Az európai társaság a lisztérzékenység vizsgálatára (ESsCD) a lisztérzékenység és más gluténnel kapcsolatos rendellenességek iránymutatása

Cikk információk

* Az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) által kinevezett igazgatósági képviselők.

Al-Toma, Gasztroenterológiai Osztály, St. Antonius Kórház, Nieuwegein, Hollandia. E-mail: [e-mail védett]

Absztrakt
Teljes szöveg
Hivatkozások
Kiegészítő anyagok
Idézi
PDF

Absztrakt

Bevezetés és módszertan

Az irányelvek célja

Ez a klinikai irányelv foglalkozik a gluténnel kapcsolatos rendellenességek kezelésével, beleértve a lisztérzékenységet (CD), a nem celiaciás gluténérzékenységet (NCGS) és a gluténnel kapcsolatos bélen kívüli megnyilvánulásokat.

A frissített iránymutatás szükségessége

A CD-vel és más gluténnel kapcsolatos rendellenességekkel foglalkozó új irányelvekre van szükség, figyelembe véve, hogy a jelenleg rendelkezésre álló nemzetközi irányelvek, mind a gyermekek, mind a felnőttek számára, elavultak. Az elmúlt években rengeteg új adat érkezett, amelyeket kritikusan kell értékelni és strukturált módon beépíteni egy frissített iránymutatásba.

Az igazgatóság tagjai Európai Társaság a lisztérzékenység vizsgálatára (EScCD), egy transznacionális és multidiszciplináris csoport, amely gyermekgyógyászokat és felnőtt gasztroenterológusokat egyaránt magában foglal, naprakész irányelvek kidolgozását vállalta a gluténnel kapcsolatos rendellenességekkel kapcsolatban. Ezenkívül a testület két tagját az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN).

A kézirat megírása

Eleinte a jelenleg rendelkezésre álló irányelvek részletes felülvizsgálatára került sor. A második lépés kiterjedt szakirodalmi keresést tartalmazott a PubMed adatbázis felhasználásával. 1990. január 1-jétől megjelent cikkeket kerestünk a „cöliákia”, „cöliákia”, „nem trópusi sprue” és „glutén” kifejezések felhasználásával. Ez kiegészíti a „dermatitis herpetiformis”, az „enteropathia” és az „ataxia” kifejezéseket, nyelvi korlátozások nélkül. Cikkválasztékunkban kiemeltük a 2000 óta megjelenteket, de a régebbi tudományos és történelmi jelentőségű publikációkat is felvettük. Leginkább kohorsz- és eset-kontroll vizsgálatokat választottunk, és az ezen a területen végzett néhány randomizált vizsgálatot, valamint kisebb, nem kontrollált, különös jelentőségű klinikai vizsgálatokat. Jelentős hozzájárulás érkezett olyan jeles bírálóktól, akik széleskörű tapasztalattal rendelkeznek a CD diagnosztizálása és kezelése terén. A szakirodalom felkutatása és a kézirat első vázlatának elkészítése 2018. január és augusztus között zajlott.

Az EScCD igazgatósági tagjai kritikusan áttekintették a kézirat egyes szakaszait. A csoport eredetileg e-mailben lépett kapcsolatba, amelyet az Ausztriában, Bécsben tartott találkozó követett, az Egyesült Európai Gasztroenterológia (UEG) hetével párhuzamosan, 2018. október 20–24. Ezután az irányelvek végleges tervezetét írták.

Ajánlások és bizonyítékok

Minden szakasz konkrét ajánlásokat tartalmaz. A GRADE rendszert alkalmazták az alátámasztó bizonyítékok minőségének értékelésére. 1 A “erős”Ajánlás akkor történik, amikor az előnyök egyértelműen felülmúlják a negatívumokat és a semmilyen intézkedés eredményét. „Feltételes”Akkor alkalmazzák, ha továbbra is fennáll bizonyos bizonytalanság a haszon/potenciális kár arányában. A bizonyítékok minőségét magasról alacsonyra osztályozzák. „Magas”-Minőségi bizonyítékok azt mutatják, hogy a további kutatások valószínűleg nem változtatják meg a szerzők bizalmát a hatás becslésében. „Mérsékelt"Minőségi bizonyítékok azt mutatják, hogy a további kutatások valószínűleg hatással lesznek a becslés bizalmára, míg"alacsony”-Minőségi bizonyítékok azt mutatják, hogy egy további tanulmány valószínűleg jelentős hatással lesz a hatás becslésében való bizalomra, és valószínűleg megváltoztatja a becslést.

Az 1. kiegészítő fájl áttekintést nyújt a GRADE rendszerről.

Áttekintés

1. A bizonyítékok és ajánlások áttekintése

1.2. Epidemiológiai tényezők

1.2.2. Környezeti tényezők

2. Szerológia a CD diagnózisában

2.1. Kinek kell tesztelni a CD-t?

2.2. A szerológia szerepe a CD diagnózisában

2.2.1. IgA-anti-gliadin antitestek (AGA)

2.2.2. A szöveti transzglutamináz (TG2) és az endomysium (EMA) vizsgálata

2.2.3. Deamidált gliadin peptidek (IgA és IgG-DGP)

2.3. IgA-hiány

2.4. Egyéb szerológiai vizsgálati módszerek

2.5. A szerológiai eredmények értelmezése

2.6. Gondozási ponton végzett vizsgálatok

2.7. Szerológiai teszt a nyálban és a székletben

3. Endoszkópia és hisztopatológia

3.1. Endoszkópos leletek és biopszia

3.2. Szövettani kórképek

3.3. A kórszövettani jelentés

3.4. Hisztopatológián alapuló differenciáldiagnózis

3.5. A nyálkahártya károsodásának összefüggése a szerológiai leletekkel

4. A CD diagnózisának egyéb kérdései

4.1. Új diagnosztikai módszerek

4.2. HLA-DQ2/8 tipizálás

4.3. Egyéb vizsgálatok a CD diagnózisában

4.3.1. Videokapszula endoszkópia (VCE)

4.3.2. Bélpermeabilitási tesztek

4.3.3. Bél zsírsavkötő fehérje (I-FABP)

5. A CD diagnózisának felállítása

5.1. A CD-diagnózis követelményei

5.2. Döntéshozás speciális forgatókönyvekben

5.2.1. Pozitív szerológia normál biopsziával

5.2.2. Normális villous építészet duodenális lymphocytosisban (Marsh-1)

5.2.3. Negatív szerológia duodenális biopsziával, összhangban CD-vel

5.2.4. CD-diagnózis olyan betegeknél, akik már GFD-t követnek

6. Étrendkezelés

6.1. Gluténmentes étrend

6.1.1. Biztonságos gluténbevitel

6.1.2. A dietetikus szerepe

6.1.3. A GFD előnyei

6.2. Táplálkozási hiányosságok/többlet a CD-ben és a GFD-ben

6.2.1. Mikroelem-hiányok

6.2.2. Egyéb táplálkozási hiányosságok a GFD-ben

6.2.3. A metabolikus szindróma CD-ben egy GFD után

7. A CD súlyos prezentációinak kezelése

8. A CD nyomon követése felnőtt betegeknél

8.1. Rendszeres nyomon követés

8.2. A GFD betartásának értékelése

8.3. Ki végezheti el a nyomon követést?

8.4. A veszélyeztetett családtagok

8.5. Kit kell oltani?

8.6. Csontbetegség

9. Lassan reagáló és tűzálló CD

9.2. Tűzálló CD

9.2.1. Az RCD diagnosztikai megközelítése

9.2.2. Az RCD patogenezise

9.2.3. Kezelési lehetőségek

9.2.4. Az RCD előrejelzése

9.3. A rosszindulatú daganatok kockázata a CD-ben

9.3.1. Enteropathiával társult T-sejtes lymphoma (EATL)

9.3.2. Egyéb rosszindulatú daganatok

10. A gyermekkori és serdülőkori CD-vel kapcsolatos speciális kérdések

10.1. Diagnosztikai szempontok

10.1.1. Kinek kell gyermekkorban és serdülőkorban CD-tesztet végeznie?

10.1.2. CD-re utaló tünetekkel/tünetekkel járó gyermek megközelítése

10.1.3. CD diagnózisa duodenális biopsziák nélkül

10.1.4. Megközelítés olyan tünetmentes gyermeknél, akinek megnövekedett a CD kockázata

10.1.5. Glutén kihívás

10.3. Átmenet a gyermekkorból a felnőttkorba CD-ben

10.3.1. Az ellátás átadásának folyamata

10.3.2. Az átadás során megvitatandó kérdések

11. Nem lisztérzékenységi gluténérzékenység

11.1. Klinikai szempontok

12. CD-vel kapcsolatos bőr- és oro-fogászati rendellenességek

12.1. Dermatitis herpetiformis

12.1.2. DH kontra CD

12.1.3. Diagnosztikai megközelítés

12.1.5. Tűzálló DH

12.2. Egyéb bőrbetegségek

12.2.2. Nem specifikus bőrbetegségek

12.3. Oro-fogászati rendellenességek a CD-ben

13. A gluténnel kapcsolatos neuropszichiátriai megnyilvánulás

13.1. A link a gluténhez

13.2.2. Immunológiai alap

13.2.3. Szerotonerg hatások

13.3. A gluténnel kapcsolatos neuro-pszichiátriai megnyilvánulások áttekintése

13.3.1. Glutén ataxia (GA)

13.3.2. Perifériás neuropátia

13.3.3. Glutén encephalopathia

13.3.4. Egyéb neurológiai rendellenességek

13.3.5. Pszichiátriai rendellenességek

14. Életminőség

14.1. Felnőtteken végzett vizsgálatok

14.2. Tanulmányok gyermekeken

15. A CD új terápiái

15.1. Az étrenden kívüli terápiás intézkedések szükségessége

15.2. A lehetséges terápiás lehetőségek áttekintése

15.3. Az új terápiák eredményeinek összefoglalása

16. A bizonytalanság és a jövőbeni kutatások területei

1. A bizonyítékok és ajánlások áttekintése

1.1. Definíciók

A gluténfogyasztás számos klinikai rendellenességhez kapcsolódik, ezeket együttesen gluténnel kapcsolatos rendellenességeknek nevezik, amelyek fokozatosan epidemiológiailag releváns jelenségként jelentek meg. A CD mellett ezen rendellenességek spektruma magában foglalja a dermatitis herpetiformis-t és olyan rendellenességeket, mint a gluténérzékeny ataxia és az NCGS. Glutén az a vízoldhatatlan fehérjetömeg, amely akkor marad meg, amikor a búzatésztát a keményítő, az albuminok és más vízoldható fehérjék eltávolítása céljából megmossák. 2 A glutén és a gluténhez kapcsolódó fehérjék jelen vannak a búzában, a rozsban és az árpában, és széles körben használják őket az élelmiszer-feldolgozásban, hogy a tésztának a kívánt sütési tulajdonságokat adják, ízeket adjon és javítsa az állag. Lisztérzékenység egy krónikus, több szervből álló autoimmun betegség, amely genetikai hajlamú személyek vékonybélét érinti, amelyet glutén bevitele vált ki. 2,3 Történelmileg régebben coeliakia, gluténérzékeny enteropathia vagy nem trópusi sprue néven ismert. A CD egy alcsoportját „potenciális” CD-nek tekintik, mivel normál vékonybél nyálkahártyájuk van, de pozitív CD-szerológiájuk van a HLA-DQ2 és/vagy -DQ8 pozitivitással együtt.

Bizonyos klinikai, immunológiai és hisztopatológiai jellemzőktől függően a CD különböző kategóriákra bontható, például szeronegatív, lassan reagáló és refrakter CD. Ezeket a dedikált szakaszokban részletezzük.

Dermatitis herpetiformis (DH) a CD kutánus megnyilvánulása, amelyet a bőrön lévő viszketéses urtikált papulák és vezikulák herpetiform csoportjai és a dermális papillák szemcsés IgA-lerakódásai jellemeznek. A bőrelváltozások általában gluténelvonással tisztulnak, de nem minden felnőttnél. 4

Glutén ataxia definíció szerint egyébként idiopátiás sporadikus ataxia, pozitív cöliákiás szerológiával társítva enteropátiával vagy anélkül. 5 Az ataxia egyéb alternatív magyarázatait, például genetikai rendellenességeket, iszkémiát és paraneoplasztikus jelenségeket ki kell zárni. Nem lisztérzékenységi lisztérzékenység olyan állapot, amelyet irritábilis bél szindrómához (IBS) hasonló tünetek és bélen kívüli megnyilvánulások jellemeznek, amelyek a gluténtartalmú ételek elfogyasztása után néhány órán vagy napon belül jelentkeznek, a glutén megvonásával gyorsan javulnak és a glutén kiváltása után hamarosan kiújulnak. Az NCGS gyanújának előfeltétele mind a CD, mind a búzaallergia (WA) kizárása, ha a beteg még mindig gluténtartalmú étrendet folytat. A glutén mellett ennek a szindrómának egyéb lehetséges bűnösei az amiláz-tripszin inhibitorok (ATI-k) és a fruktánok (gazdag fermentálható oligo-di-monoszacharidokban és poliolokban vagy FODMAPs), amelyek a búza és más gluténtartalmú és nem gluténmentes élelmiszerek összes alkotóeleme. 6,7

1.2. Epidemiológiai tényezők

A CD előfordulása az elmúlt 50 évben jelentősen megnőtt. Jelentősen megnőtt az új esetek száma, részben a jobb diagnosztikai eszközök és a rendellenesség szempontjából magas kockázatúnak ítélt személyek alapos szűrése miatt. A 8,9 CD még mindig statisztikai jéghegyet jelent, még több olyan esetet kell diagnosztizálni. 8,9 A CD-ben szenvedő betegek többsége világszerte észrevétlen marad.

A nyugati országokban a prevalencia körülbelül 0,6% szövettanilag igazolt és 1% az általános populáció szerológiai szűrésénél. A nő-férfi arány 1: 3 és 1,5: 1 között mozog. A CD ismert, hogy minden korosztályt érint, beleértve az időseket is; az új betegek több mint 70% -át 20 éves kor felett diagnosztizálják. 10 Ezen felnőttek egy részénél valószínűleg gyermekkora óta észleletlen betegség volt; más esetekben felnőttkorban kapták meg a betegséget. 11.

A CD kockázata sokkal nagyobb az első fokú rokonoknál (5–10%), de kisebb a másodfokú rokonoknál, valamint az 1-es típusú diabetes mellitusban (T1DM) és más autoimmun betegségekben, Down-szindrómában és egy számos egyéb kapcsolódó betegség. 12,13 Az ikreken végzett vizsgálatok szignifikánsan magasabb konkordanciát mutattak ki a monozigóta ikreknél, mint a dizygotikus ikreknél. 14 A monozigóta és a dizygótikus ikrek esetében 70%, illetve 9% kumulatív valószínűség volt 5 éven belül a CD tüneti vagy néma formája.

Klinikailag súlyos megnyilvánulások jelentkezhetnek a szülés után, különösen a gyermekágyi időszakban a cöliákia nők 15–20% -ában. 13.

1.2.1. Genetika

A. Sajátos szerepe HLA-DQA1 és HLA-DQB1 A glutén peptidek antigénként való bemutatásának génjei az MHC-HLA lokuszt teszik a legfontosabb genetikai tényezővé a CD kialakulásában. 15 - 17 A CD-s betegek többsége (egyes populációkban 90–95%) HLA-DQ2.5 heterodimereket hordoz, amelyeket a DQA1 * 05 és DQB1 * 02 allélok kódolnak, és amelyek ugyanabban a kromoszómában együtt öröklődhetnek (cisz konfigurációban) vagy külön-külön a két homológ kromoszómán (ford konfiguráció). 18,19 A fennmaradó betegek (5–10%) vagy a DQA1 * 03 és DQB1 * 03: 02 kódolású HLA-DQ8 heterodimereket, vagy HLA-DQ2.2-t hordoznak. Néhány ritka beteg (17,19

A homozigóta DQ2.5 hordozza a legmagasabb CD-kockázatot, akár 30% -ot, szemben a heterozigóta genotípus 3% -ával. A HLA-DQ2.5 homozigozitás klasszikusabb prezentációval és bonyolultabb CD-vel társul. 20

Az emberi leukocita antigén (HLA) kockázati allélok jelenléte szükséges, de nem elégséges tényező a CD kialakulásához. 21 Bár a CD patogenezisének kulcsa, a HLA haplotípusok önmagukban a genetikai kockázat körülbelül 35–40% -át jelentik. 19,21 Úgy tűnik, hogy a CD-vel összefüggő további nem HLA genomi régiók megmagyarázzák a genetikai öröklődés egy részét. 21

1.2.2. Környezeti tényezők

A glutén expozíció elengedhetetlen a CD kialakulásához. A szoptatás és/vagy a glutén bevezetésének ideje azonban nincs hatással a CD kialakulásának kockázatára.

Jelenleg nincs olyan bizonyíték, amely javasolná a korai (4 hónapos korban) vagy a késői (6 vagy akár 12 hónapos) glutén bevezetés elkerülését a CD-nek kitett gyermekek számára. 22–24

A glutén tolerancia elvesztése az életben bármikor bekövetkezhet a gluténon kívül egyéb kiváltó tényezők következményeként. Emésztőrendszeri fertőzések, gyógyszerek, α-interferon és műtét szintén kiváltó tényezőként szerepelnek. 25–27

2. Szerológia a CD diagnózisában

2.1. Kinek kell tesztelni a CD-t?

A CD sokféleképpen jelenhet meg. Hagyományosan CD-ben szenvedő betegeknél felszívódási zavarok jelentkeznek, amelyekben a hasmenés, a steatorrhoea, a fogyás vagy a boldogulás sikertelensége dominál. A CD azonban a tünetek és tünetek széles skálájával járhat, beleértve a vérszegénységet, a homályos hasi tüneteket (gyakran hasonlóak az IBS-hez), a reflux oesophagitist, az eozinofil oesophagitist, a neuropathiát, az ataxiát, a depressziót, alacsony testalkatot, az osteomalaciát és az osteoporosist, megmagyarázhatatlan májtranszaminitist, káros terhességi kimenetel, sőt limfóma. 28.

A CD-ben bekövetkező malabszorpció, ha jelen van, a vékonybél nyálkahártyájának károsodásából ered, az abszorpciós felület elvesztésével, az emésztési enzimek (mind a luminalis, mind a hasnyálmirigy-enzimek) csökkenésével, és ennek következtében a mikrotápanyagok, például zsírban oldódó vitaminok, vas, B12 és folsav. 29,30 Ezenkívül a gyulladás a folyadék nettó szekrécióját okozza, amely hasmenést eredményezhet. A fogyás oka lehet a megfelelő kalóriák felszívódásának elmaradása. Ezenkívül a felszívódási zavar hasi fájdalmat és puffadást eredményez. 31 A hasi fájdalom a vékonybél feszülésének, a proximális jejunal falának megvastagodásával járó gyulladásnak és ennek az időszakos intussuscepciónak is tulajdonítható. A fájdalom oka lehet egy társult IBS is. 32

Gyermekeknél gyakran a boldogulás sikertelensége, hasmenés, izomsorvadás, rossz étvágy és hasi feszülés jellemzi. 33 Ezek közül a gyermekek közül sokan érzelmi szorongás, „hangulatváltozás” és letargia jeleit mutatják. Másoknak székrekedése és hasi fájdalmai lehetnek.

Jelenleg az aktív esetfeltárás (CD-n végzett szerológiai tesztelés csak finom vagy atipikus tünetekkel nem rendelkező egyének körében, valamint kockázati csoportokban) a CD kimutatásának fokozását célzó stratégia. Finnország adatai szerint ez a stratégia és az állapotra való fokozott éberség tette lehetővé a CD hatékony diagnosztizálását. 34

A CD gyakorisága jelentősen megnő azoknál a személyeknél, akiknek első osztályú családtagja van CD-ben. 12,13 Egy multicentrikus vizsgálat 5% -os arányról számolt be mind az első, mind a második fokú rokonokban. 9 Más vizsgálatok azt mutatják, hogy a testvérekben akár 20%, más első osztályú rokonokban pedig 10% az arány. 12 A kockázat a monozigóta ikreknél a legmagasabb, ezután következik a HLA-val egyeztetett testvérek, testvérek, végül CD-ben szenvedõ betegek szülei és gyermekei. 12 Alacsonyabb arány valószínűleg a másodrendű rokonokra vonatkozik. 13 A HLA-tipizálás, ha rendelkezésre áll, az első fokú rokonok első vonalbeli tesztjének tekinthető; nincs szükség további feldolgozásra azokon, akik negatívak a HLA-DQ2/8 szempontjából. Azoknál a családtagoknál, akiknél egynél több CD-vel azonosított személy van, nagyobb a CD-kockázat, és a szűrésre vonatkozó ajánlásokat ki kell terjeszteni az összes többi családtagra, beleértve a másodrendű rokonokat is. 10,12,32

A májenzimek megmagyarázhatatlan emelkedésével járó betegeket meg kell vizsgálni a CD szempontjából. Jelentős adatok mutatják, hogy a gluténfüggő hypertransaminasaemia a GFD-ben szenvedő betegek többségében (> 95%) normalizálódik. 35,36 Ritkán a CD súlyos májbetegséghez, sőt májelégtelenséghez társulhat. 37

T1DM-ben szenvedő betegeknél bizonyított, hogy a CD lényegesen gyakoribb, mint az általános populációban. A becslések 3 és 10% között változnak. 38,39 Az izolált T1DM-ben szenvedőkhöz képest a nem diagnosztizált CD- és T1DM-betegeknél nagyobb a retinopathia (58% vs. 25%) és a nephropathia (42% vs. 4%) prevalenciája. 40,41

Számos jelentés azt sugallta, hogy különféle műtétek, különösen a felső emésztőrendszeri műtétek, leplezhetik a diagnosztizálatlan CD-t, például fundoplikáció, gastrectomia, pancreaticoduodenectomia és bariatrikus gyomor bypass. Ez a jelenség összefügghet a tápanyagok megváltozott felszívódásával, mozgékonyságával, perioperatív stresszével és a hormonok rendellenességeivel. 42,43