Észak-Karélia projekt: Kardiovaszkuláris betegségek megelőzése Finnországban

Absztrakt

A finnországi Észak-Karélia keleti tartományában a rendkívül magas kardiovaszkuláris halálozás nagy aggodalmat keltett a helyi lakosság körében. A probléma csökkentését a finn kormányhoz benyújtott petíció követelte, amelyet a lakosság helyi képviselői írtak alá. Válaszul 1972-ben elindították az észak-karéliai projektet egy átfogó, közösségi alapú megelőzési program végrehajtására. Az első öt év után a prevenciós tevékenységeket országosan is megkezdték. A fő cél a rendkívül magas szérum koleszterinszint, a vérnyomás és a dohányzás csökkentése életmódbeli változásokkal és jobb gyógyszeres kezeléssel, különösen magas vérnyomás esetén. Jelentős csökkenést tapasztaltak a szérum koleszterinszintjében, a vérnyomásban és a dohányzásban. A középkorúak körében a koszorúér-mortalitás 1972-től 2014-ig 84% -kal csökkent. A mortalitás csökkenésének mintegy 2/3-át a kockázati tényezők változása, 1/3-át az 1980-as évek óta kifejlesztett új kezelések javítása magyarázta. A népességen alapuló megelőzés az életmód és a környezet megváltoztatásával a leginkább költséghatékony és fenntartható módszer a szív- és érrendszeri és más főbb, nem fertőző betegségek leküzdésére. A jelenlegi globális helyzetben ez hatalmas tanulság.

Bevezetés

Az 1960-as évek során Finnország fájdalmasan tudatában volt az iszkémiás szívbetegségek hatalmas terheinek. A Hét Ország Tanulmány kimutatta, hogy a finn férfiak szérum koleszterinszintje magasabb volt, mint a világ bármely más lakossága 1,2. Az átlagos vérnyomás szintén nagyon magas volt, és a férfiak csaknem 60% -a dohányzott. A koszorúér-halálozás, különösen a középkorú férfiak körében, rendkívül magas volt Finnország-szerte (kb. 500/100 000) és Észak-Karéliában, az ország legkeletibb tartományában, 700/100 000-ben [1. ábra].

Ez a világ bármely népességének valaha mért legmagasabb koszorúér-mortalitása. Észak-Karélia helyi lakói hozzászoktak ahhoz, hogy a fiatal férfiak 40 és 50 éves korukban szívinfarktusban halnak meg. Válaszul Észak-Karélia kormányzója 1971 januárjában jelentős találkozót hívott össze a parlament helyi képviselőiből és a az észak-karéliai lakosság a probléma megvitatására. A találkozó tagjai a nemzeti hatóságoknak címzett petíciót írták alá, amelyben arra kérték a kormányt, hogy haladéktalanul tegyen lépéseket egy olyan program elindításával, amely csökkenti a betegség hatalmas terheit.

A tervezési szakaszban nyilvánvaló volt, hogy Észak-Karéliában a szív- és érrendszeri betegségek bármilyen jelentős ellenőrzése nagyban függ az elsődleges megelőzés lehetőségétől, mivel a kezelési lehetőségek abban az időben nagyon korlátozottak voltak. Az akkori epidemiológiai vizsgálatok eredményei a koleszterin, a dohányzás és a vérnyomás ok-okozati összefüggéseire utalnak a szívkoszorúér betegségekhez. Míg számos vizsgálatot terveztek a kockázati tényezők ok-okozati összefüggéseinek bizonyítására, nyilvánvalóvá vált az a probléma, hogy a közösség több ezer emberét véletlenszerűen kiosztották életmódjuk megváltoztatására vagy éveken át történő megváltoztatására.

A tervezési megbeszélések során számos nemzeti és nemzetközi szakértő rámutatott, hogy a kockázati tényezők szorosan kapcsolódnak a közösségi életmódhoz, és a beavatkozás céljának az egész közösségnek kell lennie. Ez valóban releváns volt Észak-Karélia esetében, ahol a kockázati tényezők általában nagyon magasak voltak, és összefüggésben voltak az általános egészségtelen étrenddel és a dohányzással.

Epidemiológiai szempontból két fő stratégiát dolgoztak ki: a népességstratégia célja az átlagos magas kockázati tényező szintjének csökkentése az összes populációban, a magas kockázatú stratégia pedig a kockázati tényezők csökkentésére irányult azok körében, akik személyesen magas kockázatúak voltak. A populációs stratégia fő indoklása az volt, hogy a legtöbb szívkoszorúér-betegség és stroke-eset az átlagos rizikófaktor-szinttel rendelkező populációból származik, és viszonylag kevés esetben a kockázati faktor-megoszlás 10 vagy 15 százaléka.

Átfogó értékelést terveztek és hajtottak végre, hogy megismerjék a nemzeti és nemzetközi felhasználásra vonatkozó tapasztalatokat. Az értékelési tervet szummatív és formatív értékelésre osztották. A formatív értékelés célja az volt, hogy értékelje a különböző tevékenységeket, például az iskolai programot, a munkahelyi programot, a TV- és rádióműsorokat, az újságokat, a falusi programokat, a dohányzásról való leszokást és a táplálkozást segítő programokat, valamint a különböző egészségügyi és egyéb szakemberek képzési programjainak értékelését. Összefoglaló értékelést nagy lakossági felmérések végeztek véletlenszerűen kiválasztott minták ötévenként.

Az elején és az első öt év után népességfelmérést is végeztek az Észak-Karéliától nyugatra fekvő tartományban, Kuopio néven. Kezdetben a vizsgálat megtervezése kvázi kísérleti jellegű volt. Tíz év elteltével Finnország más területeit is bevonták a felmérésekbe, amelyek ezt követően egy nemzeti, nem fertőző betegségek monitoring rendszerévé fejlődtek, a National FINRISK Study 3 elnevezéssel. .

A népességfelméréseket ötévente végeztek kiválasztott területeken. Ezek az adatok nagyon gazdag adatokat alkotnak az epidemiológiai vizsgálatok alapján, mivel - a szérum-, plazma-, DNS- és sejtmintákkal kiegészített lakossági felmérési adatokon kívül - tartalmazzák a mortalitási statisztikákkal, a kórházi mentesítési adatokkal és a kábítószer-fogyasztással kapcsolatos adatokat is. .

Szérum koleszterinszint és étrend

Az 1970-es évek előtt Észak-Karélia szegény vidéki térség volt. A kistermelés és az erdőipar volt a fő foglalkozás. A második világháború után az életszínvonal gyorsan javulni kezdett. A tejipar fejlődött, és az embereknek elegendő ételük volt. A tejtermékeket nagyra értékelték, és a nagy vaj-, tejszín-, teljes tej- és sajtbevitelt különösen egészségesnek tekintették. Ezért fájdalmas volt felismerni, hogy ez az étrend a szív- és érrendszeri betegségek magas halálozási arányának egyik fő oka látszott. A következő tanácsot adták a lakosságnak 5:

- alacsony zsírtartalmú tejet, zsírmentes tejet vagy savanyú tejet használjon magas zsírtartalmú vagy teljes tej helyett

- használjon más, alacsony zsírtartalmú tejtermékeket a magas zsírtartalmú termékek helyett

- csökkentse a vaj vagy margarin mennyiségét a kenyérben, és váltson lágy margarinra vagy lágy vajra (vaj és olaj keveréke)

- vágja le a húsban látható zsírokat, válasszon sovány húst és kolbászt, és inkább a halat és a baromfit

- készítsen ételt extra (állati) zsír hozzáadása nélkül, a főzés során inkább a forralást és a sütést részesítse előnyben

- salátaöntethez és sütéshez használjon növényi olajat

- a tojás (tojássárgája) használatát csak hetente korlátozza

- növelje a teljes kiőrlésű gabonafélék bevitelét

- növelje a zöldségek, gyökerek, bogyók és gyümölcsök fogyasztását

Ezen eredeti ajánlások többsége továbbra is érvényes a finn társadalomban. A kemény margarinok szinte eltűntek, miután az 1980-as években felfedezték a transzzsírok szerepét. Jelenleg a puha vaj főleg vajat és nagyon kevés olajat tartalmaz. Lágy margarint ajánlanak manapság inkább.

A táplálkozási üzeneteket különböző csatornákon és a közösség különböző tevékenységeivel kapcsolatban terjesztették. Az eredeti projektidőszakban (1972–1977) összesen 342 újságcikk jelent meg, az egyéb kockázati tényezőkkel foglalkozó 769 cikk mellett több mint 100 000 szórólapot terjesztettek. Több száz képzési szemináriumot szerveztek az egészségügyi dolgozók, a vendéglátóipari személyzet és a nagyközönség számára. Az étrendet 167 egészségnevelési értekezleten vitatták meg, amelyeken 11 100 résztvevő vett részt. A helyi háziasszonyok szövetségei (a Márta Egyesület) 344 különleges „hosszú életű partit” szerveztek a helyi falvakban, ahol egészséges ételeket főztek és szolgáltak fel a falusi tagoknak. Több mint 15 000 ember vett részt ezeken a találkozókon. Különleges képzési találkozókat szerveztek a táplálkozás megváltoztatására a munkahelyi éttermekben, iskolákban, kórházakban és éttermekben.

Országos szinten az 1980-as évek óta több ágazat is bekapcsolódott. A nemzeti táplálkozási irányelveket először 1981-ben tette közzé az Országos Táplálkozási Tanács. 1989-ben országos koleszterin-konszenzus ülést tartottak. A koszorúér-betegség finnországi megelőzéséről szóló iránymutatásokat 1987-ben tették közzé a nemzeti egészségügyi hatóságokkal és önkéntes szervezetekkel együtt. Azóta ezeket a dokumentumokat rendszeresen frissítik.

A kormány fokozottabban bekapcsolódott és 1985-ben egészségpolitikai nyilatkozatot tett, amelyben felismerték az egészséges táplálkozás fontos célként betöltött szerepét. Az étkezési zsírokról szóló 1987-es törvény lehetővé tette az étkezési zsírok és olajok keverésével új típusú termékek elérhetővé tételét. A finn élelmiszeripar a fogyasztók egészségtudatának fokozódásával nagyon aktívan fejlesztette az új, alacsony zsírtartalmú termékeket. Az alacsony zsírtartalmú tej és kenetek mellett alacsony zsírtartalmú sajt, fagylalt, kolbász stb. Később növényi szterinekkel ellátott margarint fejlesztettek ki. Újfajta repceolajat fejlesztettek ki, és széles körben elterjedt az otthonokban és a margarin iparban. Sok önkéntes szervezet is nagyon aktív volt, különösen a Finn Szív Egyesület. A tömegtájékoztatásban nagyszabású népegészségügyi kampányokat szerveztek. Az egészségügyi kérdések a magazinokban, újságokban, valamint a tévé- és rádióműsorokban is fontos témává váltak.

A szérum koleszterinszint Észak-Karjaliában 1972 és 2012 között 6,92 mmol/l-ről 5,46 mmol/l-re (–21%) csökkent, nőknél 6,81 mmol/l-ről 5,37 mmol/l-re (-21%) 5. A férfiaknál a szérum koleszterinszint jobban csökkent Észak-Karéliában, mint Kuopio referencia tartományban az 1972 és 1977 közötti első öt évben. Azóta a szérum koleszterinszint alakulása nagyon hasonló volt az ország különböző részein (2. ábra) . A telített zsírok az energiafogyasztás 20% -áról 12% -ra csökkentek 2007-ben, és 2007-től 2012-ig 14% -ra nőttek. A csökkenés legnagyobb részét étrendi változások magyarázták, és csak kis mennyiséget (0,14 mmol/l) magyarázott az 1980-as évek óta megnövekedett sztatinhasználat.

Az étrendben jelentős viselkedési változások történtek. 1972-ben csaknem 90% használta vajat a kenyérnél, és a legutóbbi, 2007-es és 2012-es felmérésekben ez kevesebb mint 10% volt. A vajat lágy margarin és vaj-olaj kenhetőség váltotta fel. 1972-ben csaknem 70% használta a vajat a főzéshez, és a növényi olajok felhasználása kevesebb mint 10% volt. A legutóbbi 2012-es felmérésekben a vaj felhasználása kb. 20%, a növényi olajoké pedig kb. 50% volt.

Vérnyomás

Az észak-karéliai projekt kezdetétől fogva a hipertónia megelőzése és kezelése fő célként szerepelt a projektben 6. Észak-Karéliában intenzív megelőzési és kontrollprogramot hoztak létre, amely közösségi alapú tevékenységeket tartalmazott a vérnyomás csökkentésére az egész közösségben, a magas vérnyomásban szenvedők felderítésére, a kezelésük javítására, a standard diagnosztikai és terápiás módszerek kidolgozására. Az 1972-es kiindulási felmérésben a 175/100 Hgmm-es határértékkel rendelkező hipertóniák 80% -a nem volt tisztában magas vérnyomásával. A vérnyomásmérést minden orvoshoz vagy ápolóhoz való kapcsolattartáshoz ajánlották, speciális mérési kampányokat szerveztek, és a kötelező tuberkulózis szűréseken vérnyomásmérést kezdtek.

A magas vérnyomás-nyilvántartást a magas vérnyomás-program indításakor hozták létre. A cél az volt, hogy észak-karéliai összes hipertóniás beteget regisztráljanak kezelésük javítása érdekében. 1972-1977 között 17 022 hipertóniás beteget regisztráltak, ami a teljes populáció 9,7% -át képviseli. Valamennyi hipertóniát legalább évente meghívták utólagos egészségügyi vizsgálatra, és szükség esetén gyakrabban egészségi állapot alapján. A regisztrált betegek átlagos vérnyomása az elején 176/102 Hgmm volt, és a szisztolés 19 Hgmm, a diasztolés vérnyomás pedig 10 Hgmm csökkent a követés első három évében.

A legtöbb beteget a helyi közösségi elsődleges egészségügyi központokban kezelték. A szolgáltatásfejlesztés magában foglalta speciális hipertónia klinikák létrehozását az egyes helyi egészségügyi központokban. A klinikákat a projekt munkatársai által képzett közegészségügyi nővérek irányították. Ez azért volt fontos, mert a betegek nagy száma lehetetlenné tette, hogy ezeket a szolgáltatásokat az orvosok biztosítsák. Feladatuk az volt, hogy döntsenek a gyógyszeres kezelésről és a betegek klinikai értékeléséről. Az ápolónők gondoskodtak a szűrésről, a nyomon követésről, a megfelelőség ellenőrzéséről és az étrendi tanácsadásról. Általában a betegek évente 2-3 alkalommal keresték fel ápolóikat.

A kezelés megszervezéséhez standard protokoll kidolgozása volt szükséges a magas vérnyomás diagnosztizálására és kezelésére, valamint intenzív orvosok és közegészségügyi nővérek képzésére. Ehhez szükség volt a közegészségügyi vezetők elkötelezettségére is a folyamat iránt.

Az észak-karéliai projekt első öt éve után a magas vérnyomás-ellátás javítását célzó tevékenységek országos szinten zajlottak.

Az egész populáció vérnyomásszintjének csökkentése érdekében külön Sóprojektet indítottak. A beavatkozás négy fő stratégiát tartalmazott: az egész népességnek szóló egészségügyi oktatás, a betegek oktatása, beleértve a táplálkozási tanácsadást, a személyzet képzése és a környezeti változások. Az Országos Táplálkozási Tanács már 1978-ban javasolta a só csökkentését.

Az általános egészségnevelési eszközök mellett megkezdődött az együttműködés az élelmiszeriparral. A só körülbelül 80% -a feldolgozott élelmiszerekből származik, és csak 20% -ban adnak hozzá sót az otthonokban. Az élelmiszeripar fokozatosan elkezdte csökkenteni termékeik sótartalmát. Ezenkívül alacsony sótartalmú termékeket és speciális ásványi sókat fejlesztettek ki (a nátrium egy részét kálium és magnézium váltotta fel). Észak-Karéliában a sóbevitel a férfiaknál 13 grammról 9,5 grammra, a nőknél 10 grammról 7,4 grammra csökkent.

Az átlagos szisztolés vérnyomás Észak-Karélia férfiaknál csökkent az 1972-es 149 Hgmm-ről 2012-ben 134 Hgmm-re, a nőknél pedig 153 Hgmm-ről 129 Hgmm-re (3. ábra). Az átlagos diasztolés vérnyomás a férfiaknál 92 Hgmm-ről 84 Hgmm-re, a nőknél pedig 92 Hgmm-ről 78 Hgmm-re csökkent. Az észak-karéliai projekt első öt éve alatt a vérnyomáscsökkenés gyorsabb volt Észak-Karéliában, mint a referencia Kuopio tartományban. Ezt követően a vérnyomás csökkenése az ország különböző részein nagyon hasonló volt 6 .