Az epehólyag torziója: esetjelentés

Absztrakt

Bevezetés

Az epehólyag torziója ritka állapot, amely leggyakrabban az időseket érinti. A műtét előtti diagnózis inkább kivétel, mint szabály. A kezelés bármely késedelme végzetes lehet, mivel az epehólyag felszakadhat, ami epeúti peritonitishez vezet.

Eset bemutatása

Bemutatjuk egy 80 éves nő esetét, akit a jobb felső negyed fájdalmával vettek fel, amelyet eredetileg másodlagosnak gondoltak az akut kolecisztitisz miatt. Az ezt követő hasi ultrahang és számítógépes tomográfiai vizsgálatok akut kolecisztitiszre utaló jeleket tártak fel, de egyik modalitás sem talált epekövet. Mivel a beteg tünetei nem oldódtak meg a konzervatív kezeléssel, színházba vitték nyílt kolecisztektómiára. Az operáció során az epehólyag teljes torzión esett át és gangrenosnak tűnt. Rutinos kolecisztektómia következett, és incidens nélkül felépült a műtétből.

Következtetés

Ritkán diagnosztizálják az epehólyag torzióját műtét előtt, a diagnosztikai képalkotás fejlődése ellenére. Ezt a differenciáldiagnózist azonban szem előtt kell tartani, különösen az idős betegeknél, igazolt epekövek nélkül, akik nem tudnak javítani a konzervatív kezelésen. Sürgősségi kolecisztektómia javasolt az epehólyag torziójának diagnosztizálása esetén az epeúti peritonitis potenciálisan halálos következményeinek elhárítása érdekében.

Bevezetés

Az epehólyag torziója rendkívül ritka klinikai entitás, amelyet Wendel írt le először 1898-ban [1]. Úgy tűnik, hogy ennek az állapotnak az előfordulása növekszik, és ez valószínűleg az egyre öregedő népességhez kapcsolódik.

Bemutatjuk egy 80 éves nő esetét, akit feltételezett kolecisztitisz tüneteivel és tüneteivel vettek fel. Tünetei nem oldódtak meg a konzervatív kezeléssel, és színházba vitték nyílt kolecisztektómiára. A műtéten belül a szerzők megfigyelték, hogy az epehólyag torzuláson ment keresztül, amely gangrénához vezetett.

Eset bemutatása

Egy 80 éves nő 24 órás kórelőzményben mutatta be a sürgősségi osztályon a hirtelen fellépő, a jobb jobb felső negyed fájdalmát. A fájdalom éles és állandó jellegű volt. A felülés megkönnyítette, mozgás és mély ihlet fokozta. Hányinger érezte, de nem hányt, és a belei az előző napon rendesen kinyíltak. Korábbi műtéti története vakbélműtétet, méheltávolítást és kétoldali salpingo-oophorectomiát, valamint bal oldali inguinalis sérv helyreállítást tartalmazott. Ezenkívül magas vérnyomásban és osteoarthritisben szenvedett.

Vizsgálatkor lázas volt, és életfontosságú jelei mind a normális határokon belül voltak. A hasi vizsgálat gyengéd tömeget tárt fel a jobb felső negyedben (1. és 2. ábra). Fehérvérsejtszámát 12,85x10 9/liter-nél, neutrofilszámot 10,3x10 9/liter-en növelték. A többi vérvizsgálati eredménye teljesen normális volt, beleértve a májfunkciós vizsgálatokat is. A hasának ultrahangvizsgálatát szervezték, és ez kimerült epehólyagot mutatott, amelynek megvastagodott fala kolecisztitiszre utal. Köveket azonban nem láttak, és nem volt intra- vagy extrahepatikus epeúti dilatáció.

Hasi ultrahang. Megnyúlt, vastag falú epehólyag, epekő nélkül és egy mandzsetta pericholecystás folyadékkal.

Hasi komputertomográfia. Látható az epehólyag nyakának fokális megvastagodása, egy rendkívül kitágult és gyulladt epehólyag, valamint az elülső májtérben lévő folyadék (a nyíllal jelezve).

Klinikai képe az intravénás antibiotikumok és folyadékok ellenére sem javult, ezért hasi számítógépes tomográfiát (CT) végeztek. A CT kimutatta az epehólyag nyaka körüli fokális megvastagodást, valamint kis mennyiségű pericholecystás folyadékot, amely a jobb elülső perihepatikus térbe tágult.

Mivel a beteg állapota nem javult (fehérvérsejtszáma szintén 15,4 × 10 9/literre nőtt), nyílt kolecisztektómiát rendeltek el neki, mivel a sebész jobban ismerte a nyílt, mint a laparoszkópos megközelítést. A műtét során szabad, epefoltos folyadék volt a hasüreg üregének kinyitásakor, az epehólyag gangrén és durván kitágult. Alapos vizsgálat után az epehólyag teljes, az óramutató járásával ellentétes irányú torzión esett át. A kezdeti detorziót és dekompressziót rutinszerű kolecisztektómia követte. A beteg incidens nélkül felépült, és egy héten belül kórházból engedték ki.

Vita

Az epehólyag torziója akkor fordul elő, amikor az epehólyag a mesentériáján forog a cisztás csatorna és a cisztás artéria tengelye mentén, következésképpen veszélyeztetve annak vérellátását és akadályozva az epeürítést. Leggyakrabban idős nőknél fordul elő, általában az élet hetedik és nyolcadik évtizedében. A műtét előtti diagnózis szokatlan és azonnali műtétre van szükség a gangrénához és a perforációhoz társuló magas morbiditás és mortalitás elkerülése érdekében [2].

A torzió lehet teljes (vagyis több mint 180 °) vagy hiányos (kevesebb, mint 180 °). Az anatómiai rendellenességek epehólyagot eredményezhetnek, amely egy rendellenesen hosszú mesentérián van felfüggesztve, lehetővé téve számára, hogy szabadon lógjon a máj ágyától, és következésképpen hajlamosabbá tegye a forgási instabilitásra. Úgy gondolják, hogy a torzió gyakrabban fordul elő időseknél a zsigeri zsír és rugalmasság elvesztése miatt az életkor előrehaladtával, ezáltal az epehólyag szabadon lóghat [2, 3].

Ezen anatómiai rendellenességek miatt kiváltó tényezőkre is szükség van a torzió megindításához. A javasolt tényezők közé tartozik a gyomor, a nyombél vagy a keresztirányú vastagbél intenzív perisztaltikája, gerincdeformitások és kanyargós ateroszklerotikus cisztás artériák (amelyek a torzió merev támpontjaiként hatnak). Az epekövek valószínűleg nem okoznak torziót, mivel csak az érintett betegek 20-33% -ában vannak jelen. A legtöbb betegnél az óramutató járásával megegyező irányú forgás alakul ki [4]. Az irodalomban vannak olyan javaslatok, amelyek szerint a gyomor perisztaltika elősegíti az óramutató járásával megegyező irányú torziót, a vastagbél perisztaltika pedig az óramutató járásával ellentétes irányú torziót, de bizonyítékok némileg hiányoznak.

Hiányos torzió esetén a betegnél gyakran jelentkeznek olyan tünetek, mint az ismétlődő epeúti kólikában, de a teljes torziós betegeknél általában anamnézisében hirtelen fellépő hirtelen fellépő, a jobb felső negyedben súlyos fájdalom és hányás fordul elő. A hasi tömeg tapintható vagy nem, és általában nincsenek toxaemia vagy sárgaság jelei. A laboratóriumi vizsgálatok normális vagy magas fehérvérsejtszámot és normális májfunkciós teszteket tárnak fel, mivel a közös epevezeték általában nem akadályozott.

Az ultrahangvizsgálat és a CT a fő képalkotási mód, amelyet ebben a kontextusban alkalmaznak, de ritka, hogy a klinikusok radiográfiai eredmények alapján állapítsák meg a diagnózist. Azonban az ultrahang és a CT kimutathatja az epekövek nélküli „lebegő” epehólyagot, amely keresztirányban fekszik anatómiai mélyedésén kívül. Az epehólyag nyaka kúpos lehet, amely megfelel a csavarodott kocsánynak. A torzítás és a kalkuláris cholecystitis esetében egyaránt jellemzőek a fal durva megvastagodásának és megnyúlásának nem specifikus megállapításai [5]. A mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP) szintén elősegítheti a diagnózist műtét előtt. Az MRCP kimutathatja az extrahepatikus epevezetékek V-alakú torzulását a cisztás csatorna által történő vontatás, a cisztás csatorna elvékonyodó és csavarodó megszakadása, az elhúzódó epehólyag és az epehólyag falán belüli nagy jelintenzitás miatt T1-súlyozott képeken, ami arra utal, hogy vérzés és nekrózis [6].

Azonnali laparoszkópia vagy laparotómia, majd detorzió és kolecisztektómia kötelező a gangréna és a perforáció potenciálisan végzetes következményeinek elhárításához. A laparoszkópos cholecystectomia gyakorlott kézben egyaránt megvalósítható és biztonságos. A kitágult epehólyag kezdeti dekompressziója lehetővé teszi a könnyebb kezelhetőséget mind nyitott, mind laparoszkópos megközelítésben.

Következtetés

Összefoglalva: az epehólyag torziója ritka, és a diagnosztikai képalkotás fejlődése ellenére nagyon nehéz diagnosztizálni műtét előtt. Mindazonáltal ezt a diagnózist figyelembe kell venni minden idős beteg esetében, akinek akut kolecisztitiszre utaló tünetei vannak, különösen epekő hiányában.

Beleegyezés

A betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak az esetjelentés és a hozzá tartozó képek közzétételéhez. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát megtekintheti a folyóirat főszerkesztője.

Rövidítések

mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia.

Hivatkozások

Wendel AV: Úszó epehólyag és vese esete, amelyet bonyolít kolelithiasis és az epehólyag perforációja. Ann Surg. 1898, 27: 199

Shaikh AA, Charles A, Domingo S, Schaub G: Epehólyag volvulus: két eset jelentése és az irodalom áttekintése. Am Surg. 2005, 71: 87

Matsuhashi N, Satake S, Yawata K, Asakawa E, Mizoguchi T, Kanematsu M, Kondo H, Yasuda I, Nonaka K, Tanaka C, Misao A, Ogura S: Az epehólyag volvulusa ultrahanggal, számítógépes tomográfiával, koronális mágneses rezonanciával diagnosztizálva képalkotás és mágneses rezonancia cholangio-pancreatography. Világ J Gasztroenterol. 2006, 12: 4599-4601.

Nakao A, Matsuda T, Funabiki S, Mori T, Koguchi K, Iwado T, Matsuda K, Takakura N, Isozaki H, Tanaka N: Epehólyag torzió: esetjelentés és a japán szakirodalomban közölt 245 eset áttekintése. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999, 6: 418-421. 10.1007/s005340050143.

Yeh H, Weiss M, Gerson C: Az epehólyag torziója: az ultrahangos jellemzők. J Clin Ultrahang. 1989, 17: 123-125. 10.1002/jcu.1870170211.

Aibe H, Honda H, Kuroiwa T, Yoshimitsu K, Irie H, Shinozaki K, Mizumoto K, Nishiyama K, Yamagata N, Masuda K: Epehólyag torziója: esetjelentés. Hasi képalkotás. 2002, 27: 51-53. 10.1007/s00261-001-0050-7.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet szeretnének mondani a radiológiai osztálynak ebben az esetben nyújtott segítségükért.

Szerzői információk

Hovatartozások

Hemel Hempstead NHS Trust, Hillfield Road, Hemel Hempstead, HP2 4AD, Egyesült Királyság

Samia Ijaz, Kaji Sritharan, Neil Russell, Manzoor Dar, Tahir Bhatti és Michael Ormiston

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre

Levelezési cím

További információ

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

A szerzők hozzájárulása

A megnevezett szerzők mindegyike részt vett a kézirat elkészítésében. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

A szerzők eredeti fájljai fájlokhoz

Az alábbiakban mutatjuk be a linkeket a szerzők eredeti képfájljaihoz.