Az inciszcionális sérv kezelése

Absztrakt

Évente sok ezer laparotomiás metszés jön létre, és a hasi sebek bezáródásának aránya 10–15% között van, ami nagy problémát okoz a metszési sérvben. A múltban ezeket a sérveket sokan elhanyagolták és hasi rácsokkal kezelték, vagy nem megfelelően kezelték magas meghibásodási arány mellett. A háló bevezetése nem volt jelentős hatással, mert a sebészek nem ismerik a modern hatékony technikákat, amelyek a hasfal hibáinak rekonstrukciójára alkalmazhatók. Ez az áttekintés a metszősérv műtétjének közelmúltbeli előrelépéseire terjed ki, amelyek az általános sebészt érintik, és röviden áttekintik a speciális sebészek által az elülső hasfal műtétjén alkalmazott fejlett technikákat.

Medline-t (1980–2005) és az Embase-t a „sérv” és az „incisió” keresési kifejezések segítségével keresték önmagukban és kombinációban. A kiadványokat többnyire az elmúlt 5 évben választották ki, de nem zárta ki a gyakran hivatkozott és nagyra értékelt régebbi publikációkat. Megkeresték a cikkek referencialistáját is, a keresési stratégia és a releváns szempontok alapján kiválasztott cikkek alapján. Kiválasztott áttekintő cikkeket és meta-elemzéseket azért vettünk fel, mert átfogó áttekintést nyújtanak, amelyek meghaladhatják a cikk hatályát.

Áttekintés

Visszatérő sérv, enterocutanus fistula (rövid bél szindróma) és hosszú távú TPN kimutatásakor bekövetkezett sérvjavítási kísérlet súlyos betegsége.

Úgy tűnik, hogy a sebészek vonakodnak a metsző sérvek műtététől, valószínűleg a betegek rossz állapota miatt, de talán azért is, mert nincsenek ismereteik arról, hogyan kell kezelni az elülső hasfal és a hasüreg metszése következtében fellépő különböző hibákat. operatív technikák szükségesek. Például, bár becslések szerint a laparotomiás metszések 13% -a sikertelen Hollandiában, a laparotomián átesett betegek csupán 4% -a megy át további műtéten, hogy helyrehozza a metsző sérvét. 7 A varratjavítás valószínűleg kétszer rosszabb eredményt fog eredményezni, mint a háló helyreállítása, és a jelenlegi technikák, amelyeket a sebészek a protézis hálóval ellátott bemetszési sérvek kijavítására használnak, továbbra is meghaladja a 20% -os visszatérési arányt. 8.

Ahol az endoszkópos hozzáférés életképes lehetőség az intraabdominális műtéteknél, azt azon az alapon kell alkalmazni, hogy a laparoszkópos hozzáférés lényegesen kevesebb seb sérvhez és a vékonybél elzáródás utáni epizódokhoz vezet. A kollagén rendellenességek, mint például a hasi aorta aneurizma és az Ehlers-Danlos-szindróma, nagymértékben növelik a hasfal sérvének kockázatát. 3, 10

Mivel a protézis háló nagy területeit használják a nagy metsző sérvek kijavításában, valószínűleg ennek a műtéti területnek lesz maximális haszna a biokompatibilis, majdnem fiziológiai funkcionális tulajdonságokkal rendelkező háló kialakulásában, amelyek a lehető legalacsonyabb idegen testreakciót eredményezik, és minimális szükséges szakítószilárdság. 11.

A kezelési terv

Megelőzés és megelőzés

A hasfal záródása utáni sebhiány sebésztől függ. 15 A közelmúltban számos metaanalízist végeztek a hasi metszések lezárásának optimális technikáinak feltárására. Hodgson és munkatársai 16 megállapították, hogy alacsonyabb megismétlődési gyakoriság fordul elő nem felszívódó anyagok folyamatos varrás alkalmazásával. van't Riet és munkatársai 17 hasonló eredményeket tártak fel folyamatos vagy megszakított technikákkal, és hogy egy lassan felszívódó varrat ugyanolyan hatékony volt, mint egy nem felszívódó varrat. Végül Rucinski és munkatársai 18 arra a következtetésre jutottak, hogy az optimális technika a folyamatos tömeges (minden réteg) záródás abszorbeálható monofil varróanyaggal. Számos szerző kiegészítette az elsődleges hasfal záródást protézishálóval a sebhiány előfordulásának csökkentése érdekében. Aorta aneurysma javítás és elhízás műtét után. a seb meghibásodásának előfordulása közel nullára csökkenthető. Israelsson és munkatársai közelmúltbeli tanulmányai 21 kimutatták, hogy a könnyű háló rutinszerű használatának a sztóma kialakításakor rutinszerű gyakorlattá kell válnia.

Operáció előtti előkészítés

Ahol a hasfal sérve összetett és a klinikai értékelést elégtelennek tartják (különösen a többszörösen visszatérő, többszörös hibával járó sérvek esetében), akkor a CT képalkotással történő képalkotás különösen hasznos lehet. 22., 23. Az okkult hibákat pontosan körülhatárolják, meghatározzák a zsák tartalmát, és megbecsülhetik a hasi tartalom elvesztett százalékos arányát. A domén jelentős elvesztése, amely hasi rekesz szindrómát eredményezhet, ha a tartalmat a fennmaradó hashártyaüregbe redukálják, körülbelül 20% -nak tekinthető, és az ilyen sérveket különösen nehéz helyrehozni a hasfal myofascialis rétegeinek teljes bezáródásával ( 2. ábra). Morena 24 és Mason 25 a pneumoperitoneumot a doménvesztés problémájának lehetséges leküzdésére írták le a műtét előtt a megmaradt hashártya méretének növelésével. Ezt a technikát azonban komplexitása és hatékonysága miatt nem széles körben alkalmazzák.

Incíziós sérv, jelentős domainvesztéssel.

Az antibiotikus profilaxis előnyeit a metszett sérv helyreállításában nem vizsgálták egy randomizált, kontrollált vizsgálatban. Rios és munkatársai (26) egy nem randomizált vizsgálatban, az antibiotikum-profilaxisban kismértékű csökkenést észleltek az amoxicillin és a klavulénsav műtét előtti adagjának alkalmazásával, és ha a műtét 2 óránál tovább tartott, akkor egy másik intraoperatív dózist intravénásan adják be. A trofikus fekélyek kisszámú, nagyon nagy metszési sérvben fordulnak elő; általában a hasfal leginkább függő területén helyezkednek el, és az ischaemia következtében jelentkeznek. Az ilyen fekélyek általában Staphylococcus aureus-szal fertőződnek meg, és a műtét előtt a súlyos fertőzés kiküszöbölése érdekében helyi sebkezeléssel erőteljesen kell kezelni őket (3. ábra).

Trofikus fekély a bőrön, amely hosszú ideje fennálló sérv felett fekszik.

A laparoszkópos megközelítés

Nyitott protézis hálós technikák

Asztal 1

Besorolás a metszett sérvekre

HELYSZÍN

1. Függőleges

1.1 Középvonal a köldök felett vagy alatt

1.2 Középvonal, beleértve a köldök jobb vagy bal oldalát

1.3 Mentős jobbra vagy balra

2 keresztirányú

2.1 A köldök felett vagy alatt jobbra vagy balra

2.2 Átlépett középvonal vagy sem

3. Ferde

3.1 A köldök felett vagy alatt jobbra vagy balra

4. Kombinált (középvonal + ferde; középvonal + parasztomális stb.)

MÉRET (= valódi fasciás rés)

1. Kicsi (10 cm széles vagy hosszú)

ISMÉTLŐDÉS

1. Elsődleges

2. Ismétlődés (1, 2, 3 stb.)

CSÖKKENTHETŐSÉG HERNIA KAPUJÁN

1. Akadályozással vagy akadály nélkül redukálható

2. Nem szerkeszthető akadályral vagy anélkül

TÜNETEK

1. Tünetmentes

2. Tüneti

Az inlay technika

Az onlay technika

Chevrel finomította és népszerűsítette azt az onlay technikát (4. ábra), amelyben a hálót a hasfal záródása fölé helyezték a szubkután prefascialis térben. 40 Ez a technika sokoldalú és alkalmas a hasfal középvonalában fellépő hibáktól eltérő szerkezetek helyrehozására. Chevrel le is írt egy pihentető bemetszést az elülső rectus hüvelyben, és ragasztókat használt a szeroma képződésének csökkentésére. Más csoportok azonban nem értek el ugyanolyan sikert, és San Pio és munkatársai 41 8-10 cm átfedéssel hajtották végre az onlay technikát a betegek 10% -ával, akik az elülső hasfal izmait relaxálták. Az 5 éves követésnél a kiújulás aránya 15% volt, és két beteg meghalt a perioperatív periódusban, egy tüdőgyulladásban, egy pedig bélperforációban.