Bakteriális vaginózis

A BV egy polimikrobiális klinikai szindróma, amely a normál hidrogén-peroxid termelő Lactobacillus sp. a hüvelyben, magas anaerob baktériumok (pl. Prevotella sp. és Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, és számos ragályos vagy nem tenyésztett anaerob baktérium mellett. Néhány nő átmeneti hüvelyi mikrobiális változásokat tapasztal, míg mások hosszabb időközönként. Az ápolásra jelentkező nők közül a BV a hüvelyi váladékozás vagy a rossz szag leggyakoribb oka; egy országosan reprezentatív felmérésben azonban a legtöbb BV-ben szenvedő nő tünetmentes volt (203).

A BV azzal jár, hogy több férfi vagy nő partner, új nemi partner, douching, az óvszer használatának hiánya és a hüvelyi lactobacillusok hiánya van; azokat a nőket, akik soha nem voltak szexuálisan aktívak, ritkán érintik (589). A BV-t kiváltó mikrobiális változás oka nem teljesen tisztázott, és nem tudni, hogy a BV egyetlen nemi úton terjedő kórokozó megszerzéséből ered-e. Mindazonáltal a BV-ben szenvedő nőknek fokozott a kockázata egyes STD-k (pl. HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis és HSV-2) megszerzésének, a nőgyógyászati műtét utáni szövődményeknek, a terhesség szövődményeinek és a BV megismétlődésének (590- 593). A BV emellett növeli a HIV-fertőzés kockázatát a férfi nemi partnerek körében (594). Bár a BV-vel összefüggő baktériumok megtalálhatók a férfi nemi szervekben, a férfi nemi partnerek kezelése nem volt előnyös a BV megismétlődésének megakadályozásában (595).

Diagnosztikai szempontok

A BV diagnosztizálható klinikai kritériumok (azaz Amsel diagnosztikai kritériumai) (596) vagy Gram-festék alkalmazásával. Gram-foltot (a BV diagnosztizálásának standard standard laboratóriumi módszerének tekintenek) alkalmazzák a laktobacillusok (azaz a hosszú Gram-pozitív pálcikák), a Gram-negatív és a Gram-változó pálcák és a kokkok (azaz G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas és peptostreptococcusok) és a BV-re jellemző görbült Gram-negatív rudak (azaz Mobiluncus). A klinikai kritériumok a következő tünetek vagy tünetek közül háromra vonatkoznak:

homogén, vékony, fehér váladék, amely simán bevonja a hüvely falát;
nyomsejtek (például tapadó kokcobacillusokkal tűzdelt hüvelyi hámsejtek) mikroszkópos vizsgálat során;
a hüvelyfolyadék pH-ja> 4,5; vagy
a hüvelyváladék halszaga 10% KOH hozzáadása előtt vagy után (azaz a whiff teszt).

Ezen kritériumok közül három kimutatását Gram-festéssel (597) korreláltuk az eredményekkel. Egyéb vizsgálatok, köztük az Affirm VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), a DNS-hibridizációs szonda tesztje a G. vaginalis magas koncentrációira és az OSOM BV kék teszt (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), amely a hüvelyfolyadék szialidáz aktivitását detektálja, elfogadható teljesítményjellemzőkkel rendelkeznek, összehasonlítva a Gram-festéssel. Noha a megemelkedett pH és a trimetilamin kimutatására rendelkezésre áll egy prolineaminopeptidáz-teszt, ennek alacsony érzékenysége és specifitása van, ezért nem ajánlott. A PCR-t a kutatási körülmények között a BV-hez társult különféle organizmusok kimutatására használták, de klinikai hasznosságának értékelése még folyamatban van. A specifikus organizmusok kimutatása előrejelezheti a BV-t PCR-rel (598 599). További validációra van szükség, mielőtt ezek a tesztek ajánlhatók lennének a BV diagnosztizálásához. A G. vaginalis tenyésztése nem ajánlott diagnosztikai eszközként, mert nem specifikus. A méhnyak Pap tesztjeinek alacsony érzékenységük és specifitásuk miatt nincs klinikai hasznuk a BV diagnózisában.

Kezelés

A tünetekkel küzdő nőknek ajánlott a kezelés. A terhes nők terápiájának megállapított előnyei a hüvelyi tünetek és a fertőzés jeleinek enyhítése. A kezelés egyéb lehetséges előnyei közé tartozik a C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, HIV és 2. típusú herpes megszerzésének kockázatának csökkentése (592 593 600).

Ajánlott kezelési módok

Metronidazol 500 mg orálisan naponta kétszer, 7 napig
VAGY
Metronidazol gél 0,75%, egy teljes applikátor (5 g) intravaginálisan, naponta egyszer, 5 napig
VAGY
Klindamicin krém 2%, egy teljes applikátor (5 g) intravaginálisan lefekvés előtt 7 napig

A nitroimidazol-kezelés alatt kerülni kell az alkoholfogyasztást. A diszulfiram-szerű reakció lehetőségének csökkentése érdekében a metronidazol befejezése után 24 órán keresztül folytatni kell az alkoholfogyasztást. A klindamicin krém olajalapú, és használat után 5 napig gyengítheti a latex óvszereket és rekeszizmokat (további információkért lásd a klindamicin termék címkézését).

A nőknek azt kell javasolniuk, hogy a kezelési rend alatt tartózkodjanak a szexuális tevékenységektől, vagy következetesen és helyesen használják az óvszereket. A douching növelheti a relapszus kockázatát, és egyetlen adat sem támasztja alá a douching kezelését vagy a tünetek enyhítését.

Alternatív rendek

Tinidazol 2 g orálisan naponta egyszer, 2 napig
VAGY
Tinidazol 1 g orálisan naponta egyszer, 5 napig
VAGY
Klindamicin 300 mg orálisan naponta kétszer, 7 napig
VAGY
Klindamicin 100 mg petesejt intravaginálisan egyszer lefekvés előtt 3 napig *

* A klindamicin petesejtek olajos alapot használnak, amely gyengítheti a latex vagy gumitermékeket (például óvszereket és hüvelyi fogamzásgátló rekeszeket). Az ilyen termékek használata a klindamicin petesejtekkel történő kezelés után 72 órán belül nem ajánlott.

A nitroimidazol-kezelés alatt kerülni kell az alkoholfogyasztást. A diszulfiram-szerű reakció lehetőségének csökkentése érdekében a tinidazol befejezése után 72 órán keresztül folytatni kell az alkoholfogyasztást.

Az alternatív kezelési módok közé tartozik több tinidazol-rend (601) vagy klindamicin (orális vagy intravaginális) (602). Egy további adag tartalmazza a metronidazolt (750 mg nyújtott hatóanyag-leadású tabletta orálisan naponta egyszer, 7 napig); ennek az alternatív kezelésnek a teljesítésére vonatkozó adatok azonban korlátozottak.

Bizonyos vizsgálatok értékelték az intravaginális lactobacillus készítmények alkalmazásának klinikai és mikrobiológiai hatékonyságát a BV kezelésére és a normál flóra helyreállítására (603-607). Összességében egyetlen tanulmány sem támasztja alá bármely rendelkezésre álló lactobacillus készítmény vagy probiotikum hozzáadását kiegészítő vagy helyettesítő terápiaként BV-ben szenvedő nőknél. Folyamatban vannak további kutatási erőfeszítések ezen kezelések szerepének meghatározására a BV kezelésében és megelőzésében.

Egyéb vezetési szempontok

Minden BV-ben szenvedő nőt meg kell vizsgálni HIV és más STD-k szempontjából.

Utánkövetés

A szexpartnerek kezelése

A klinikai vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy a nő terápiára adott válaszát, valamint a visszaesés vagy megismétlődés valószínűségét nem befolyásolja a szexuális partner (ek) kezelése (595). Ezért a szexpartnerek rutinszerű kezelése nem ajánlott.

Különleges szempontok

Allergia, intolerancia vagy mellékhatások

A metronidazol vagy a tinidazol iránti allergia vagy intolerancia esetén az intravaginális klindamicin krém az előnyös. Az intravaginális metronidazol gél megfontolható azoknál a nőknél, akik nem allergiásak a metronidazolra, de nem tolerálják az orális metronidazolt. A nitroimidazol-kezelés alatt tanácsos kerülni az alkoholfogyasztást. A diszulfiram-szerű reakció lehetőségének csökkentése érdekében az alkoholfogyasztástól a metronidazol befejezése után 24 órán át, vagy a tinidazol befejezése után 72 órán keresztül kell tartózkodni.

Terhesség

A tünetmentes BV kezelését a várandós nők körében, akiknek nagy a kockázata a koraszüléssel szemben (vagyis akiknek koraszülésük korábban volt), számos tanulmány értékelte, amelyek vegyes eredményeket hoztak. Hét vizsgálatban értékelték a terhes nők kezelését aszimptomatikus BV-ben, amelynek magas a koraszülés kockázata: az egyik kárt mutatott (626), kettő nem mutatott hasznot (627 628), és négy bizonyított hasznot (618 619 629 630).

Hasonlóképpen, az adatok következetlenek abban a tekintetben, hogy a tünetmentes BV kezelése a várandós nők körében, akiknél alacsony a koraszülés kockázata, csökkenti-e a terhesség káros következményeit. Egy vizsgálat 40% -os csökkenést mutatott a spontán koraszülésben az orális klindamicint használó nők körében a terhesség 13. és 22. hete között (630). Számos további vizsgálat kimutatta, hogy az intravaginális klindamicin átlagosan 20 hétnél hosszabb terhességgel adva nem csökkentette a koraszülés valószínűségét (628 631-633). Ezért a bizonyítékok nem elegendőek a BV rutinszűrésének ajánlásához olyan tünetmentes terhes nőknél, akiknél magas vagy alacsony a koraszülés kockázata a koraszülés megelőzése érdekében (111).

Bár a metronidazol áthalad a placentán, terhes nők többszörös keresztmetszeti és kohortos vizsgálata során nem találtak bizonyítékot a csecsemők teratogenitására vagy mutagén hatásaira (634). Az adatok arra utalnak, hogy a metronidazol terápia alacsony kockázatot jelent a terhesség alatt (317).

A metronidazol kiválasztódik az anyatejbe. Az anyai orális terápia során a szoptatott csecsemők olyan adagokban kapják a metronidazolt, mint a csecsemők fertőzésének kezelésére használt adagok, bár az aktív metabolit növeli a csecsemők teljes expozícióját. A gyógyszer és a metabolit plazmaszintje mérhető, de alacsonyabb marad, mint az anyai plazma szintje (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Noha számos beszámolt esetsorozat nem talált bizonyítékot a metronidazollal összefüggő káros hatásokra az anyatejjel táplált csecsemőknél, néhány klinikus azt tanácsolja, hogy az anya egyszeri 2 g-os metronidazol-dózisa után 12–24 óráig halasszák el a szoptatást (635). Az alacsonyabb dózisok alacsonyabb koncentrációt eredményeznek az anyatejben, és kompatibilisnek tekinthetők a szoptatással (636 637). Emberi betegeken végzett vizsgálatok korlátozottak a tinidazol terhességben történő alkalmazásával kapcsolatban; az állatok adatai szerint azonban az ilyen terápia mérsékelt kockázatot jelent. Így a tinidazolt terhesség alatt kerülni kell (317).

HIV-fertőzés

Úgy tűnik, hogy a BV nagyobb gyakorisággal fordul elő HIV-fertőzésben szenvedő nőknél (638). A HIV-ben szenvedő, BV-ben szenvedő nőknek ugyanolyan kezelési rendet kell kapniuk, mint azoknak, akik nem rendelkeznek HIV-fertőzéssel.