Bariatrikus műtét: Hatások a beteg járására és működésére

páciens
A meglévő adatok arra utalnak, hogy a bariatrikus műtétek által kiváltott fogyás a járás és a fizikai funkció gyors javulásához vezethet. A műtét segíthet a térd osteoarthritisével összefüggő tényezők kezelésében is, amelyek önmagukban befolyásolhatják az elhízott betegek mobilitását és működését.

Írta: Andrew W. Froehle, PhD, Neal Dollin, MS, Richard T. Laughlin, MD, Donovan D. Teel II, Richard J. Sherwood, PhD, és Dana L. Duren, PhD

Az elhízás a közegészségügy egyik legfontosabb kérdése, amelynek világszintje 1980 óta megduplázódott. 1 A testtömeg-index (BMI, súly/magasság 2 kg/m 2 -ben) meghatározva 30-nál nagyobb, az elhízás az USA-ban idősebb felnőttek körülbelül 36% -át érinti. 20 éves és a 6 évnél idősebb gyermekek körülbelül 18% -a. 2 Az elhízás az Egyesült Államokban és világszerte az első tíz legfontosabb halálok közül háromhoz kapcsolódik, beleértve a szívbetegségeket, agyvérzést és a 2-es típusú cukorbetegséget. 3,4 Ezeknek a társbetegségeknek a kockázata nagyobb elhízással nő. (Az I. osztályú elhízás a BMI 30-34,99 kg/m 2, és közepes kockázattal rendelkezik; II. Osztály, BMI 35-39,99 kg/m 2, súlyos kockázat; III. Osztály, BMI? 40 kg/m 2, nagyon súlyos kockázat .) 5

Az elhízás a funkcionális károsodás kockázati tényezője, ideértve a megváltozott járási járást is, amely korlátozza a mobilitást és a mindennapi tevékenységek elvégzésének képességét. 6,7 Az anyagcsere- és szív- és érrendszeri betegségektől eltérően, amelyekben a felesleges testzsír és a zsíreloszlás feltételezhető a megnövekedett kockázat mögött, az a tény, hogy jelentős a testfelesleg (EBW, azaz tényleges súly mínusz ideális testtömeg 8), alapvető tényező elhízással kapcsolatos járáskárosodás esetén. A magas EBW kihívást jelent az egyensúly és a stabilitás szempontjából, 9,10 lassabb és merevebb járást eredményez. Az elhízott járást tehát a csökkent járási sebesség, a menetszám és a lépéshossz jellemzi; szélesebb körű támogatás; a járási ciklus stance szakaszában töltött több idő; és csökkent a hajlítás a csípő, a térd és a boka ízületein. 11-14

A járásváltozások nem csak korlátozzák a mobilitást, az egyidejűleg megváltozott biomechanika és a megnövekedett ízületi terhelés az alsó végtag ízületeiben a porc visszafordíthatatlan degenerációját és az alsó végtagok kóros igazodásának kialakulását is okozza. Mint ilyen, az elhízott járás kulcsfontosságú tényező az alsó végtag ízületi osteoarthritis (OA) etiológiájában, különösen a térd OA-ban. 15,16 Az elhízásra jellemző járási rendellenességek szintén jellemzőek a térd OA-ra, és súlyosbodnak a további betegségterheléssel. Az elhízás és a térd OA járási rendellenességeinek párosítása visszacsatolási hurkot hoz létre, ami meggyorsítja a térd OA progressziójának ütemét és a funkcionális korlátozottságot (1. ábra). A csökkent mobilitás nagyobb korlátokat szab az aktivitásra a már erősen mozgásszegény, elhízott egyéneknél, nagyobb pozitív energiamérleget, további súlygyarapodást és a társbetegségek további kockázatát eredményezve. 18 Így az elhízás és a térd OA-val kapcsolatos funkcionális károsodások vezetik az általános fogyatékosságot a felnőttek körében. 19.

1. ábra Az elhízással kapcsolatos rendellenes járás és funkcionális korlátozások egy visszacsatolási ciklust alkotnak inaktivitással és súlygyarapodással, súlyosbítva az elhízást, valamint a kapcsolódó anyagcsere- és kardiovaszkuláris társbetegségeket.

A térd OA-ra nincs gyógymód, és a kezelési lehetőségek korlátozottak. 20 A végső megoldás a teljes térdízületi műtét (TKA), amelynek számos előnye van, és viszonylag alacsony a szövődmények aránya. Ennek ellenére a betegek 25% -os elégedetlenségi aránya van a TKA-val kapcsolatban, és a betegek 15% -tól 17% -áig valószínűleg legalább egy revíziós műtétre lesz szükség. 21 A revíziós arány magasabb, ha a műtétet fiatalabb embereknél végzik, elhízott betegeknél pedig nagyobb a szövődmény és az operációs idő. 22 Így, mivel az elhízás és az ahhoz kapcsolódó funkcionális hatások egyre gyakoribbá válnak, különösen fiatalabb embereknél, a TKA népegészségügyi terhe valószínűleg megnő. 21 (Lásd: „Aktív álláspont: A fenntartható térd fejlesztése a korai TKA korában.”)

Az elhízás és az elhízással kapcsolatos OA funkcionális szövődményeinek megoldásainak ezért a súlycsökkenésre és a járás tartós hosszú távú helyreállítására kell összpontosítaniuk a mobilitás növelése és az OA-betegség progressziójának lassítása érdekében. Az ilyen megoldások potenciálisan nagy előnyökkel járnak a közegészségügy, valamint az elhízás és az OA által érintett egyének számára.

Bariatrikus műtét

Hatékony és egyre elterjedtebb alternatív kezelés a fogyás a bariatrikus műtéten keresztül. 25 Történelmileg a leggyakoribb eljárás a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) volt, amely 15-30 ml-es gyomortáskát, gastrojejunostomiát és jejunojejunostomiát hoz létre, és súlycsökkenést vált ki az élelmiszer mennyiségének korlátozása és csökkentése révén. éhség, ami a kalóriabevitel jelentős csökkenését eredményezi. 26,27 A RYGB eljárás általában az EBW 55-75% -os veszteségéhez vezet, 28-30 sokkal nagyobb és gyorsabb fogyáshoz, mint amit általában csak diétával és testmozgással végeznek.

A bariatrikus műtét és az azt követő súlycsökkenés funkcionális helyreállításra gyakorolt ​​hatása tekintetében négy fő kérdés merül fel:

1) A bariatrikus műtét miatti gyors fogyás helyreállítja-e a járást és a funkciót a műtét utáni testsúly szempontjából normálisnak tekintett szintre?

2) Ha nem, vagy ha hiányosan, akkor az elhízott járás milyen jellemzői maradnak meg a műtét után?

3) Milyen hatással van a súlycsökkentő műtét az alsó végtagízület OA-jának és a betegség előrehaladásának biomechanikai kockázati tényezőire?

4) A műtétek által kiváltott fogyásnak van-e nagyobb pozitív hatása a funkcionális eredményekre, mint más kevésbé invazív és kevésbé kockázatos súlycsökkentő stratégiáknak?

Két tanulmány kérdőívek és időzített mozgáspróbák segítségével vizsgálta a funkcionális javulást, főleg nőknél, a RYGB műtétet követő évben. Miller és munkatársai 31 jelentős javulást tapasztaltak az egyensúlyban, a járási időben, a szék emelkedési idejében, az oldalirányú mobilitásban, a quadriceps erősségében és az ön által jelentett funkcióban, a Fitness Arthritis and Seniors Trial Disability Questionnaire (FAST) értékelése alapján. A jobb teljesítmény röviddel a műtét után nyilvánvaló volt, és hat hónapig is folytatódott, ezt követően az értékek a további súlycsökkenés ellenére platóra emelkedtek, a végső teljes fogyás 34,2% -os értékig. A négyfejű erõ és az izomminõség növekedése azonban csak a mûtét után 6–12 hónappal jelentkezett.

32-es kutatócsoportunk a RYGB utáni funkcionális javulást vizsgálta az Időzített fel-és-menés teszt (TGUG), a rövid formájú egészségügyi felmérés-36 (SF-36) és a rövid izom-csontrendszer-értékelő kérdőív (SMFA) segítségével. Mint más vizsgálatokban, a műtétet követő hat hónapon belül is jelentős funkcionális nyereséget figyeltünk meg. Alig vagy semmilyen további javulás nem történt hat és 12 hónap között, annak ellenére, hogy a fogyás továbbra is elérte a végső súlycsökkenési értéket, amely 36,4% volt.

Rövid távú változások a járásban

Három, kvantitatív járásanalízist alkalmazó tanulmányról tudunk, hogy megvizsgáljuk a járás biomechanikájában bekövetkezett változásokat a preoperatív tesztek és a három hónapos és egy éves követő vizsgálatok között (1. táblázat). 33-35 Vincent és munkatársai 33 három hónappal a műtét után értékelték a spatiotemporalis járásváltozókat, összehasonlítva a műtéti mintát a nem műtéti elhízott kontrollokkal. Vartiainen és munkatársai 34 a tér-időbeli, kinematikai és kinetikai változók változását figyelték meg, valamivel hosszabb, 8,8 hónapos követési idővel, kontroll vagy összehasonlító csoport nélkül. Végül Hortobágyi és munkatársai 35 megvizsgálták a spatiotemporalis, kinematikus és kinetikus változók változását két kövér méréssel elhízott egyéneknél hét és 12,8 hónapos korban, összehasonlítva az egészséges nem elhízott kontrollokkal.

A műtéti betegeknél jelentős súlycsökkenés volt tapasztalható, a három hónapos 33,4% -tól 33% -ig egy év alatt. 35 Vincent és mtsai, valamint Hortobágyi és mtsai egyaránt jelentős változásokat tapasztaltak a térbeli időbeli változókban, ideértve az önállóan kiválasztott járási sebességet, az ütemet és a lépéshosszat; csökkent a stance fázisban töltött idő; és keskenyebb támaszpont, amely befolyásolja a térd igazítását. 33,35 A kadencia kivételével ezekben a változókban a változás mértéke arányos volt a súlycsökkenéssel, és folytatódott a változás a követési időpontok között, miközben a fogyás folytatódott. 35 Vartiainen és munkatársai szűkebb támaszpontot is találtak, de nem figyelték meg a támogatási idők vagy a lépéshossz változását. 34 Ez Vartiainen és munkatársai eredménye lehet, amikor a két másik vizsgálatban használt standardizált járási sebességeket alkalmazzák, nem pedig az önállóan kiválasztott járási sebességet.

Figyelemre méltó, hogy míg számos funkcionális intézkedés változása a műtét után hat hónappal fennsíkon jelenik meg, Hortobágyi és munkatársai folyamatos járásjavulást mutattak, hét és 12,8 hónap közötti folyamatos fogyással. Ez részben a funkció kérdőívek pszichológiai összetevőjét tükrözi, mivel a funkcionális képességek önészlelése gyorsabban reagálhat a fogyásra, mint a járás biomechanika.

Ami a funkcionális teszteket (például a TGUG) illeti, amelyek a feladat gyors elvégzésére összpontosítanak, és nem tükrözik a közös napi tapasztalatokat, előfordulhat, hogy túl van egy súlycsökkentési küszöbön, amely további nyereséget jelentéktelen lehet. Valójában mintánk TGUG ideje a műtét után hat hónappal javult, a normális tartományba esett az egészséges, nem elhízott, 19-29 éves korú személyeknél, 36 ami kevés teret enged a további javításnak. A gait viszont hosszabb ideig változhat, mivel a gyaloglás mindennapos tapasztalat, amelyhez az elhízás általában jelentős biomechanikai alkalmazkodást okoz. Ezekhez az adaptációkhoz jelentős járás-átképzésre lehet szükség, amely hosszabb időintervallumban és folyamatos fogyással jár.

Számos kinematikai és kinetikai változó is megváltozott a bariatrikus műtétet követően. Csípőhajlítási szög; csúcs térdnyújtó nyomaték; és a térdelrabló csúcs, a térdhajlító és a csípő nyújtó nyomatékai mind jelentősen csökkentek. 34,35 Ezen túlmenően Hortobágyi és mtsai 12,8 hónapra jelentős változásokat figyeltek meg a súlyspecifikus függőleges talajreakcióban és fékerőben, valamint a csípő mozgási tartományában. 35 Végül, míg Vartiainen és munkatársai nem találtak posztsebészeti kiigazítást a térdízület szögeiben, 34 Hortobágyi és munkatársai a maximális térdhajlítási szög jelentős növekedését mutatták, ami a járási merevség csökkenését jelzi. 35

Hosszú távú funkcionális fejlesztések

A fenti vizsgálatok rövid távú funkcionális növekedésről tanúskodnak a bariatrikus műtét utáni súlycsökkenéssel. Fontos felmérni azt is, hogy a nyereség hosszabb távon fennmarad-e. Kutatócsoportunk az előző tanulmányunk 32 női egy csoportját követte a súly, a funkcionális állapot és a járás változásainak értékelésére majdnem öt évvel a műtét után. 37 kilenc nő vett részt, átlagos utánkövetési idő 4,7 év volt. Fenntartották a súlycsökkenést, a jelenlegi testsúly átlagosan az elősebészeti súly 68,2% -a volt.

A TGUG idők és az SMFA funkció pontszámok hosszanti adatai tartós javulást mutattak a preoperatív körülményekhez képest, és hasonlóak voltak az egyéves követéskor mért értékekhez. 32 A korábbi vizsgálat során nem gyűjtöttünk járási adatokat, ezért összehasonlítottuk az ötéves követés keresztmetszeti járási adatait egy egészséges életkorral és BMI-vel egyeztetett, műtéten átesett referencia mintával. Ez lehetővé tette számunkra annak megállapítását, hogy a bariatrikus műtét mintájában a járás jellemző volt-e az aktuális testsúlyra, vagy inkább a súlyosan elhízott járás szempontjai voltak.

A referencia mintában az ön által kiválasztott járási sebesség, a menetszám, a támasz alapja és a tartási fázisban töltött idő szignifikánsan összefüggött az EBW-vel. A bariatrikus sebészeti minta értéke ezekre az összefüggésekre teljes mértékben a referencia minta 95% -os megbízhatósági határai közé esett. A támogatási idők szintén szignifikánsan összefüggenek a bariatrikus műtét mintájában az EBW-vesztéssel, és nagyobb súlyvesztés társult a stance fázisban eltöltött kevesebb idővel. Ez az eredmény azt sugallja, hogy a műtét után öt évvel a dózis-válasz összefüggés van a fogyás és a járási szokások között. Érdekes módon azonban hét bariatrikus beteg a referencia minta regressziós vonala alá esett a járási sebesség és az ütem tekintetében, ami arra utal, hogy a műtéti fogyás utáni járás egyes aspektusai az átlag alatt maradtak. Nem kontrolláltuk az aktivitás szintjét, ami befolyásolhatja a járást; 38,39, tehát ha a bariatrikus minta kevésbé volt aktív, mint a referencia minta, megmagyarázhatta az előbbi járásparaméterek átlag alatti értékeit.

Következtetések

Az adattípusok széles skálája a változó követési idõkbõl elsõsorban azt mutatja, hogy a bariatri mûtétek miatti fogyás kulcsfontosságú eredménye a tartós funkcionális helyreállítás. Noha a jelenlegi adatok némileg korlátozottak a tanulmányterv variációiban és a férfiakra vonatkozó adatok szűkösségében (részben a bariatrikus műtétek nemileg elfogult arányainak melléktermékei, 40,41 meglévő bizonyíték ad előzetes választ a bariatrikus műtét utáni funkcionális helyreállítás legfontosabb kérdéseire Arra a kérdésre, hogy a műtét utáni súlycsökkenés összefügg-e a visszanyert funkcióval, a válasz egyértelműen igen. Erre a válaszra bővítve azonban a súlycsökkenés és a funkcionális helyreállítás közötti megfigyelt dózis-válasz kapcsolat a különböző területeken: nagyobb súlycsökkenéssel jár jobb működés. Ez fordítva is igaz, mivel a műtét utáni súly visszanyerése új funkcióvesztéshez vezethet; ezért a fogyás fenntartása kritikus fontosságú. A folytatott kutatásnak a műtéti fogyás fenntartására irányuló stratégiákra kell összpontosítania, mivel a testtömeg 20% ​​-a várhatóan a betegek jelentősen visszanyerik a testsúlyukat

Kevés olyan adat áll rendelkezésre, amely az elősebészeti járás és a funkcionális tulajdonságok megőrzésével kapcsolatos második kérdésre utal. Megállapításunk, miszerint a bariatrikus betegek általában az átlag alatt maradnak a járási sebesség és az ütem tekintetében, a megőrzött jellemzőket jelezhetik, amelyek tükrözik az elősebészeti súlyállapotot. 37 Az OA kockázati tényezőkre gyakorolt ​​hatások harmadik kérdése nagyrészt megválaszolatlan, bár a 34,35 felett jelzett biomechanikai változások némelyike ​​csökkentheti azokat az erőket, amelyek a térd porcának pusztulásához vezetnek. A bariatrikus sebészeti mintánkban folytatott munka a térd OA-val kapcsolatos kinematikai és kinetikai változókra összpontosít.

Végül, nagyobb adatokra van szükség további adatok megválaszolásához, hogy a bariatrikus műtétnek van-e nagyobb pozitív hatása a funkcionális kimenetelre, mint más súlycsökkentő stratégiákra. A jelenlegi adatok azt sugallják, hogy a gyors testsúlycsökkenés a legközvetlenebb funkcionális nyereséget biztosíthatja a dózis-válasz összefüggések révén, míg a diétával és testmozgással történő lassabb fogyás hosszabb ideig tarthat a funkcionális változás kiváltásához. Ez különösen fontos, ha figyelembe vesszük a tartós túlsúlynak való kitettség OA kockázatra gyakorolt ​​hatását. A testmozgás azonban olyan funkcionális előnyökkel jár, amelyek az erővel és az egyensúlyhoz kapcsolódnak, amit önmagában a műtéti fogyás valószínűleg nem. Mint ilyen, még akkor is, ha a testmozgás nem képezi az alapját a gyors fogyásnak, annak részét kell képeznie a műtét utáni karbantartási tervnek, amelynek célja a funkcionális helyreállítás.

A meglévő adatok ígéretesek a bariatrikus műtétek által kiváltott fogyás potenciális gyors javulásához, valamint az OA-hoz vezető vagy súlyosbító tényezők esetleges csökkenéséhez, amely a funkció és a mobilitás fő kihívása. A bariatrikus műtét tehát meggyőző lehetőséget kínál a fogyáshoz és a funkcionális helyreállításhoz, ha a nem invazív beavatkozások sikertelenek voltak.

Andrew W. Froehle, PhD, egyetemi adjunktus a Daytoni Ohio-i Wright Állami Egyetem Boonshoft Orvostudományi Karának Közösségi Egészségügyi és Ortopédiai Sebészeti, Sportorvosi és Rehabilitációs Tanszékén. Neal Dollin, MS, MD-jelölt, Richard T. Laughlin, MD, a Wright Sate Egyetem ortopéd sebészeti, sportorvosi és rehabilitációs tanszékének professzora és elnöke. Donovan D. Teel II, orvos, a Premier Metabolic and Bariatric Associates sebésze és önkéntes oktatója a Wright Állami Egyetem Sebészeti Tanszékének. Richard J. Sherwood, PhD, a Közösségi Egészségügyi Tanszék morfológiai és biostatisztikai osztályának professzora és igazgatója, a Gyermekgyógyászati ​​Tanszék professzora és Dana L. Duren, PhD, a Közösségi Egészségügyi és Egészségügyi Tanszék docense. az Ortopédiai Sebészeti, Sportorvosi és Rehabilitációs Tanszék, valamint a Wright Állami Egyetem ortopédiai kutatásainak igazgatója.