Orvosi esetjelentések

1 Sebészeti Osztály, National Cancer Institute, Misurata, Líbia

2 Aneszteziológiai Osztály, National Cancer Institute, Misurata, Líbia

* Levelező szerző: Mohamed Alhashmi Sidoun
Országos Rák Intézet Sebészeti Osztálya
Misurata, Líbia
Tel: +218914058503
Email: [e-mail védett]

Kapott dátum: 2020. január 25 .; Elfogadott dátum: 2020. február 12 .; Közzététel dátuma: 2020. február 19

Idézet: Sidoun M, Elfageh M, Belhaje A, Elfageh W (2020) Az epehólyag-kő laparoszkópos kolecisztektómiája, amely empyemaként jelenik meg egy 9 éves fiúban: Esettanulmány. Med Case Rep 6. kötet, 1. szám: 132.

Absztrakt

Kulcsszavak

Epekövek; Empyema; Gyermekek; Fiú; Laparoszkópos kolecisztektómia

Bevezetés

Esetismertetés

Laboratóriumi eredmények

Rutin laboratóriumi vizsgálatot végeztek, beleértve a fehérvérsejteket, a teljes vérképet, az ESR vesefunkciós tesztet, a májfunkciós vizsgálatokat, a szérum amilázt és a lipázt, a szérum nátriumot és káliumot, a HBA1C-t és a vércukrot. Az összes korábbi vizsgálat a normál keretek között volt. Az összes bilirubin 0,2 mg/dl, az alkálifoszfatáz pedig 302 U/L volt, ami ebben a korcsoportban nem tekinthető magasnak. Más normális szint volt. Ezenkívül a lipidprofil (trigliceridek, koleszterin, HDL, LDL) normális volt. Más laparotomiás vizsgálatot nem jeleztek.

Radiológiai leletek

A hasi ultrahangvizsgálat homogén zsírmájat mutatott, az epehólyag falát kissé vastag pericholycystás folyadék veszi körül, a magányos egy epehólyag kő 3 cm-es, a közös epevezeték átmérője normális, a lép és egyéb normális (1-4. Ábra).

1.ábra: A hasi USA homogén zsírmájat mutat.

2. ábra: Hasi USA kissé vastag epehólyagfal, normál átmérőjű CBD-vel.

3. ábra: A hasi USA vastag epehólyagfalat mutat pericholicystás folyadékkal körülvéve.

4. ábra: Hasi USA, 3 cm méretű, egyedülálló epehólyagkővel.

Laparoszkópos kolecisztektómia

A pozitív murphy jel és a jobb hypochondria területének mély érzékenysége, függetlenül a WBC afebrilis állapotától és normális szintjétől, gondolkodásunk és döntésünk nagyon világos legyen, és a beteg jelöltje volt az elektív laparoszkópos kolecisztektómiának. Megfelelő műtét előtti vizsgálatok és az anesztézia csoporttal folytatott megbeszélés után kritikus nézet A laparoszkópos kolecisztektómiát általános érzéstelenítésben végeztük, a műtét ideje egy óra és húsz perc volt, standard négy laparoszkópos portot helyeztek be, miután a pneumoperitoneum 12 mmhg-nél elért és a 300-as kamera be volt helyezve. nehéz volt a zsíros omentum miatt, az epehólyag empémiás és nagy méretű volt, jelentős tapadással és ödémás falral, a tapadások felszabadulása és a kritikus nézet alkalmazása. A Calot-háromszöget csontvázba rendezték, normálisnak találták. A cisztás csatornát és a cisztás artériát azonosították, levágták és összekötötték, nem észlelték az epehólyag ágyának szivárgását és végül kolecisztektómiát végeztek (5. ábra).

5. ábra: 9 éves elhízott fiúnk laparoszkópos kolecisztektómiájának helye.

A páciens felépülése zökkenőmentesen, komplikációk nélkül ment végbe, a beteg az osztályon volt, szájonként nulla iv folyadék fenntartó, IV antibiotikum, perfelgan IV és ranitidin IV. 12 órával a műtét után az általános állapot normális volt, a beteg mozgósodott, életjelei a normális határokon belül voltak, afebrile, a bélhang korán helyreállt, a diéta megkezdése hányás és hányinger nélkül. A 2. nap utáni operációját jó általános állapotban bocsátották ki; nincs panasz, csak kevés cc serousangouinus-kibocsátás van a lefolyóban. Az öltéseket egy héttel a műtét után eltávolították. Rendszeres nyomon követés 2 hónap, 6 hónap és 1 év után. A páciens tünetmentes volt, GIT vagy kolecisztektómiával kapcsolatos szövődmények nélkül.

Szövettani kórképek

Kolecisztektómia után a biopsziát kórszövettanra küldték. Az eredmény azt mutatta, hogy a lumen apró sárgás, lucens köveket, fekélyes nyálkahártyát, mérsékelt falfibrózist, valamint a limfocita és eozinofil sejtek transzmurális infiltrációit tartalmazza (6–9. Ábra).

6. ábra: Epehólyag apró sárgás, lucens köveket tartalmaz.

7. ábra: Az epehólyag fekélyes nyálkahártyát mutat.

8. ábra: Epehólyag vastag falú.

9. ábra: Epehólyag mérsékelt falfibrózissal.

Vita

Kevés információ ismert az epehólyag kövek epidemiológiájáról a gyermekeknél. Az epekövek pontos előfordulása gyermekeknél nem ismert, de néhány tanulmány kimutatta, hogy az epekő betegség általános prevalenciája gyermekeknél 0,13% és 0,2% között van [11,12]. A koliithiasis a gyermekeknél növekszik a teljes parenterális táplálás, a frusemid és a fototerápia fokozott alkalmazása miatt a csecsemőknél [11].

Betegünk egy 9 éves fiú, központi elhízással, 3,5 cm-nél nagyobb bőrredőkkel és 90 cm-nél nagyobb derékkerülettel, ez a túlsúly hasznos volt számunkra a diagnózis felállításában. A magas koleszterinszint és a zsíros étrend, valamint a gyorsétterem szokása. Ezt támasztják alá más tanulmányok is, amelyekben az elhízott gyermekek körében az epekövek előfordulása meglehetősen magasnak bizonyult (2%) [13].

Annak ellenére, hogy mindkét nem egyformán érintett a korai gyermekkorban, a legtöbb korábbi tanulmány kimutatta, hogy a nők túlsúlyban vannak a gyermek epehólyag-betegségében, pubertástól kezdve. Valójában a cholelithias legtöbb esetét fiatal korban diagnosztizálják az élet második évtizedében [14-16].

Az elhízott gyermekek koleszterin epehólyagköveinek kapcsolata összefüggésben lehet a koleszterin anyagcseréjével, vagy a zsíros omentum és a belek kompressziós hatásával az epe gyulladások stázisában (litogén hatás). az epe túltelítettsége, amelyet vagy a máj fokozott koleszterinfelvétele vagy fokozott koleszterinszintézis okoz. Másodszor, az epehólyag diszmotilitását és károsodott összehúzódását a sejtszintű koleszterin közvetlen hatása okozza az epehólyag falának simaizomsejtjeinek plazmamembránjára [8].

Tsai amerikai férfiaknál végzett prospektív vizsgálatot a hasi zsírbetegségről és az epekő betegségről. A következtetés az volt, hogy a hasi elhízásról gyűjtött adatok a tüneti epekő betegség előfordulása kapcsán szignifikáns összefüggést mutattak a hasi zsírosság és a tüneti epekő betegség előfordulása között. Mivel a hasi zsírosság mértéke, a hasi kerület és a derék-csípő arány megjósolja az epekövek kialakulásának kockázatát a testtömeg-indextől függetlenül [17].

Az epekövek számos rizikófaktora jól megalapozott, beleértve az életkorot, a női nemet, a spanyol etnikumot, az elhízást, a női nemi hormonok használatát, a terhességet, a mozgásszegény életmódot és az epekövek családi kórtörténetét. Ugyanakkor kevés információ áll rendelkezésre az epekövek kockázati tényezőiről a gyermekpopulációban [18].

Betegünknél pozitív családi kórtörténet és hosszú ideig tartó D-vitamin bevitel volt. Míg sok más kockázati tényező hiányzott, mivel nem voltak hemolitikus megbetegedések, nem volt cukorbeteg, nem volt biliaris atresia vagy choledochalis ciszta.

A kolelithiasis előfordulását és prevalenciáját általában az életkor, a nem, a genetika és a faj befolyásolja. Az epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a kolelithiasis kialakulásában genetikai tényezők vesznek részt. Az inkontinencia pigmenti kromoszómán található gén hatását megerősítették a kolelithiasis kialakulásában. Valójában az ABCB11 mutációval rendelkező betegeknél nagyobb a kolelithiasis kockázata [19].

Míg Onal és kollázsai tanulmányuk során kiderült, hogy a D-vitamin-hiány feltehetőleg az epehólyag-pangással jár együtt, és a D-vitamin-kiegészítés szerepéről feltételezhető, hogy ebben a különleges populációban megakadályozhatja az epeköveket [20]. Ez megmagyarázhatja az epehólyagkövek előfordulását pácienseinknél a korai gyermekkori D-vitamin-hiány következtében, és ez nem a megnövekedett D-vitamin bevitelnek köszönhető, mint amilyennek látszik. Betegünk D-vitamint szed a hiányának pótlására, és maga a D-vitamin hiánya felelős az epehólyag-pangásért és esetünkben a kövek kialakulásáért. Más vizsgálatokban a ceftriaxon hosszú távú és nagy dózisú használatát azzal indokolták, hogy összefüggésbe hozzák az epekövek előfordulásának valószínűségét [21].

Mivel a páciens legfiatalabb kora, a laparoszkópos kolecisztektómia (L.C.) végső döntésének meghozatala késik más klinikáktól, bizonyos kockázati tényezők mint hemolitikus betegségek kizárásának megfontolásai miatt. Emiatt mostanában operálták. A beteget hosszan tartó, de anatómia nélküli laparoszkópos kolecisztektómiával kezelték. Ez összhangban áll más vizsgálatok ajánlásaival, amelyek kimondták, hogy a laparoszkópos kolecisztektómia biztonságos és előnyösebb gyermekgyógyászati betegeknél. L.C. jobb eredményei vannak, rövid a műtét utáni kórházi tartózkodás, és különösen alacsony a szövődményességi arány, nulla epevezeték-sérülést észleltek [22,23].

A műtét utáni hisztopatológiai vizsgálat vastag falú epehólyagot mutatott, több apró, koleszterin típusú kövekkel. Eredményeink kompatibilisek voltak Agostino Di Ciaulával, aki számos kórokozó mechanizmust vizsgált az irodalmi áttekintő cikkben. A koleszterin epekövek fő patogenetikai tényezői közé tartozik a genetikai háttér, a koleszterin máj túlzott szekréciója és a túltelített epe, amelyek életet adnak a felhalmozódó és növekvő koleszterin kristályoknak. lomha epehólyagban [24]. Míg tanulmányunk ellentétes más vizsgálatainkkal, kijelentette, hogy a bilirubin-sókat tartalmazó pigmentkövek gyakoribbak a gyermekpopulációban. Mindazonáltal a magyarázatunk az, hogy az ilyen típusú bilirubin kövek hemolitikus rendellenességekkel, leggyakrabban sarlósejtes vérszegénységgel társulnak, melyeket egyikünk sem azonosított a páciensünknél.

Következtetés

Annak ellenére, hogy a kolelithiasis ritka a gyermekeknél, a gyermekorvosnak figyelembe kell vennie a cholecystolithiázt a hányással járó hasi fájdalom differenciáldiagnosztikájától a legfiatalabb korosztályban, még pozitív laboratóriumi vizsgálatok hiányában is, hogy elkerülje a GBS szövődményeit, mint akut cholecystitis, empyema, biliaris pancreatitis és vérmérgezés. Ezenkívül figyelembe kell venni az epehólyag empiémáját, ha a murphy-jel pozitív lesz ilyen gyermekbetegekben, még leukocitózis hiányában is. Az ultrahangvizsgálat a diagnózis alappillére, és nagyon hasznos ezen esetek felderítésében. A gyermek elhízása, a zsíros étrend és a családi kórtörténet volt a leggyakoribb kockázati tényező betegünknél. A D-vitamin-hiány az epehólyag-pangással jár, és növelheti a kolelithiasis kockázatát. A laparoszkópos kolecisztektómia a gyermekek tüneti kolelithiasisának megfelelő kezelése, mivel biztonságosan elvégezhető az egyszeri metszés technikájával. Hangsúlyozzuk a további kutatások fontosságát az epehólyag betegség epidemiológiájának feltárása érdekében a gyermekeknél az ilyen esetek jobb diagnosztizálása és kezelése érdekében.

Tájékozott beleegyezés

A beteg szüleitől tájékozott beleegyezést kaptunk az esetjelentés és a hozzá tartozó képek közzétételéhez.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.