Az ételmérgezés utókezelésének kezelése az ambuláns ellátásban

A belgyógyász személyzet kiindulópont lehet az ételmérgezés akut eseteiben, megkezdheti a szűrési folyamatot telefonon, és segíthet meghatározni, mely betegeket kell közvetlenül az ED-be küldeni. De utólag is segíthetnek a betegeknek, mivel kezelik a potenciálisan hosszú távú szövődményeket.

Előbb vagy utóbb minden alapellátási orvos felhív egy betegtől, aki ilyesmit mond: „Doki, azt hiszem, valami rosszat ettem. 3 napja beteg vagyok, és nem javulok.

Nem meglepő, tekintve, hogy a CDC jelenleg úgy becsüli, hogy minden hatodik amerikait évente élelmiszer-kórokozó betegít meg, és közülük 128 000 kórházba kerül, 3000 pedig meghal.

A belgyógyász személyzet, például ápoló orvosok vagy orvos-asszisztensek megkezdhetik a szűrési folyamatot telefonon, és segíthetnek meghatározni, mely betegeket kell közvetlenül az ED-be küldeni - mondta Joel Kammeyer, MD, MPH, FACP, a ProMedica Toledo Kórház fertőző betegségekkel foglalkozó szakembere Ohio. "A legfontosabb dolgok, amelyekre figyelniük kell, a súlyos kiszáradás, hirtelen és súlyos hasi fájdalom, véres hasmenés lázzal, homályos vagy kettős látás vagy izomgyengeség."

Ha irodai látogatást tartanak megfelelőnek, a személyzet teszteket is rendelhet - mondta Stuart H. Cohen, az FACP, a fertőző betegségek osztályának vezetője, a kórházi járványügyi és fertőzés-ellenőrzési igazgató, valamint a belgyógyászati osztály professzora. Kaliforniai Egyetem, Davis.

"Ezt a félig algoritmust el lehet készíteni vérmunkával, székletmintákkal, és mit kell rendelni és tesztelni az elektrolitokon, az albuminon és így tovább a tünetek alapján, így az irodai személyzet el tudja gördíteni a labdát, mielőtt az orvos meglátja a beteget" - mondta Dr. - mondta Cohen.

Innentől kezdve történelem kérdése - tette hozzá Dr. Cohen, hangsúlyozva az alapkérdések fontosságát. - Soha nem fog diagnosztizálni egyetlen étkezéssel járó betegséget sem, ha nem kérdezi meg, mit ettek a betegek. Kint ettek? Mennyire nemrég? Hogyan készítik otthon az ételt? Utaztak nemrég?

Ha a tesztek kórokozót tárnak fel, a kezelés meglehetősen nyilvánvaló lesz, de elég gyakran a tesztek negatívak lesznek - mondta Beth Kassanoff, FACP, az észak-texasi preferált egészségügyi partnerek orvos-partnere Dallasban, a Baylor Egyetem Orvosi Központjában.

- Akkor átgondoljuk, hogy hiányozhat-e valami. Kipróbálhatunk egy empirikus antibiotikumot ”- mondta Dr. Kassanoff, megjegyezve, hogy egy ilyen intézkedés ítélethozatal, és hogy az alapellátási orvosoknak figyelembe kell venniük az antibiotikumok lehetséges gyomor-bélrendszeri hatásait is, ideértve a Clostridium difficile virágzásához szükséges környezet megteremtését is.

Dr. Kassanoff hozzátette, hogy a parazita fertőzések néha nem azonnal jelentkeznek a teszteken. "Ezután a betegek naponta egyszer székletmintát adnak minden további 3 napra."

A kezeléstől függetlenül a belgyógyászoknak nyomon kell követniük - mondta Dr. Kassanoff. "Néha a betegek nem hívják vissza, hogy tudják, valami nem működik, ezért legyen az irodában egy olyan rendszer, amely pár nappal később nyomon követi a betegeket."

Ez segít a belgyógyászoknak abban, hogy a szövődmények ne alakuljanak ki. "Ha a betegség egy hétnél tovább tart, akkor a beteget meg kell vizsgálni, hogy ellenőrizze az elektrolitokat, a veseműködést és a vérképet" - mondta Dr. Kassanoff.

A nyomon követés különösen fontos azoknak a betegeknek, akiknek foglalkozása miatt kapcsolatba kerülnek a lakossággal, például az élelmiszeripari dolgozókkal, az egészségügyi dolgozókkal, valamint az iskolai és a napközi dolgozóival - mondta Dr. Cohen. - Az egyik feladata, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nem bocsátják ki a kórokozókat, mielőtt visszamennek dolgozni. Ha felveszem a szalmonellát, mielőtt visszamennék dolgozni, rendelkeznem kell néhány negatív kultúrával annak bizonyítására, hogy nem leszek „Tífusz Stu”, és átadom a pácienseimnek. ”

Bonyodalmak

Az élelmiszerek által okozott kórokozókkal kezelt betegek többsége jól gyógyul, de egyesek számára komplikációk következnek be. Az Országos Arthritis, valamint a mozgásszervi és a bőrbetegségek intézete megjegyzi, hogy a Salmonella, Shigella, Yersinia és Campylobacter fajok általi fertőzések reaktív ízületi gyulladást válthatnak ki. Az Egyesült Államok Egészségügyi és Humánügyi Minisztériuma megjegyzi, hogy bizonyos Escherichia coli törzsek hemolitikus-urémiás szindrómához vezethetnek, hogy a Listeria fertőzés agyhártyagyulladáshoz vezethet, és hogy az Egyesült Államokban a Guillain-Barré szindróma eseteinek akár 40% -a is kiváltható Campylobacter fertőzés által.

A hemolitikus-urémiás szindróma tünetei általában elég súlyosak ahhoz, hogy a beteget kórházba küldjék, és ott diagnózishoz vezetnek, de az orvosok többnyire arra számítanak, hogy a betegek előjönnek, és egyéb, étkezés által okozott betegség tüneteiről számolnak be. - mondta Dr. Kassanoff. „A Guillain-Barré-szindróma legtöbb esete a kezdeti megbetegedéstől számított körülbelül 12 héten belül történik, és a tünetek bejelentésén kívül nincs szűrés vagy monitorozás. A reaktív ízületi gyulladás hasonlít a Guillain-Barré szindrómához, mivel a betegekre támaszkodunk a tüneteik bejelentésében, mivel a tünetek hiányában nem kell tesztelni. Nincs meghatározott idő, amely után azt mondhatnánk, hogy a beteg „biztonságban van” a reaktív ízületi gyulladástól. ”

Az, hogy ezek a szövődmények némelyike jóval azután is jelentkezhet, hogy az azonnali étkezéssel járó betegség elmúlt, rámutat az internista szerepének fontosságára a beteg korai kezelésében - mondta Dr. Kammeyer. „Ami a hosszú távú tervezést illeti, ahol a belgyógyász lesz a leghasznosabb, az a helyes kezdeti diagnózis felállítása. Például, ha egy betegnél Guillain-Barré-szindróma jelei jelentkeznek, a belgyógyász segítséget nyújthat annak megállapításában, hogy a beteg [valamikor ezelőtt] Campylobacter-fertőzésben részesülhetett volna. "

Noha a szövődményeket a megfelelő alspecialistáknak kellene kezelniük és kezelniük kellene - például a hemolitikus-urémiás szindrómában szenvedő betegeket irányító nephrológusok -, a belgyógyászok továbbra is szerepet játszanak a beteg ellátásában - mondta Dr. Kassanoff. „A betegek ránk számítanak, mint olyan orvosokra, akiket a legjobban ismernek, és mi segíthetünk nekik kitalálni, milyen kérdéseket tegyenek fel a szakembereknek. Akkor is felhívnak minket, ha szakembereiket nehéz telefonon elérni. Magunk is konzultálhatunk a szakemberekkel. ”

Ha a szövődmények krónikusak, a belgyógyászoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy az alspecialisták hogyan kezelik a beteget - tette hozzá Dr. Kassanoff. „Valamikor a szakemberek visszaengedik a beteget a belgyógyászhoz, hosszú távú ellenőrzés céljából. Figyelnünk és figyelnünk kell a hatékony gyógyszerek [mellékhatásait] is. "

„De doki…”

Azok a betegek, akik teljesen tisztában vannak a kórokozókkal, és nincsenek súlyos szövődményeik, amelyeket egy alspecialistának kell kezelniük, továbbra is szenvedhetnek az étkezés által okozott kórokozók utóhatásaitól - mondta Jeffrey A. Abrams, MD, gasztroenterológus és a Sidney klinikai adjunktusa Kimmel Orvosi Főiskola a Philadelphiai Thomas Jefferson Egyetemen.

„Amikor a tünetek elhúzódnak, és nem a tartós fertőzés miatt, a probléma oka lehet a bélműködés megváltozása vagy a bakteriális bélflóra változása. Ezen a ponton meg kell fontolnia a posztinfekciós irritábilis bél szindrómát, a gasztroparézist, a funkcionális diszpepsziát és/vagy a vékonybél bakteriális túlnövekedési szindrómáját ”- mondta Dr. Abrams.

Hozzátette, hogy amikor a tartós fertőzést kizárták, a következő lépés a tünetek kezelése és kezelése. "A konkrét tünetek, legyenek a felső gyomor-bélrendszeri tünetek hányingerrel vagy korai jóllakottsággal, vagy az alsó gasztrointesztinális tünetek kellemetlen fájdalommal és hasmenéssel, diktálják a kezelési rendet" - mondta. Megállapította, hogy ha a tünetek továbbra is fennállnak, további megdolgozásra is szükség lehet.

Dr. Abrams emlékeztette az alapellátást kezelő orvosokat, hogy legyenek tisztában azzal, hogy bizonyos gyógyszerekkel végzett kezelés növelheti az étkezéssel járó betegségek kockázatát. Például megjegyezte, hogy a protonpumpa inhibitorokkal végzett kezelés eltávolítja az egyik védelmi vonalat a sav gátlásával. "Természetesen az immunszuppresszáns gyógyszerek is növelhetik a kockázatot" - mondta.

Néhány betegnél irritációs bél szindróma (IBS) maradhat az étkezés okozta betegségek következtében, de Dr. Kammeyer arra figyelmeztetett, hogy alapos vizsgálat nélkül ne dobja ki ezt a diagnózist. "Az IBS úgy érezheti, hogy mindenre kiterjedő kifejezés [ha más betegségeket és állapotokat lehetőségként kiküszöböltek], de az IBS-t szigorúbban határozták meg, és szigorúbb kritériumokat rendeltek hozzá, mint néhány évvel ezelőtt" - például a 2016. májusi a Római Alapítvány frissítette a diagnózis kritériumait.

Mint olyan állapotokban, mint a Guillain-Barré-szindróma és a reaktív ízületi gyulladás, a páciens feladata, hogy az IBS tüneteivel jelentkezzen - mondta Dr. Kassanoff. „Nincsenek olyan tesztjeink vagy specifikus tüneteink, amelyekből megtudhatnánk, hogy ez élelmiszer-eredetű betegségekkel kapcsolatos-e, eltekintve attól a ténytől, hogy a [posztinfekcióval] járó IBS-ben szenvedő betegek gyakran nem érzik úgy, hogy kezdeti betegségtüneteik valaha teljesen megszűnnek. Általában ugyanúgy kezeljük őket [más IBS-betegeket kezelünk], azzal a különbséggel, hogy előfordulhat, hogy nem használunk bizonyos gyógyszereket, például antidepresszánsokat, mert ezek 4–6 hétbe telik, míg ezeknek a betegeknek sokuknál jobbak a tüneteik . De minden attól függ, mennyire zavarják a betegeket a tüneteik, és mennyire agresszívak akarnak lenni. ”

Dr. Kassanoff hangsúlyozta, hogy a belgyógyászok szerepet játszhatnak a gyomor-bélrendszeri tünetek napi kezelésében, miután a beteget étkezési betegséggel kezelték.

"Segíthetünk nekik abban a másodlagos laktóz malabszorpcióban, amelyet a betegek egy ideig [étkezési betegség után] kaphatnak azáltal, hogy velük együtt dolgoznak az étrendjükön, és segíthetünk az IBS-ben szenvedő betegeknek azáltal, hogy az eliminációs étrenden keresztül dolgozunk" - mondta dr. Kassanoff, utalva az erjedhető oligoszacharidot, diszacharidot, monoszacharidot és poliolokat az étrendben korlátozó tervekre, amelyek alacsony FODMAP-étrendként ismertek.

Ami az éttermi betegségek távoli következményeit illeti, a tudomány még mindig gyerekcipőben jár - mondta Dr. Kammeyer. "Sokat kell még megértenünk az étkezés által okozott betegségek hosszú távú hatásai szempontjából, és az elkövetkező években rengeteg új adat fog rendelkezésre állni, ezért maradjon velünk."

További olvasmány

CDC. Becslések az élelmiszer-eredetű betegségekről az Egyesült Államokban. Online hozzáférés 2016. július 20-án.

Drossman DA, szerk. Róma Alapítvány. Róma IV: Funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek: A bél-agy interakció rendellenességei. Raleigh, N.C .: Róma Alapítvány; 2016.

Drossman DA, Hasler WL. Róma IV-funkcionális GI rendellenességek: a bél-agy interakció rendellenességei. Gasztroenterológia. 2016; 150: 1257-61. [PMID: 27147121] doi: 10.1053/j.gastro.2016.03.035

Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR és mtsai.; A funkcionális bélbetegségek kezelésével foglalkozó munkacsoport. Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola monográfiája az irritábilis bél szindróma és a krónikus idiopátiás székrekedés kezeléséről. Am J Gastroenterol. 2014. augusztus; 109. Kiegészítés: S2-26; kvíz S27. [PMID: 25091148] doi: 10.1038/ajg.2014.187

Liu D, Su L, Han G, Yan P, Xie L. A procalcitonin prognosztikai értéke szepszisben szenvedő felnőtt betegeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. PLoS One. 2015; 10: e0129450. [PMID: 26076027] doi: 10.1371/journal.pone.0129450

Nanayakkara WS, Skidmore PM, O’Brien L, Wilkinson TJ, Gearry RB. Az alacsony FODMAP diéta hatékonysága az irritábilis bél szindróma kezelésében: a mai napig bizonyíték. Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 131–42. [PMID: 27382323] doi: 10,2147/CEG. S86798

Országos Arthritis, izom- és csontrendszeri és bőrbetegségek intézete. Kérdések és válaszok a reaktív ízületi gyulladással kapcsolatban. Online hozzáférés 2016. augusztus 4-én.