl volt. A nátrium-, kálium- és kalciumszint normális volt.

Mrs. T szén-dioxid-mutatója 19 mmol/l volt (referencia tartomány 20-32). A vizelet fajsúlya> 1,030 volt, 3+ glükózuria és 1+ ketonuria volt. Fehérje nyomát is találták. Az éhomi lipidpanel a teljes koleszterinszintet 199 mg/dl-ben fejezte ki, a trigliceridek szerényen magasak voltak 154 mg/dl-nél, HDL 37 mg/dl, az LDL pedig a cél felett 131 mg/dl-nél. A mikroalbumin/kreatinin arány normális volt. HbA1c értéke azonban nagyon magas, 10,2% volt.

Amikor T. asszony három hónappal később bemutatta a klinikát, az ujjbot glükóz 386 mg/dl volt, ami BMP-hez és teljes vérképhez vezetett. A WBC 16,3 × 103/µL volt bal oldali eltolódással: neutrofilek 13,2 (referencia-tartomány: 1,63-6,96). A hemoglobin és a hematokrit 16,1 g/dl, illetve 50,9%, a vérlemezkék normálisak voltak 327 × 103/µL.

A legemlékezetesebb a nem pattanó glükóz 403 mg/dl és a hidrogén-karbonát 6,5 mmol/l volt (referencia tartomány 24,4-33,0). Mrs. T káliumszintje 5,7 mmol/l, nátrium 131 mmol/l, klorid 102 mmol/l (referencia tartomány 98-107) és kalcium 9,0 mg/dl.

3. Megbeszélés

A diabéteszes ketoacidózis (DKA) és megfelelő hiperozmoláris hiperglikémiás állapot (HHS) egyaránt súlyos szövődményei a diabetes mellitusnak. A feltételek különböznek a ketózis mennyiségében és a hiperglikémia súlyosságában, de lehetnek átfedő tulajdonságaik is.

Általánosságban elmondható, hogy a DKA-t gyakrabban észlelik az 1-es típusú inzulinfüggő cukorbetegségben, és gyakori bemutatása ennek az állapotnak az új kialakulásában. Jellemzően azoknál a betegeknél, akiknél DKA alakul ki, magasabb az artériás pH és alacsonyabb a hidrogén-karbonát szint, mint azoknál, akiknek HHS-je van.

A HHS-ben szenvedő személyek gyakran 2-es típusú cukorbetegségben szenvednek, kontrollálatlan hiperglikémiában, amelyben a szérum glükózmérés meghaladhatja az 1000 mg/dL-t. A vizelet és a szérum ketonok ritkán fordulnak elő a HHS-ben, mivel ezeknél a betegeknél még mindig kis mennyiségű endogén inzulintermelés lehet. A vizelet és a szérum ketonok egyaránt jelentős vízhiánnyal járnak.

A DKA-t és a HHS-t olyan események válthatják ki, mint a fertőzés vagy a nem megfelelő inzulinkezelés. A veszélyeztetett folyadékbevitel gyakran hozzájárul, különösen az időseknél. 1 A HHS gyakran alattomosabban fejlődik, mint a DKA, esetleg hetek helyett napok alatt.

Mindkét esetben a hiperglikémiát poliuria, polydipsia és fogyás kíséri. A súlyosság növekedésével olyan neurológiai tünetek láthatók, mint a letargia és az elkényeztetettség, amelyek súlyos esetekben kómához vezethetnek. Neurológiai hiányosságokat a HHS-ben gyakrabban észlelnek a nagyobb mértékű hyperosmolality miatt. A hiperventiláció és a hasi fájdalom gyakrabban fordul elő a DKA-ban, és súlyosságukban korrelál az acidózis mértékével. 2

A folyadékfogyás általában nagyobb a HHS-ben, mint a DKA, mégis mindkettő kezelésében a folyadékpótlás a legfontosabb. A szolgáltatóknak ügyelniük kell arra, hogy a folyadék ne legyen túl gyors, hogy elkerüljék a plazma ozmolalitásának gyors csökkenésével járó agyi ödémát. Jellemzően izotóniás sóoldatot alkalmaznak. 3

A folyadékpótlás megkezdése után a folyamatos inzulin infúzió a választott kezelés, a káliumszint gondos figyelemmel kísérésével. 4 Valójában a kálium-kloridot tipikusan a szérumszint csökkenése után adják a helyettesítő folyadékhoz, ami azt tükrözi, hogy az inzulin infúzióval a kálium ismét bejut a sejtekbe. 5.

4. Összegzés

T. asszonyt diabéteszes ketoacidózis diagnózissal vették fel a kórházi intenzív osztályra, amelyet valószínűleg narancsbőr okozhat. Folyadékkal újraélesztették normál sóoldattal, majd inzulint csepegtettek. A jobb mellének fertőzése rövid antibiotikum-kúrával megszűnt, az elhomályosodása és a rossz közérzete a kibocsátás során teljesen csillapodott.

Mrs. T cukorbetegségben részesült, hosszú hatású inzulinnal kezdték, a mentesítéskor pedig gyors hatású inzulint használt, miközben a szénhidrátokat számolta. Naponta körülbelül négyszer ellenőrzi a vércukorszintjét. Mrs. T-t továbbra is endokrinológus követi, és reméli, hogy a közeljövőben megkezdi az inzulinpumpa használatát.

Ennek a betegnek az elhízott, 40 éves korú, elhízott, éhgyomri glükózszintű nőként történő bemutatása természetes hajlamot mutatott rá, hogy 2. típusú nem inzulinfüggő cukorbetegséget diagnosztizál. Mrs. T progresszív fogyása és hiperglikémiája a metformin terápia ellenére, valamint az acidotikus állapotot alátámasztó laboratóriumi adatokkal együtt illusztrálja, hogy az okos klinikusnak miért kell nyitott differenciáldiagnózist tartania az 1-es típusú cukorbetegség felvétele érdekében.

Michele D. Tinge, MPAS, PA-C, orvos-asszisztens az Alton-i belgyógyászatnál, Alton, Ill.