Az epekövek kolecisztektómiáját követő fokozott peptikus fekélyek kockázata

Ming-Chieh Tsai

1 Gasztroenterológiai osztály, Belgyógyászati Osztály, Hszincsu Cathay Általános Kórház, Taipei, Tajvan

2 Egészségügyi Igazgatási Iskola, Taipei Medical University, Taipei, Tajvan

Csung-Csien Huang

2 Egészségügyi Igazgatási Iskola, Taipei Medical University, Taipei, Tajvan

Li-Ting Kao

3 Élettudományi Intézet, Nemzetvédelmi Orvosi Központ, Taipei, Tajvan

Herng-Ching Lin

2 Egészségügyi Igazgatási Iskola, Taipei Medical University, Taipei, Tajvan

4 Alváskutató Központ, Taipei Orvosi Egyetemi Kórház, Taipei, Tajvan

Cha-Ze Lee

5 Tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház Belgyógyászati Klinikája és Tajvani Tajvani Orvostudományi Főiskola

Absztrakt

Ez a retrospektív kohortvizsgálat populációalapú adatbázis felhasználásával vizsgálta a kolecisztektómia és a peptikus fekélyek későbbi kockázatának kapcsolatát. Ennek a tanulmánynak az adatait a 2005-ös tajvani Longitudinal Health Insurance Database-ből szerezték be. Ez a tanulmány 5209 beteget érintett, akik epeköveknél kolecisztektómián estek át, és 15 627 nem és életkor szerinti összehasonlító beteget. 5 éven keresztül egyedileg követtük nyomon az egyes betegeket, hogy azonosítsuk azokat, akik később megkapták a peptikus fekélyek diagnózisát. Megállapítottuk, hogy a 20 836 mintába felvett beteg közül 2033 beteg (9,76%) kapott peptikus fekély diagnózist az 5 éves követési időszak alatt: 674 a vizsgálati csoportból (a kolecisztektómián átesett betegek 12,94% -a) és 1359 a az összehasonlító csoport (az összehasonlító betegek 8,70% -a). A rétegzett Cox-arányos veszély regressziók azt mutatták, hogy a peptikus fekélyek korrigált kockázati hányada (HR) az 5 éves követési időszakban 1,48 (95% CI = 1,34)

1.64) kolecisztektómián átesett betegeknél, mint összehasonlító betegeknél. Ezenkívül a gyomorfekély és a nyombélfekély korrigált HR-je az 5 éves követési periódus alatt 1,70, illetve 1,71 volt azoknál a betegeknél, akik kolecisztektómián estek át az összehasonlító betegeknél. Ez a tanulmány összefüggést mutatott egy kolecisztektómia és a peptikus fekélyek későbbi diagnózisa között.

A kolecisztektómia az 1., 2. tüneti epekő arany standard kezelése. Egyes tanulmányok azonban azt mutatják, hogy kolecisztektómia után kb

A betegek 47% -a elégedetlen az eljárással; ennek leggyakoribb oka a postcholecystectomia szindrómához (PCS) kapcsolódik, 1, 2, 3. Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy a kolecisztektómiát követő epefluxus gasztritissel (BRG) járó duodenogastricus reflux (DGR) hozzájárulhat a 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 PCS bizonyos perzisztenciájához .

A DGR egy természetes fiziológiai jelenség, amelyet a duodenum tartalmának a duodenumból a gyomorba történő visszafolyásának tulajdonítanak, amely rövid ideig jelentkezik és kevés tünetet okoz 16, 17. A patológiás DGR azonban nagyon gyakori a felnőtteknél a kolecisztektómia után 4, 5, 6, 7, 8, 9, 17. Korábbi jelentések szerint 20

A post-cholecystectomia tüneti betegek 85% -ánál a patológiás DGR 6 hónapon belül jelentkezik a cholecystectomia után 8, 11, 12, 13, 14. A patológiás DGR akkor fordul elő, ha a hasnyálmirigy és az epe váladékának refluxja túlzott vagy hosszú ideig tart, és ezután károsítja a gyomor nyálkahártyáját, és a BRG és a peptikus fekélyek kialakulásához vezet 15, 18, 19, 20, 21. Továbbá tanulmányok kimutatták, hogy a DGR képes elnyomni a reflux lúgos jellege vagy hasnyálmirigy-összetevője által termelt szomatosztatin-koncentrációt, amely ezt követően a sav hiperszekrécióját és a hypergastrinemia 18, 22, 23, 24 eredményét eredményezi. A DGR ezért közös tényezőnek tekinthető a gyomor- és nyombélfekély patogenezisében 23, 24, 25, 26 .

Mindazonáltal minden ilyen vizsgálat regionális mintákra, vagy néhány kiválasztott kórház vagy a betegek alcsoportjának adataira támaszkodott, és mint ilyen, nem enged meg egyértelmű következtetéseket. Ezenkívül tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem kísérelte meg a kolecisztektómiát követő peptikus fekélyek kockázatának vizsgálatát. Ezért ez a retrospektív kohorszos tanulmány egy kolecisztektómia és a peptikus fekélyek későbbi kockázatának kapcsolatát kívánta megvizsgálni egy populációalapú adatbázis felhasználásával.

Mód

Adatbázis

Ennek a retrospektív kohorsz vizsgálatnak az adatait a Longitudinal Health Insurance Database 2005-ből (LHID2005) szereztük be. Az LHID2000, amelyet a Tajvani Nemzeti Egészségügyi Kutató Intézet (NHRI) hozott létre és adott ki, 1 000 000 beiratkozott orvosi igényeit tartalmazza. Ezt a 1 000 000 beiratkozót a tajvani NHRI véletlenszerűen választotta ki a Tajvani Nemzeti Egészségbiztosítási (NHI) program keretében a kedvezményezettek 2005-ös nyilvántartásában (n = 27 378 403) felsoroltak közül. Az LHID2005 exkluzív lehetőséget kínál a tajvani kutatók számára a kolecisztektómia és a peptikus fekélyek kockázata közötti kapcsolat hosszirányú feltárására.

Ezt a tanulmányt a Honvédelmi Orvosi Központ Intézményi Felülvizsgálati Testülete mentesítette a teljes felülvizsgálat alól, mivel az LHID2005 azonosítatlan másodlagos adatokból áll, amelyeket kutatási célokra nyilvánosságra hoztak.

Vizsgálati minta

Ezt a vizsgálatot úgy tervezték, hogy bevonjon egy vizsgálati csoportot és egy összehasonlító csoportot. A vizsgálati csoportot 6834 olyan beteg azonosításával választottuk ki, akik 2002. január 1-jén kolecisztektómián (International Classification of Diseases, 9. kiadás, Clinical Modification (ICD-9-CM) 51.2, 51.21, 51.22, 51.23 és 51.24 kódok) estek át. 2008. december 31-ig. Biztosítottuk azt is, hogy az összes érintett beteg kapott epekövek kisülési diagnózisát (ICD-9-CM kódok 574.0

574,9). Tajvanon az összes epekő diagnózist ultrahangvizsgálattal megerősítették. Ezenkívül 11 18 évesnél fiatalabb beteget kizártunk annak érdekében, hogy a vizsgálati mintát a felnőtt lakosságra korlátozzuk. Meghatároztuk a kolecisztektómia dátumát a vizsgálati csoport indexdátumaként. Ezt követően kizártunk 1614 olyan beteget, akik az index dátumát megelőző 3 éven belül valaha diagnosztizálták a peptikus fekélyeket. Ennek eredményeként a vizsgálati csoportba 5209 olyan beteg került, akik epekövek miatt kolecisztektómián estek át.

Hasonlóképpen megkaptuk az összehasonlító csoportot az LHID2005 kedvezményezettjeinek nyilvántartásában szereplő többi bejegyzetttől. Először kizártuk azokat a beiratkozottakat, akiknek kórtörténetében epekő volt, vagy akiken kolecisztektómia történt. Az LHID2005 azonban nem tette lehetővé számunkra azon betegek azonosítását és kizárását, akiket 1995 előtt kolecisztektómián estek át, mert az NHI program 1995-ben kezdődött. Ez a potenciális torzítás a tanulmány eredményeit a nullhipotézis felé tereli. Ezt követően a SAS procsurveyselect programot (SAS System for Windows, vers. 8.2, SAS Institute, Cary, NC, USA) 15 627 alany (3 minden kolecisztektómián átesett beteg esetén) véletlenszerű kiválasztására használtuk, nem, korcsoport és az index dátumának éve. Az összehasonlító csoport esetében az index dátumának éve egyszerűen egyezett év volt, amely alatt a betegek igénybe vették az egészségügyi szolgáltatásokat. Ezután az index évében előforduló első egészségügyi felhasználásukat az összehasonlítási csoport indexdátumának rendeltük el. Ezenfelül biztosítottuk, hogy az összes kiválasztott összehasonlító beteg ne szenvedjen kolecisztektómiát az 5 éves követési periódus alatt. Biztosítottuk azt is, hogy a kiválasztott összehasonlító betegek közül az index dátumát megelőző 3 évben egyetlen esetben sem volt peptikus fekély.

Végül ebben a tanulmányban 20 836 mintába felvett beteget vontak be. Az indexet kezdve 1, 3 és 5 éven keresztül egyedileg követtük nyomon az egyes betegeket, hogy azonosítsuk azokat, akik később peptikus fekély diagnózist kaptak (ICD-9-CM kódok 531

533) ambuláns ellátásokon (beleértve a kórházak és klinikák járóbeteg-osztályait) a követési időszak alatt. Tajvanon, amikor egy gasztroenterológus gyanítja, hogy a páciensnek peptikus fekélye van, átadhatja a páciensnek a peptikus fekély ideiglenes diagnózisát annak érdekében, hogy a kapcsolódó klinikai vizsgálatokat, endoszkópiákat vagy laboratóriumi vizsgálatokat elvégezze megerősítés céljából, pénzbeli büntetés nélkül az NHI Elnökségétől. A gasztroenterológusok által általában diagnosztizált peptikus fekély jellegzetes tünetek és endoszkópiák alapján. Ha egy páciens egy vizsgálat után megerősítette a peptikus fekély diagnózisát, a beteg rutin terápiát kap, és a következő ambuláns látogatásakor második peptikus fekély diagnózist kap. Ezért a peptikus fekélyek diagnózisának érvényességének növelése érdekében csak akkor választottunk ki peptikus fekély eseteket, ha két vagy több peptikus fekély diagnózist kaptak.

Statisztikai analízis

A statisztikai elemzésekhez ebben a vizsgálatban az SAS rendszert használták. Pearson Chi-négyzet tesztekkel hasonlítottuk össze a kolecisztektómián átesett betegek és az összehasonlító betegek orvosi kísérő betegségeinek különbségeit. Ezek a társbetegségek magukban foglalják a magas vérnyomást (ICD-9-CM kódok 401-405), a hiperlipidémiát (ICD-9-CM kódok 272.0-272.4), a cukorbetegséget (ICD-9-CM kódok 250), a szívkoszorúér betegségeket (CHD) (ICD-9 -CM kódok 410-414 vagy 429.2), elhízás (ICD-9-CM kódok 278, 278.0 vagy 278.00-278.01), alkoholfogyasztás/alkoholfüggőség szindróma (ICD-9-CM kódok 303) és dohányzási rendellenességek (ICD) -9-CM kódok 305.1). Csak akkor számoltuk a társbetegségeket, ha az állapot fekvőbeteg körülmények között fordult elő, vagy két vagy több ambuláns ellátási igényben jelent meg, amely ebben a vizsgálatban az index dátuma előtt kódolt. Ezenkívül stratifikált Cox-arányos veszély regressziókat használtunk (korcsoport, nem és az index dátumának évére osztva) a kockázati arányok (HR) és a megfelelő 95% -os konfidencia intervallumok (CI) kiszámításához a peptikus fekélyekre az 5 éves követés során kolecisztektómián átesett betegek és összehasonlító betegek, cenzúrázott esetekkel, ha az egyének meghaltak ez idő alatt (839 [16,1%] a vizsgálati kohortból és 1755 [12,3%] az összehasonlító kohortból). A szignifikancia szint p = 0,05 volt ebben a vizsgálatban.

Eredmények

A HR-eket korcsoport, nem és az index dátumának éve szerint rétegzett Cox arányos veszély regressziók alapján számoltuk; a A betegek földrajzi régiójának kiigazítása után a magas vérnyomás, a hiperlipidémia, a cukorbetegség, a szívkoszorúér-betegség, az elhízás, az alkoholfogyasztás/alkoholfüggőségi szindróma és a dohányzás zavara. *** p A 2. táblázat a peptikus fekélyekre vonatkozó nyers és módosított HR-eket is bemutatja . A rétegzett Cox-arányos veszély regressziók (korcsoportok, nemek és az index dátumának évére osztva) azt mutatták, hogy a peptikus fekélyek HR-je az 1, 3 és 5 éves követési időszakban 2,34 (95% CI = 1,98

2,77), 1,84 (95% CI = 1,63

2,06) és 1,56 (95% CI = 1,41

Kolecisztektómián átesett betegeknél, összehasonlító betegekhez képest. Továbbá a peptikus fekélyek HR-je az 5 éves követési periódus alatt 1,48 (95% CI: 1,34

1.64) azoknál a betegeknél, akik kolecisztektómián estek át, miután cenzúrázták a követési időszakban elhunyt személyeket, és igazodtak a betegek földrajzi elhelyezkedéséhez, magas vérnyomáshoz, hiperlipidémiához, cukorbetegséghez, CHD-hez, elhízáshoz, alkoholfogyasztáshoz/alkoholfüggőségi szindrómához és dohányzási zavarhoz.

A 3. táblázat bemutatja a gyomorfekély és a nyombélfekély nyers és módosított HR-ét. Megállapítottuk, hogy a gyomorfekély és a nyombélfekély korrigált HR-je az 5 éves követési periódus alatt 1,70 (95% CI: 1,44

1,99) és 1,71 (95% CI: 1,36

Kolecisztektómián átesett betegeknél, összehasonlító betegekhez képest. A kolecisztektómián átesett betegeknél fokozott a peptikus fekélyek kockázata, a peptikus fekély típusától függetlenül.

3. táblázat

Kolecisztektómián átesett betegek n = 5209 Összehasonlító betegek: n = 14 268 Nem nem.%

5 éves követési időszak
A gyomorfekély jelenléte	249	4.78	426	2.73
HR (95% CI)	1,79 *** (1,53

A HR-eket korcsoport, nem és az index dátumának éve szerint rétegzett Cox-arányos veszély regressziók alapján számoltuk; a A betegek földrajzi régiójának kiigazítása után a magas vérnyomás, a hiperlipidémia, a cukorbetegség, a szívkoszorúér-betegség, az elhízás, az alkoholfogyasztás/alkoholfüggőség szindróma és a dohányzás zavara. *** 15., 27., 28., 29. o. A kolecisztektómia és a peptikus fekély közötti kapcsolat mögött álló mechanizmusok továbbra sem tisztázottak. Az egyik lehetséges magyarázat az lehet, hogy a DRG, amely epesavak és hasnyálmirigy-foszfolipáz A2 károsítja a gyomor nyálkahártyáját, peptikus fekélyekhez vezet 20, 21. Ezenkívül néhány állatkísérlet kimutatta, hogy a DGR elnyomja a szomatosztatin-koncentrációt, és növeli a gyomor belsejében található gasztrint és a savszekréciót. Ezért a DGR tényezőnek tekinthető a gyomor- és nyombélfekély patogenezisében, amint azt néhány kutató javasolja 18, 30, 31. Ezenkívül a korábbi vizsgálatok azt mutatták, hogy az antroduodenális motilitás megváltozik, és a gyomorürülés késik egy kolecystectomia után, amely szintén szerepet játszhat a gyomorfekély etiológiájában 32, 33 .

A gyomorsav és az epesavak kémiai károsodása mellett, amelyek a peptikus fekélyekhez kapcsolódnak, manapság a Helicobacter pylori játszik a legfontosabb szerepet a peptikus fekélyekben 34, 35. A legújabb tanulmányok szerint a H. pylori fertőzés az egyik lehetséges oka az epeköveknek a 30, 31, 36. A magas refluxos epesav-terhelés és a H. pylori-fertőzés szinergetikus hatása valószínűleg kritikus esemény a peptikus fekélyek patogenezisében 37, 38 .

Ez a tanulmány kimutatta, hogy a peptikus fekélyek HR-je az 1, 3 és 5 éves követési periódusokban az idővel csökkent, és 2,34, 1,84 és 1,56 volt azoknál a betegeknél, akik kolecisztektómián estek át az összehasonlításhoz képest betegek. Korábbi tanulmányok azt sugallták, hogy a gyomornyálkahártya gyógyulása és regenerálása a krónikus DRG okozta ismételt epekárosodás ellen krónikus atrófiás gyomorhurutot és bélmetapláziát eredményezhet 39, 40. Wilson és mtsai. arról is beszámolt, hogy a kolecisztektómiát követő 3 évnél hosszabb betegeknél a DRG elhúzódása miatt a gyomor pH-ja az idő 3 százalékát meghaladta, és a krónikus gyomorhurut magas előfordulási gyakoriságával volt összefüggésben 9. Ezért a gyomornyálkahártya krónikus felesleges DRG-vel járó morfológiai és fiziológiai változásai szerint a peptikus fekélyek előfordulása idővel csökkenhet a hipoklorhidriával járó atrófiás gyomornyálkahártya miatt.

Ennek a tanulmánynak több erőssége van. Először egy nagy mintaméretű populációalapú adatkészletet használtak a kolecisztektómia és a peptikus fekélyek kapcsolatának feltárására. A nagy mintaméret jelentős statisztikai előnyt biztosított a vizsgálati csoport és az összehasonlító csoport közötti tényleges különbségek kimutatásában. Másodszor, a peptikus fekélyek igazolt gasztroenterológusok általi diagnózisa nagyon magas érvényességgel bír, mivel Tajvanon panendoszkópiával diagnosztizálják. Ezenkívül ez a tanulmány csak akkor tartalmazott peptikus fekélyes eseteket, ha két vagy több peptikus fekély diagnózist kaptak.

Ennek ellenére a tanulmány eredményeit több korlátozás fényében kell szemlélni. Először is, az LHID 2005 nem nyújt információt a H. pylori szövettanáról vagy létezéséről a gyomor biopsziáiban. Ezenkívül ennek az adatbázisnak nincsenek releváns nyilvántartásai a laboratóriumi vizsgálatok, a biokémiai vizsgálatok vagy a diagnosztikai képalkotás adatairól, így nem volt lehetséges megkülönböztetni a kolecystectomia indikációit (epeúti kólika, kolecystitis vagy hasnyálmirigy-gyulladás). Másodszor, az orvosok nem rutinszerűen biopsziálják a gyomornyálkahártyát a tajvani BRG azonosítására. Ez megakadályozhatja a kutatókat abban, hogy azonosítsák a kolecisztitisz és az ERG patogenezisét. Harmadszor, bár fontos társbetegségeket (pl. Magas vérnyomás, cukorbetegség és alkoholfogyasztás) vettünk figyelembe az elemzés során, továbbra is lehetséges, hogy a kolecisztektómián átesett betegeknél nagyobb a peptikus fekélyek kockázata, mivel az állítások adatállományában nem észlelhető tényezők ( genetikai hajlam, rossz életmód vagy más betegségek). Végül megfigyelési torzítás állhat fenn abban az esetben, ha kolecisztektómián átesett betegeknél gyakrabban fordulnak elő ambuláns klinikai látogatások, ami a peptikus fekélyek korai felismeréséhez vezethetett.

A fent említett korlátozások ellenére ez a tanulmány összefüggést mutatott a kolecisztektómia és a peptikus fekélyek későbbi diagnózisa között. Kolecisztektómián átesett betegeknél a peptikus fekélyek hozzájárulnak a PCS egyes tüneteihez. Javasoljuk, hogy a klinikusok legyenek éberek és gyanítsák a peptikus fekélyeket tartós epigasztrikus fájdalommal vagy diszpepsziával korábban kolecisztektómiás betegeknél. Ezenkívül a jövőbeni tanulmányoknak meg kell tisztázniuk az ebben a tanulmányban észlelt kapcsolatot megalapozó mechanizmusokat.

további információ

Hogyan lehet idézni ezt a cikket: Tsai, M.-C. et al. Az epekövek kolecisztektómiáját követő fokozott peptikus fekélyek kockázata. Sci. ismétlés. 6., 30702; doi: 10.1038/srep30702 (2016).