Az elsődleges progresszív afázia súlyos demenciáig és halálig terjedő esete

ABSZTRAKT: Az elsődleges progresszív afázia (PPA) egy ritka neurodegeneratív rendellenesség, amelyet a nyelvi funkció elszigetelt és fokozatos feloldódása jellemez, amely demenciává fejlődik. Ez egy 70 éves férfi esettanulmánya, akinek 2003-ban diagnosztizálták a progresszív, nem folyékony afáziát. Nyolc évvel később állapota jelentősen csökkent, végül demenciává és halálsá vált. Ez a cikk áttekinti a PPA klinikai jellemzőit, a kockázati tényezőket, a diagnózist, a kezelési lehetőségeket és a boncolási eredményeket.

Az elsődleges progresszív afázia (PPA) egy ritka neurodegeneratív rendellenesség, amelyet a nyelvi funkció elszigetelt és fokozatos feloldódása jellemez, amely demenciává fejlődik. 1 A PPA-val küzdőknek problémái lehetnek az objektumok, a szóvégek, az igeidők, a kötőszavak és a névmások megnevezésével. A betegség a szavak megtalálásának zavaraival kezdődik (anomia), és előrehaladtával rontja a nyelv nyelvtani szerkezetét (szintaxisát) és megértését (szemantikáját). 1

Az állapot középkorban kezdődik nyelvi nehézségek formájában. Az emlékezet, a vizuális feldolgozás és a személyiség viszonylag jól megőrzött marad a betegség előrehaladott stádiumáig, ami segít megkülönböztetni a PPA-t a frontális lebeny demenciától és az Alzheimer-kór (AD) tipikus formáitól. 1,2

A PPA 3 3 osztályozással rendelkezik:

• Progresszív, nem folyékony afázia (PNFA) a beszéd előállításának progresszív nehézségei jellemzik.

• Szemantikus demencia (SD) a szó és a tárgy jelentészavaraként jellemzik.

• Logopenikus progresszív afázia (LPA) sérült szókeresési és ismétlési nehézségek jellemzik.

A PPA megzavarhatja a szavak jegyzékének memorizálását vagy az érvelési feladatok megoldását; a páciensnek általában nincsenek nehézségei felidézni a napi eseményeket vagy szilárd ítélőképességgel viselkedni, jelezve, hogy az explicit emlékezet, valamint a szociális készségek a diagnózis során sértetlenek maradnak. 1 Összehasonlításképpen, a demencia a krónikusan progresszív agybetegség szindróma, amely olyan mértékben károsítja az értelmet és a viselkedést, hogy a mindennapi élet szokásos tevékenységei veszélybe kerülnek. 4

Itt van egy esettanulmány egy 70 éves férfiról, akinek 2003-ban diagnosztizálták a PNFA-t. Nyolc évvel később állapota jelentősen csökkent, végül demenciává és halálsá vált.

Egy esettanulmány

Egy 70 éves fehér hímivarú kórelőzmény PPA-val, bipoláris rendellenességgel, hallucinációkkal, gyermekkorban dadogással és hiperlipidémiával fordult elő. Ő is gyógyuló alkoholista.

Történelem. A beteget 2003-ban diagnosztizálták PPA-val, de nyelvi zavara 1999-re nyúlik vissza, mivel képtelen volt írni és nehéz megtalálni a megfelelő szót. Helyesírási hibákról és beszédében bekövetkezett változásokról számolt be - pl. A nyelv kifejezése, a beszéd szünetei, hiányos mondatok és kompenzáció nélkül elveszett szavak.

A beteg felesége és fia azért kereste fel a geriátrus kezelését, mert aggódtak a beteg elmúlt 2–3 hét gyors csökkenése miatt. Felesége nem volt biztos abban, hogy ez a PPA progressziója vagy új diagnózis. A beteg nem ismerte fel feleségét vagy saját házát. Éjszaka nyugtalan volt. Nyelési problémákat okozott, és fulladozott az ételén. Gyenge koordinációs képességei voltak, és nehéz volt ételt kapnia a szájához. Elfelejtette lenyelni. Nem tudta elvégezni a mindennapi élet eszközei tevékenységét, és segítségre szorult a mindennapi életében.

Fizikális vizsgálat. A klinikai vizsgálat normális volt, kivéve a III/VI szisztolés ejekciós zörej, a könnyen csökkenthető köldök sérv és a kóros verbális vizsgálatot. Nem volt képes megérteni a beszédet, szavai motyogtak, és beszéde érthetetlen volt. Ezért nem tudott részt venni kiterjedt kognitív tesztekben.

Kövesse a parancsokat, hogy vegye le a szemüvegét és tegye vissza őket. Segédeszközök nélkül, gyors menetben sétált.

Laboratóriumi tesztek. A 2010-ben megismételt agy-pozitron emissziós tomográfiai vizsgálat összhangban volt egy korábbi, 2006-os vizsgálattal, amely csökkent metabolikus aktivitást mutatott a bal parietális és temporális lebenyben, ami erősen utal az AD-re.

Az agy 2006-os MR-vizsgálata kicsi, szétszórt, megnövekedett jelintenzitású területeket mutatott, amelyek bilaterálisan magukban foglalják a fehérállományt, megjelenésükben nem specifikusak - valószínűleg kis érizémiás változásokat jelentenek. Az ismételt agyi MRI 2009-ben enyhe kortikális atrófiát mutatott, különösen a bal temporális parietális régióban.

Az elektroencefalográfia és a carotis doppler normális volt. A teljes vérkép, az átfogó metabolikus panel, a B12-vitamin, a folát-, a pajzsmirigy-vizsgálatok és a gyors plazma-reagin (RPR) szint normális vagy negatív volt.

Diagnózis. A betegnél demenciát diagnosztizáltak, valószínűleg a PPA progresszióját. Beszédkonzultust kaptak a diszfágia miatt, és pürésített étrendre tették. Hospice-t ajánlottak fel, de a család meg akarta várni, amíg a beteg rosszabbodik.

Az ügy eredménye. A páciens hallucinációkat kezdett kialakítani, és risperidont írtak fel. A család azt akarta, hogy gondozási céljai kényelemközpontúak legyenek, ezért a hospice-t konzultálták. Az összes olyan gyógyszert, amely nem volt kényelmesebb, felhagytak. A páciens tovább hanyatlott, és hospice támogatásával meghalt.

Boncot hajtottak végre. A boncolás magas AD neuropatológiai változást és foltos amiloid angiopathiát mutatott. A bal és a jobb agyféltekében diffúzan, de a bal féltekén nagyobbak voltak plakkok és gubancok, ami összhangban volt az AD patológiájával. Megjegyzés: Megjegyzendő, hogy a PPA-esetek 30-40% -a boncoláskor tárja fel az AD neuropatológiai változásait. 5.

Klinikai szolgáltatások

A PPA az agy bal agyféltekéjének központi részének atrófiájához kapcsolódik, ahol a nyelvi központ található. Hegszövet és abnormális fehérjék is jelen lehetnek, és az agy aktivitása gyakran csökken. A kutatások régióspecifikus összefüggéseket mutatnak, elsősorban a bal agyféltekében, az atrófia és a nyelvi teljesítmény romlása között. 6 PPA-ban szenvedő betegeknél az alsó frontális és temporoparietalis régiók (Broca és Wernicke területei), valamint a frontális, parietális és temporális kéreg környező régióinak periszilviás részei atrófiát mutatnak, az EEG lassul, csökken a véráramlás, és csökkent a glükózfelhasználás. 4 A PPA valamennyi altípusa bal agyfélteke atrófiája van, amely a nyelvi hálózat összetevőit vonja maga után. 7

Az anomia, vagy a szavak keresésének nehézségei és az objektumok elnevezésének zavara a PPA leggyakoribb jele. 4 A spontán beszéd egyre disfluentabbá válik. A beszédhibák - beleértve az egyszerűsítést, a körülírást és a fonémikus parafázisos hibákat - nyilvánvalóvá válhatnak. Míg a korai szakaszban kímélik a nyelvtant, az ismétlést és a megértést, addig a progresszív telegrafikus típusú beszédmintával rendelkező agrammatizmus kialakul, és a nyelvtanilag összetett nyelv megértése romlik. Végül a betegeknek egyre nagyobb nehézségei vannak a megértéssel, és elnémulhatnak.

A társadalmi összetevőket, a memóriát, a vizuális térbeli képességeket és más kognitív képességeket jellemzően a kezdeti bemutatáskor megőrzik. Míg a betegek általában megőrzik az éleslátást, aggodalmatlannak tűnhetnek. A hiányok néhány-több évig korlátozódhatnak az expresszív nyelvi funkciókra, mire egy globálisabb demencia supervenes lesz. Néhány betegnél a motoros idegsejtek betegségének vagy a kortikobazális degeneráció viselkedési változásai vagy tünetei jelentkeznek.

PPA versus AD

A PPA-t meg kell különböztetni az AD-től. Az AD-ben szenvedő betegek feledékenység miatt fordulnak orvoshoz, általában apátia kíséretében. Elhelyezik a személyes tárgyakat, megismétlik a kérdéseket és elfelejtik a legutóbbi eseményeket, de a beszélgetés közbeni szavakeresési nehézségek általában nem okoznak gondot. Ezzel szemben a PPA-ban szenvedő betegek orvoshoz fordulnak a szókeresési nehézségek, a rendellenes beszédminták és a kiemelkedő helyesírási hibák miatt. 4 A nyelv az egyetlen kiemelkedő diszfunkció területe a PPA legalább két első évében. 4

A PPA-ban szenvedők némaakká válhatnak, és elveszíthetik az írott és beszélt nyelv megértésének képességét. Ez általában a diagnózistól számított 10 éven belül történik. A betegség előrehaladtával más kognitív képességek is károsodhatnak. Ha ez bekövetkezik, az érintettnek végül segítségre lesz szüksége a mindennapi életben. A depresszió gyakori azoknál az embereknél, akiknek PPA-ja is van.

Kockázati tényezők

A tanulási zavarok és bizonyos génmutációk a PPA 2 kockázati tényezője. A tanulási zavarokkal, különösen a diszlexiával küzdőknél nagyobb a PPA kockázata, talán azért, mert mindkét feltétel magában foglalja a nyelv használatát és megértését. Ritka génmutációk is társultak a rendellenességhez. Ha a családjának több tagjának is volt PPA-ja, akkor a beteg nagyobb valószínűséggel fejlesztheti azt is. A PPA genetikai formája azonban rendkívül ritka.

Diagnózis

A PPA diagnózisát elsősorban klinikai felméréssel állapítják meg. Mivel nincs egyetlen speciális teszt az elsődleges progresszív afázia diagnosztizálására, teszteket végeznek a tünetek egyéb lehetséges okainak kizárására.

Neuroképes vizsgálatokra van szükség az alternatív patológiák kizárásához, és alátámasztó megállapításokkal szolgálhatnak. A neuropszichológiai vizsgálatok hasznosak lehetnek a diagnózis felállításában és a betegek kezelésében, de nem diagnosztikai jellegűek. Egyéb laboratóriumi vizsgálatokat, például a B12-vitamin és a folátszint tesztelését, a pajzsmirigy-vizsgálatokat és az RPR-t általában azért végzik, hogy kizárják a potenciális reverzibilis közreműködőket vagy a kognitív károsodás okait.

Az összes PPA-variáns meghatározó jellemzője egy progresszív nyelvi rendellenesség, amely a kezdeti klinikai kép fő jellemzőjeként jelenik meg. 8 38 eset boncolása során azt találták, hogy a PPA folyékony/szemantikai és nem folyékony formáinak esélye azonos (kb. 30%) az AD patológiának. 9 Ugyanazon csoport későbbi sorozata 53 PPA-eset alapján a nonfluent betegek 44% -ában, de a fluentus/szemantikai betegek csak 10% -ában állapította meg az AD patológiát. 9.

Tanulmányokat végeznek agyi gerincfolyadék (CSF) biomarkerekkel a PPA osztályozásának elősegítése érdekében. 10 CSF biomarker megkülönböztetheti a PPA-t az atípusos AD-vel, amely LPA-val jelentkezik, és a frontotemporális lebeny degenerációjú PPA-t, amely PNFA-val vagy SD-vel is jár. 10.

A standardizált neuropszichológiai tesztek segítenek a korai diagnózis elérésében, de mivel többségük a verbális utasításoktól, a verbális válaszoktól vagy a verbális érveléstől függ, ezekre a tesztekre való hagyatkozás téves következtetésekhez vezethet. 4

Kezelési lehetőségek

Nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek kifejezetten a PPA-t kezelnék. Egyes orvosok kipróbálták az Alzheimer-kór gyógyszereit a PPA kezelésére, de egyetlen tanulmány sem igazolta e gyógyszerek hatékonyságát. A kísérleti terápiák a következő években egyre gyakoribbá válnak.

Hasznos lehet a beszéd- és nyelvterápia, elsősorban a nyelvtudás erodálódásának kompenzálására irányuló erőfeszítésekre összpontosítva. Ha a beszéd- és íráskészség korlátozottá válik, alternatív kommunikációs stratégiák alkalmazhatók. Ide tartoznak a kártyák, amelyek konkrét üzeneteket vagy gyakori kéréseket jelenítenek meg, egy munkafüzet, ahová a szavakat lehet mutatni, vagy digitálisan tárolt szavakat, kifejezéseket vagy képeket tartalmazó laptopok.

A kórházhoz kell fordulni, ha a betegeknél dysphagia, fogyás vagy funkcionális csökkenés jelentkezik. Interdiszciplináris csoportot kell bevonni ápolókból, szociális munkásokból, káplánokból, orvosokból, gyógyszerészekből, táplálkozási szakemberekből, családterapeutákból és önkéntesekből, hogy elősegítsék a beteg minőségi ellátásának hangsúlyozását. Alapvető fontosságú a családtagok támogatása, mivel szerettük elveszíti a kommunikáció képességét.

A PPA egy fokális demencia, amelyet a nyelvi funkció sokféleképpen elszigetelt és fokozatos feloldása jellemez. A PPA-ban szenvedő betegeknek gondjai lesznek a tárgyak, a szóvégek, az igeidők, a kötőszavak és a névmások megnevezésével. A betegség a szavak keresésének zavarával (anomia) kezdődik, és a beszéd és a megértés romlásához vezet. 1 Az állapot középkorban kezdődik, csak nyelvi nehézségekkel, de a memória, a vizuális feldolgozás és a személyiség a betegség előrehaladott stádiumában befolyásolja.

Ez az esettanulmány egy 70 éves férfit ír le, akinél PPA-t diagnosztizáltak, és ez demenciává és halálsá vált. Gondos klinikai értékeléssel elengedhetetlen az AD és a PPA diagnózisának megkülönböztetése. A PPA-ban szenvedő betegek általában anómiával, míg az AD-ben szenvedők általában feledékenyek. Jelenleg nincs kezelés a PPA kezelésére; tanulmányokat végeznek CSF-sel és biomarkerekkel a PPA osztályozásának elősegítése érdekében.

Az interdiszciplináris team-megközelítés elengedhetetlen a beteg és a családtagok támogatásában. A PPA diagnózisának felállításakor az orvosnak tanácsot kell adnia a betegnek és a családnak a betegség progresszív természetéről, valamint a demencia és a halál végső kimeneteléről.

Referenciák:

1. Mesulam M. Elsődleges progresszív afázia. Ann Neurol. 2001; 49 (4): 425-432.

2. Le Rhun E, Richard F, Pasquier F. Az elsődleges progresszív afázia természettörténete. Neurol. 2005; 65 (6): 887-891.

3. Grossman M. A primer progresszív afázia nem folyékony/agrammatikus változata. Lancet Neurology. 2012; 11 (6): 545-555.

4. Mesulam S. Elsődleges progresszív afázia - nyelvi alapú demencia. N Eng J Med. 2003; 349 (16): 1535-1542.

5. Mesulam M, Wicklund A, Johnson N és mtsai. Alzheimer és frontotemporális patológia a primer progresszív afázia részhalmazaiban. Ann Neurol. 2008; 63 (6): 709-719.

6. Rogalski E, Cobia D, Harrison T és mtsai. A nyelvi zavarok anatómiája primer progresszív afáziában. J Neurosci. 2011; 31. (9):
3344-3350.

7. Mesulam M, Wieneke C, Rogalski E és mtsai. Kvantitatív sablon az elsődleges progresszív afázia altípusához. Arch Neurol. 2009;
66 (12): 1545-1551.

8. Mesulam M, Rogalski E, Wieneke C és mtsai. Az anomia neurológiája az elsődleges progresszív afázia szemantikai változatában. Agy. 2009;
132 (9): 2553-2565.

9. Kas A, Uspenskaja O, Lamari F és mtsai. Különleges agyi perfúziós mintázat társul a CSF biomarkerek profiljához primer progresszív afáziában. J Neurol Neurosurg Pszichiátria. 2012; 83 (7): 695-698.

10. Deramecourt V, Lebert F, Debachy B és mtsai. A patológia előrejelzése elsődleges progresszív nyelvi és beszédzavarok esetén. Ideggyógyászat. 2010; 74 (1): 42-49.

Jonathan Obert, orvos gasztroenterológiai munkatárs a Louisville-i Egyetem, KY, orvostudományi tanszékén.

Christian Davis Furman, MD, MSPH, geriátriai és palliatív orvoslás professzor a Louisville-i Egyetemen, KY.