Laparoszkópos kolecisztektómia: félig-felülről lefelé technika

Robert M. Handzel, Andrew B. Peitzman

Absztrakt: A laparoszkópos kolecisztektómia a leggyakoribb hasi műtét, amelyet az Egyesült Államokban végeznek. Bár az epeúti sérülések aránya alacsony, a nyitott kolecisztektómia kétszerese marad. Az epehólyag eltávolításának leggyakoribb módja a laparoszkópos kolecisztektómia infundibularis megközelítése. A laparoszkópos felülről lefelé irányuló megközelítéshez képest vizuális előnyökkel jár, azonban vannak benne rejlő hibacsapdák, amelyek elkerülhetetlenek ezzel a technikával. Javasoljuk egy laparoszkópos félig-felülről lefelé technikát, amelynek vizuális előnyei vannak az infundibularis-első megközelítésnek, miközben megőrzi a fentről lefelé irányuló megközelítés biztonsági előnyeit.

Kulcsszavak: Kolecisztitisz; kolecisztektómia; laparoszkópos; epe; félig fentről lefelé

Beérkezett: 2019. május 19 .; Elfogadva: 2019. június 4 .; Publikálva: 2019. június 25.

Bevezetés

Az epehólyag-betegség az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a betegeket általános sebészhez utalják. Becslések szerint az Egyesült Államokban körülbelül 20 millió embernek van epeköve, ami évente nagyjából 700 000 kolecisztektómiás eljárásnak felel meg (1–5). Az eljárás laparoszkópos megközelítése az 1990-es évek óta a legfontosabb (6). A laparoszkópia drámai módon javította a posztoperatív gyógyulást, és az epevezeték sérüléseinek aránya alacsony (0,5%) (7). A 0,5% -os sérülési arány azonban évi 3500 epevezeték-sérülésnek felel meg, és az összes sebész csaknem fele karrierje során epevezeték-sérülést tapasztal (4). Ezenkívül az epevezeték sérülései jelentős morbiditást és mortalitást eredményeznek. Pontosabban, az epevezeték sérülései csaknem háromszor nagyobb halálozási kockázattal járnak (8). A több évtizedes laparoszkópos tapasztalatok ellenére a bizonyítékok azt sugallják, hogy az epevezeték sérülésének aránya a laparoszkópos kolecisztektómiában továbbra is kétszerese a nyílt eljárásnak (7).

Hiba csapdák

Strasberg és mtsai. (9) négy típusú hibacsapdát írt le kolecisztektómia végrehajtásakor:

Infundibularis nézet hibacsapda;
Fundus-down hibacsapda;
A kolangiográfiában az aberrált jobb májcsatorna észlelésének elmulasztása;
A cisztás csatorna párhuzamos egyesülése.

Infundibularis nézet hibacsapda

Az infundibularis nézet hibacsapdája új a laparoszkópia kialakulása óta. Jellemzően gyulladás és/vagy hegesedés hátterében fordul elő, és a hepatocystás háromszög struktúráinak nehezen látható megjelenítését eredményezi (9). A hepatocystás háromszög összehúzódásakor az epehólyag fala összeolvadhat a közös májcsatornával. Ezekben a beállításokban az infundibularis első technika a közös epevezeték kerületi disszekcióját eredményezheti a cisztás csatorna helyett (1A. Ábra). Ha a közös epevezetéket tévesen a cisztás csatornához vezetik, az a közös epevezeték ligálódását és a közös májcsatorna átmetszését eredményezi, amikor az epehólyag nyakát levágják a májágyról (1B ábra).

Fundus-down hibacsapda

A fundus-down hibacsapda általában akkor fordul elő, amikor egy nehéz epehólyag nyitottá alakul. Sérülések következnek be, mivel az epehólyag összeolvad a portális szerkezetekkel, és az epehólyag proximális részét nehéz lehet körülhatárolni. Ha a portál szerkezete összekeveredik az epehólyag falán, ez súlyos epe- és érrendszeri sérüléseket eredményez (9). Ezt különösen fontos megjegyezni, mert a legsúlyosabb sérülések gyakran a nyílt eljárásra való áttérés után következnek be (4).

Az aberrált anatómia észlelésének elmulasztása a kolangiográfián

Az aberrant jobb vagy jobb hátsó májcsatornák (RPHD) hibacsapdákhoz is vezethetnek, amelyek különösen hajlamosak a sérülésekre az infundibularis első megközelítés során. Különösen problematikus az RPHD, amely a cisztás csatornába, az epehólyag nyakába vagy a közös májcsatornába folyik (2. ábra). Ezek az anatómiai változatok a betegek legfeljebb 3% -ában fordulhatnak elő (10,11). Nehéz lehet azonosítani őket, és a sérülés elkerülhetetlen lehet az infundibularis első megközelítéssel. Ezenkívül a kolangiogramon az aberrált jobb májcsatorna azonosításának hiánya hibacsapda. Bizonyos esetekben az aberrált anatómia hiánya mind a sebészek, mind a radiológus számára nehezen azonosítható. A kolangiogramon észlelt sérülés hiánya késlelteti a felismerést és negatívan befolyásolja a beteg kimenetelét (12).

Párhuzamos unió cisztás csatorna

A végső hibacsapda a párhuzamos unió cisztás csatorna. Három közös konfiguráció létezik, amelyek szerint a cisztás csatorna csatlakozik a közös epevezetékhez: 75% -uk szögben lép be, 20% -uk párhuzamosan fut, és 5% -uk spirál a közös epevezeték körül (9). Mind a nyitott, mind a laparoszkópos kolecisztektómiában a cisztás csatorna párhuzamos egyesülése hajlamos a közös epevezeték falának elektrokauteri sérülésére.

Számos technika áll rendelkezésre a sebészek számára a nem kívánt sérülések elkerülése érdekében, és fel lehet osztani azonosítási technikákra és operatív boncolási technikákra.

Azonosítási technikák

A struktúrák azonosításának négy fő azonosítási technikája használható:

Intraoperatív cholangiogram (IOC);
Kritikus nézet a biztonságról;
Fluoreszcens képalkotás;
Intraoperatív ultrahang.

Intraoperatív kolangiogram

A NOB hasznos eszköz lehet az anatómia azonosítására, valamint a sérülés korai felismerésére. Arra azonban még mindig nincs egyértelmű válasz, hogy a rutin NOB előnyös-e vagy költséghatékony-e (4). A vita egy része abból fakad, hogy a NOB a megfelelő technikától és értelmezéstől függ.

Kritikus nézet a biztonságról

A biztonság kritikai nézete általában a szemfenék első megközelítésével párosul a sérülések elkerülése érdekében. A biztonság kritikai megítélése érdekében az epehólyag proximális 1/3-át le kell választani a májról, a hepatocystás háromszöget széles körben meg kell tisztítani, és csak két szerkezet marad az epehólyag felé (13, 14). Annak ellenére, hogy a biztonság kritikai szemlélete hatékony eszköz, retrospektív tanulmányok kimutatták, hogy a sebészek az esetek kisebb részében megfelelnek a kritériumoknak (15,16).

Fluoreszcens képalkotás

A fluoreszcens intraoperatív kolangiográfia 2009 óta áll rendelkezésre, és előnyei vannak a NOB-hoz képest. A fluoreszcencia alacsonyabb beállítási idővel rendelkezik, és kiküszöböli a sugárterhelést mind a beteg, mind a személyzet számára (17). Ezenkívül a fluoreszcencia nem igényel cholangiocatheter elhelyezését, és így elkerülhető a katéterrel kapcsolatos epevezeték-sérülés (18). Bár tanulmányok kimutatták, hogy a fluoreszcens képalkotás biztonságos és ígéretes, a vizsgálatok nem voltak elég nagyok ahhoz, hogy kimutassák az epe sérülésének csökkenését (5).

Intraoperatív ultrahang

Az intraoperatív ultrahang egy másik eszköz, amely mind a nyitott, mind a laparoszkópos esetekben elérhető. Az ultrahang segíthet az anatómia meghatározásában (19, 20), az epeutak köveinek azonosításában (21, 22), valamint a középső májvénának az epehólyaghoz való közelségének megállapításában (a kolecisztektómia során bekövetkező hatalmas vérzés gyakori oka) (23-25) . A középső máj véna és az epehólyag fossa szoros kapcsolatát mutató intraoperatív ultrahang a 3. ábrán látható. Az ultrahang használata azonban nehéz lehet, és hatékonyan használható tanulási görbével rendelkezik (26,27).

Operatív boncolási technikák

Két fő operatív technika létezik a kolecisztektómia megközelítésekor, és egy harmadik új technika, amelyet részletesebben leírunk:

Infundibularis-első technika;
Felülről lefelé (fundus-first);
Félig felülről lefelé technika.

Infundibularis-első megközelítés

Az infundibularis első technika a laparoszkópos kolecisztektómia klasszikus megközelítése. A felülről lefelé történő megközelítést lehet laparoszkóposan végrehajtani, de mobil fundust eredményez, amely megnehezíti a megjelenítést és a visszahúzást. Ez az oka annak, hogy az infundibularis első megközelítés népszerűségre tett szert. A disszekció ezzel a technikával az infundibulumnál kezdődik, és az epehólyag fundusának felfelé visszahúzódására és az infundibulum laterális visszahúzódására támaszkodik. Az infundibulum oldalirányú visszahúzódása megkönnyíti a disszekciót a cisztás csatorna 90 ° -os szöghöz közelítéséhez a közös epevezetékhez. Noha ez a technika az esetek többségében működik, bizonyos körülmények között hajlamos hibajavításra, a fent leírtak szerint.

Felülről lefelé irányuló megközelítés

A kolecisztektómia felülről lefelé történő megközelítése a nyílt kolecisztektómia leggyakoribb megközelítése. Annak ellenére, hogy ez a megközelítés laparoszkóposan végrehajtható, az epehólyag fundusa miatt a vizualizáció korlátozása általában nehéz. A felülről lefelé irányuló megközelítés biztonságos, és a biztonság túlzott kritikai szemléletének tekinthető. Hajlamos azonban a fentiekben leírt súlyos gyulladások hibacsapdáira is.

Javasolt technika: félig-felülről lefelé irányuló megközelítés (4. ábra)

A beteget fekvő helyzetben, karokkal kinyújtva és egy lábdeszkával a helyén kell tartani, ha a Trendelenburg meredek hátramenete várható. A páciens előkészítése és az időkorlát elvégzése után négy trochar kerül elhelyezésre, a sebész belépési és helyzetbeli preferenciájától függően. A vizualizáció elősegítésére nagy, 30 ° vagy 45 ° -os felbontást kell használni. A boncolás megkezdése előtt fontos meghatározni az anatómiai tereptárgyakat. Ide tartozik a Rouviere-féle sulcus (ahol a jobb hátsó portális pedikulum található), a közös epevezeték és az epehólyag infundibulum.

Az infundibularis-első megközelítéssel ellentétben a semi-top-down technika jóval az infundibulum felett indul. A hashártyát pontozzák és a boncolást oldalirányban és az epehólyag oldalára irányítják. Amint az oldalsó hashártya nyitva van, a disszekció az infundibulum tetején és az epehólyag mediális oldalán helyezkedik el. A peritoneum kerületi megnyitása után az epehólyagot tompa és elektrokautéria kombinációjával leválasztják a máj ágyáról. A disszekció addig folytatódik, amíg a proximális epehólyag 1/3–1/2-a szabad a májtól. A felülről lefelé technikával ellentétben az epehólyag fundusát a májhoz rögzítve tartják, hogy ne kerüljön a boncolási mezőbe. A hepatocystás háromszög fennmaradó boncolása utánozza a felülről lefelé történő technikát; az infundibulum/cisztás csatorna csomópont és a portális struktúrák megközelítése széles expozícióval történik, és az epehólyag testéből a porta hepatis felé halad. A boncolást addig hajtják végre, amíg két szerkezet be nem lép az epehólyagba, és ezáltal túlzott kritikus nézetet kap a biztonságról. A cisztás artériát és a csatornát külön levágjuk és elvágjuk. A megmaradt epehólyagot leválasztják a májról, és endocatch tasakban távolítják el.

Következtetések

A laparoszkópos kolecisztektómia félig fentről lefelé történő technikájának vizuális előnyei vannak az infundibularis-első megközelítésnek és a felülről-lefelé történő megközelítésnek a biztonsági előnyei. Így kihasználja az előnyöket, miközben kiküszöböli mindkét technika hátrányait.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Tájékoztatott beleegyezés: A betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést szereztek a kézirat és a hozzá tartozó képek közzétételéhez.