Az epekő betegség ritka szövődménye: epehólyag-apendikuláris fisztula: klinikai esetjelentés

Ashok Thorat 1, Shih-Chao Hsu 1,2, Horng-Ren Yang 1,2, Te-Hung Chen 1,2, Kin-Shing Poon 3, Ping-Chun Li 4 és Long-Bin Jeng 1,2 *

1 szervátültetési központ, Tajvan

2 Sebészeti Osztály, Tajvan

3 Aneszteziológiai Tanszék, Tajvan

4 Kardiovaszkuláris sebészeti osztály, Tajvan

*Levelezési cím: Long-Bin Jeng, Szervátültetési központ, Sebészeti Osztály, Tajvan

Benyújtását: 2019. február 02 .;Közzétett: 2019. február 07

betegség

ISSN 2637-7632 2. évfolyam 4. szám

Bevezetés

Az epekő betegség az egyik leggyakoribb betegség, amelyet az irodalom szerint a lakosság 10-15% -ában fedeznek fel [1-5]. Az Ukrajna Egészségügyi Minisztérium Orvosi Statisztikai Központja szerint az elmúlt években jelentősen megnőtt a Gallstone-kórban szenvedő betegek száma. A ritka szövődmények közül a kolelithiasis izolált külső biliaris fistula, belső vagy cholecystodigestive fistulák, torakobiliaris és bronchobilialis fistulák, cholecystocholedoheal fistula vagy Mirizzi-szindróma, cholelithiasis vékonybélelzáródás, de egyéb típusú epefisztula és mikro- vagy „nagy” choledocholithiasis, „ráncos” epehólyag, az epehólyag meszesedése [6].

A „Biliodigestive Fistulae” (BDF), a „belső biliaris fistula” fogalmában kombinálva, a kolelithiasis ritka és késői szövődményei. Ezeknek a betegségeknek az alapja az epeutak átjárhatóságának megsértése. Az egyik oldalon az epehólyag fal vagy a közös epevezeték, a másik oldalon a követõ szerv fala (duodenum, vékonybél és vastagbél, gyomor) között gyulladásos-degeneratív változások következtében Biliodigestive fistulák képzõdnek. Számos megfigyelés kétféle sipoly kombinációját tárja fel.

Az epeutó műtét külön és ritka problémája a biliodigestive fistulák. A BDF-et először Bartholin írta le 1654-ben egy behatoló nyombélfekély hátterében [7]. Irodalmi adatok szerint cholecystoduodenalis (37,3-70%), cholecystocolonicus (3,4-21,5%) és cholecystogastricus sipoly (3,3-15,6%) ritkábban - choledochoduodenalis (3-5%) [3,4,8,9] látható . Kialakulásuk fő okai a Gallstone-kór (choledocholithiasis) (75-90%), a nyombélfekély (5-6%), a Crohn-betegség [4,7] bonyolult lefolyása. A choledochoduodenalis fistulában gyakrabban a fistula a duodenum hátsó falán helyezkedik el, choledocholithiasis a közös epevezeték (CBD) disztális részein, nyombélfekélyében pedig a proximális [7]. A belső epefistulák klinikai tünetei általában nem különböznek a kalkuláris kolecisztitisz és obstruktív sárgaság esetén előforduló betegségektől.

A differenciáldiagnosztikát általában choledocholithiasis, cholangiocarcinoma, szklerotizáló cholangitis, epehólyag rosszindulatú daganata, hasnyálmirigy, krónikus pancreatitis esetén végzik. Az epeúti fistulák pontosabb klinikai és anamnesztikai jellemzői: epekőbetegség a történelemben, súlycsökkenés, sárgaság, visszatérő hidegrázás, fájdalomrohamok évente akár három-négy alkalommal, kényelmetlenség a jobb hypochondriumban [3,4]. A biliodigesztív fistulák klinikai lefolyásának sajátossága a súlyos cholangitis időszakos tünete az epeúti rendszer béltartalmának visszafolyása miatt, valamint a testtömeg csökkenése, a dyspepsia jelei és a bőséges folyékony széklet. Tekintettel az epekövek elterjedtségére és ennek veszélyére, bár ritka, de ez súlyos szövődmény, például a biliodigestive fistula kialakulása, a következő klinikai megfigyelést adjuk meg (1. ábra).

1.ábra:CT-vizsgálat: epehólyag-vakbélfistula


A 69 éves H beteget a kerületi Városi Klinikai Kórházba vitték, kórházba előzetes diagnózissal: Hasnyálmirigy fejbetegség. Choledocholithiasis. Cholangitis Mechanikus sárgaság. A beteg szerint két hete beteg, amikor a beteg étrendjének hibája után a jobb hypochondriumban jelentkező fájdalom kezdett zavarni, este a testhőmérséklet 37,5 ° - 38,0 ° C-ra emelkedett, hidegrázással, lazán széklet. Nem kért orvosi segítséget, egyedül kezelte, lázcsillapító és görcsoldó szereket szedett. A fájdalom-szindróma megszűnt, de a láz hidegrázással megmaradt, megjelent a bőr és a sclera sárgasága, a vizelet sötétedése, kifehéredett ürülék. A beteget a 3. városi klinikai kórház sebészeti kórházába küldték, amelyet a betegség 15. napján kórházba szállítottak [1].

A beteg közepes súlyosságú állapotának ellenőrzésekor. A nyelv száraz volt, fehér bevonattal. Bőr és látható nyálkahártya. Pulzus 90 percenként, kielégítő tulajdonságok. Vérnyomás 18,7/10,7 kPa (140/80 Hgmm. Art.). A tüdőben vezikuláris légzés, nincs zihálás. A has puha, fájdalmas tapintással a jobb hypochondriumban. A máj megnagyobbodott, 1,5 cm-rel kinyúlik a bordaív pereme alól. A lép nem tapintható.

A beteget laboratóriumban és műszeresen vizsgálják

Laboratóriumi adatok. Teljes vérkép: vörösvértestek 3,7 • 1012/l, Hb 133g/l, leukociták 10,7 • 109/l, neutrofilek 63%. A vér biokémiai elemzése: összes fehérje 64,2 g/l, összes bilirubin 168,2 μmol/l, karbamid 6,3 mmol/l, kreatinin 117 μmol/l, ALT 17 egység/l. A hasi szervek ultrahangvizsgálata meghatározza a máj diffúz változásait, a hegráncos epehólyagot, a dilatációt a belsejében és az extrahepatikus epevezetékeket. Choledocholithiasis.

A hasüreg és a retroperitoneális tér multispirális számítógépes tomográfiája: az epekő betegség jelei, az epehólyag zsugorodott állapotban, a falak nincsenek egyértelműen megkülönböztetve, a lumen vetületében vizualizálják a gázbuborékokra gyanús zárványokat. Choledocholithiasis. Biliáris hipertónia, a ductalis hipertónia kezdeti jelei a blokkkal a duodenális major papilla szintjén. Diffúz változások a máj és a hasnyálmirigy parenchymájában. A vakbél kupolájának területén legfeljebb 16 cm méretű féreg alakú folyamatot vizualizálnak, amely szubepatikus elrendezésű és szorosan kapcsolódik az epehólyag tetejéhez (fisztula?). A jobb vese pyelocalicealis rendszerének hiányos megduplázása.

A kórházi ápolás pillanatától számított harmadik napon, a preoperatív előkészítést követően a beteget megoperálták: felső-középvonalú laparotómiát hajtottak végre a bal oldalon található köldök megkerülésével. Ezután a hasüreg revízióját diffúzan megváltozott, mindkét lebeny miatt megnagyobbodott máj, pépes, telivérű, a máj szélei lekerekítettek. A közös epevezeték átmérője 15 mm. A jobb hypochondrium területén infiltrátumot határozunk meg, amely az epehólyagból, a vakbélkupolából és a függelékből áll. Az infiltrátum feltárásakor kiderült, hogy a vakbél csúcsa szorosan tapadt az epehólyag aljára. A hólyag aljának területén legfeljebb 3 mm átmérőjű nyílás van meghatározva, a vakbél csúcsának területén 2 mm átmérőjű nyílás van meghatározva perifokális gyulladás zónával és markáns granulációs tengellyel (a multispirális számítógépes tomográfia szerint az ultrahangvizsgálat biliodigestív fistula).

Az epehólyag mérete csökkent, a hólyag falai merevek, megvastagodtak, hegráncosak, a lumenben apró fogak vannak. Kiválasztott cisztás csatorna, cisztás artéria, utóbbiak keresztbe vannak kötve. Kolecisztektómiát végzett a méhnyakról. Megjelenik a vakbél kupolája a függelékkel. Ez utóbbi legfeljebb 16 cm hosszú, megvastagodott, feszült, érinjekcióval. A vakbél középpontját villogással frakcionáltan lekötjük. A vakbélműtétet úgy állították elő, hogy a folyamat csonkját a tasakba és a Z-öltésekbe merítették, miután jóddal kezelték. A nyombélt Kocher mozgósítja. A hasnyálmirigy minden részének tapintása homogén, mérete normál határokon belül van.

A choledoch supraduodenalis részén choledocholithotomiát végeztek. A choledoch disztális részéből két fogkő eltávolításra került, 9 és 11 mm méretűek. A közös epeutat Kerr elvezette. Choledochot varrattal lezárták. Teljes vízterhelés, a varratok lezárva. A hasüreget lecsepegtetjük és leeresztjük. A megfelelő subhepaticus térbe egy vízelvezető és gumidiplomát szerelnek fel. A vérzéscsillapítás száraz. Az elülső hasfal sebzárása. A műtét után a beteget két napig az intenzív osztályon és az intenzív osztályon tartották. Konzervatív terápiát kapott, kötszerek készültek. A közös epevezeték elvezetése 150-200 ml epére elválasztva. A hasüregből történő elvezetésen kevés serózus vérzéses váladék van.

A harmadik napon a beteget áthelyezték az első sebészeti osztály osztályára. A hasüregből elvezetett vízelvezetés és gumidiplomás, a közös epevezeték elvezetése 100–150 ml epe. A posztoperatív időszak eseménytelen volt. Az öltéseket 7-8 napig eltávolítottuk. Kerr elvezetését a 8. napon eltávolították. Elsődleges sebgyógyulás. A kórházi tartózkodás kilencedik napján utólagos ultrahangvizsgálatot végeztek, arra a következtetésre jutott: szerves patológiát nem észleltek. A beteget kielégítő állapotban engedték ki.

Végső diagnózis

Epekő betegség, cicatricialis ráncos epehólyag. Choledocholithiasis. Hólyag vakbélfistula. Cholangitis Mechanikus sárgaság. Egy hónap után egészséges. Így a műtét előtt és intraoperatív módon diagnosztizáltuk az epehólyag vakbélfistuláját. Az ilyen biliodigestive fistula orvosi szakirodalmában nem találtunk.

Következtetés

Az adott klinikai megfigyelés megmutatja a sugárdiagnosztika komplex módszerének sikeres alkalmazásának lehetőségeit a biliodigestive fistula kimutatásában. A biliodigestive fistulák (BDF) súlyos szövődmény, amelynek korai diagnózisa nagyon nehéz. Az ERCP, az MSCT és a hasi szervek ultrahangja mutatta a legnagyobb diagnosztikai hatékonyságot.

Hivatkozások

  1. Beltran MA, Csendes A, Cruces KS (2008) A Mirizzi-szindróma és a kolecisztoenterikus fistula kapcsolata: módosított osztályozás validálása. Világ J Surg 32 (10): 2237-2243.
  2. Stagnitti F, Mongardini M, Schillaci F, Dall olio D, De pascalis M és mtsai. (2000) Spontán biliodigestive fistulák. A klinikai szempontok, a műtéti kezelés és a szövődmények. G Chir 21 (3): 110-117.
  3. Mithani R, Schwesinger WH, Bingener J, Sirinek R, Gross GW (2008) A Mirizzi-szindróma: a multidiszciplináris kezelés elősegíti az optimális eredményeket. J Gastrointest Surg 12 (6): 1022-1028.
  4. Yamashita H, Chijiiwa K, Ogawa Y, Kuroki S, Tanaka M (1997) A belső biliaris fistula-33 egymást követő eset incidenciájának, típusának, diagnózisának és kezelésének átértékelése. HPB Surg 10 (3): 143-147.
  5. Bedin VV, Zarutskaya NV, Pelts VA (2006) Biliodigestív és kolecystocholedochealis fistulákkal rendelkező betegek műtéti kezelésének tízéves tapasztalata. A sebészeti hepatológia évkönyvei 11 (3): 72.
  6. Topchiashvili ZA, Kaprov IB (1988) Spontán belső epefistulák. Tbiliszi Ganatleba, p. 132.
  7. Glabai VP, Askerkhanov RG (2006) Egy régóta fennálló kolelithiasis nem standard szövődményeinek sebészeti kezelése. Annals of Surgical Hepatology 11 (3): 78-79.
  8. Mallikarjunappa В, Ashish SR (2013) Choledochoduodenal fistula: Ritka esetjelentés az irodalom áttekintésével. JIMSA 26: 4.
  9. Topal U, Savci G, Sadikoglu MY, Tuncel E (1997) A duodenális peptikus fekély másodlagos koledokoduodenális fistula. Esettanulmány. Acta Radiol 38 (6): 1007-1009.