Bariatrikus sebészet, policisztás petefészek-szindróma és meddőség

1 Lewishami Egyetemi Kórház, Lewisham és Greenwich NHS Trust, London, Egyesült Királyság

2 Kingston Kórház NHS Foundation Trust, Kingston upon Thames, Egyesült Királyság

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A policisztás petefészek szindróma (PCOS) a női meddőség leggyakoribb oka. A rotterdami kritériumokat gyakran használják a PCOS diagnosztizálásához. Ezek közé tartozik az alábbiak közül legalább kettő jelenléte: a hiperandrogenizmus klinikai és/vagy biokémiai jellemzői, a menstruációs diszfunkció és a policisztás petefészkek ultrahangon történő megjelenése, ha más endokrin állapotokat kizártak [1]. Egyéb alkalmazható kritériumok közé tartoznak a National Institute of Health (NIH) és az Androgen Excess Society (AES) [2] kritériumai. A PCOS becslése szerint a fogamzóképes korú nőknél a prevalencia meghaladja a 10% -ot [2]. A meddőség mellett a PCOS a 2-es típusú diabetes mellitus (T2D), az endometrium carcinoma és a szív- és érrendszeri betegségek, köztük agyvérzés és a szívkoszorúér-betegség nagyobb előfordulási gyakoriságával is összefügg.

A PCOS pontos etiológiája ismeretlen, és valószínűleg összetett kölcsönhatást jelent a környezeti és genetikai tényezők között. Úgy gondolják, hogy az inzulinrezisztencia és a hyperinsulinaemia kulcsfontosságú patofiziológiai mechanizmus. Az ebben a szindrómában szenvedő nők több mint 50% -a elhízott. A fogamzóképes korú nők elhízása anovulációval, meddőséggel, terhességvesztéssel, terhességgel összefüggő szövődményekkel, például preeklampsziával és terhességi cukorbetegséggel, és szülés utáni szövődményekkel jár együtt, beleértve a vérzést is, valamint a csecsemőhalandóság és veleszületett rendellenességek magasabb arányával [3, 4]. A PCOS-ban szenvedő betegek elhízása a termékenységi kezelések késleltetett vagy sikertelen válaszával is társul, beleértve a klomifén-citrátot, a gonadotropinokat és az asszisztált termékenyítést [5, 6]. A British Fertility Society azt tanácsolja, hogy a termékenységi kezelést el kell halasztani mindaddig, amíg a nők testtömeg-indexe (BMI) 35-nél kevesebb, vagy 30-nál fiatalabb BMI nem lesz, ha 37 évesnél fiatalabbak [7]. A metformint és a nem sebészeti súlycsökkentő intézkedéseket támogatták a PCOS első vonalbeli kezelésének [8, 9]. Felvetődött, hogy a kezdeti testtömeg legfeljebb 5% -ának mérsékelt csökkenése spontán ovulációt, a menstruációs ciklus rendszerességének helyreállítását és terhességet eredményezhet a PCOS-ban szenvedő elhízott nőknél [10–12].

A bariatrikus műtét a morbid elhízás legtartósabb és leghatékonyabb kezelése, és a metabolikus szindróma javulását is eredményezi. A laparoszkópos megközelítés biztonságával és a műtét utáni bariatrikus betegeknél bekövetkező metabolikus változások jobb megértésével a PCOS miatt másodlagos meddőségben szenvedő, kórosan elhízott nők bariatrikus műtéthez folyamodtak [13]. Történelmileg epidemiológiai tanulmányok azt sugallják, hogy a bariatrikus műtétet követő első vagy két év gyors fogyása növelheti a nők fogantatásának esélyét. Míg a PCOS előfordulása jelentősen csökken a műtét után [14], nagyon kevés olyan tanulmány létezik, amely a bariatrikus műtétek előtt és után értékelné a termékenységet. Jelenleg nincs egyetértés abban, hogy az ilyen műtét milyen szerepet játszik a meddőség kezelésében, és hogy a műtét előnyös lehet-e olyan nők esetében is, akiknek a BMI-je 40 kg/m 2 alatt van. .

Ebben a cikkben szisztematikusan áttekintjük a publikált szakirodalmat, hogy értékeljük a bariatrikus műtét termékenységre gyakorolt hatását a PCOS-ban szenvedő nőknél.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Protokoll és regisztráció

A PRISMA nyilatkozat az egészségügyi beavatkozásokat kiértékelő tanulmányok szisztematikus áttekintéseinek és metaanalíziseinek jelentésére: a szisztematikus felülvizsgálat keretein belül a magyarázatot és a kidolgozást használták [15].

2.2. Jogosultsági kritériumok

Az 1974. január 1. és 2015. március 20. között megjelent PCOS-szal rendelkező, a gyomor bypass, a gyomor sávosítása, a hüvelyes gasztrektómia és a gyomor plikáció meddőségére gyakorolt kvantitatív hatást értékelő összes kéziratot alkalmasnak ítélték ebbe a szisztematikus áttekintésbe. A vertikális sávos gasztroplasztikával és a biliopancreaticus elterelésével kapcsolatos vizsgálatokat nem vették fel.

2.3. Információs források és keresés

A keresési adatbázisokban, a PubMed, az Embase 1974-től2015. Március 20-ig, valamint a MEDLINE és a MEDLINE nem indexelt tételeknél a következő kulcsszavak alapján kerestünk: policisztás petefészek-szindróma, meddőség, bariatrikus műtét, gyomor bypass, laparoscopic, Roux-en-Y, gyomor szalag, hüvely gastrectomia és gyomorplikáció. A referencia listákat a vonatkozó kéziratok után is átkutatták.

2.4. Tanulmány kiválasztása

Az azonosított vizsgálatokat relevancia és alkalmasság szempontjából a két szerző megvizsgálta. A kvantitatív adatok hiányzó kéziratokat, a vizsgálati kérdés szempontjából releváns és a férfi termékenységgel kapcsolatos kéziratokat kizártuk.

2.5. Adatgyűjtési folyamat

Az eredményeket és az adatokat az eredeti kéziratok eredményrészének elemzését és kritikai áttekintését követően vontuk ki.

2.6. Adatelemek

Információk a résztvevőkről. Ez magában foglalta a mintaszámokat, az életkort, a testtömeg-indexet és az alapvető demográfiai adatokat.

Sebészeti eljárás és technika. Ez a lista tartalmazta a nyitott vagy laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB), gyomor sávot (GB), gyomor plikációt (GP) vagy hüvelyes gastrectomiát (SG).

Összehasonlítások. Összehasonlításokat végeztek az azonosított epidemiológiai vizsgálatokkal.

Eredmények. Ennek eredménye a fogamzás aránya, a terhesség, a termékenység és a PCOS biokémiai markerei, valamint a menstruációs rendszeresség volt.

Dizájnt tanulni. A vizsgálat típusát és a bizonyítékok szintjét rögzítették.

2.7. Az elfogultság kockázata az egyéni tanulmányokban

Mindegyik tanulmányt külön-külön értékelték az elfogultság kockázatának figyelembevételével, különös figyelmet fordítva a finanszírozási forrásokra, a tanulmány korlátaira és a vita részben deklarált összeférhetetlenségekre.

2.8. Összegző intézkedések

Mivel a szakirodalom elsősorban epidemiológiai vizsgálatokból áll, az alapvető összefoglaló mérték a minta fogantatási aránya a műtét előtt és után, a termékenység és a PCOS egyéb biokémiai markerei mellett/vagy ugyanazon a mintán belül.

2.9. Az eredmények összefoglalása

A vizsgálatok eredményeit összefoglaltuk; a mennyiségi adatokat azonban nem elemezték.

3. Eredmények és megbeszélés

68 olyan kéziratot azonosítottak, amelyek megfeleltek a keresési feltételeknek. Ezek közül 6 került elemzésbe, mivel relevánsak és mennyiségi adatokat tartalmaztak. 19 kézirat, annak ellenére, hogy releváns volt, nem rendelkezett mennyiségi adatokkal. 43 kézirat nem volt releváns. Az elemzésbe bevont 6 kéziratot és eredményeiket az 1. táblázat foglalja össze.

Eid és mtsai. [16] kimutatta, hogy a laparoszkópos RYGB (75 cm Roux végtag) után a súlycsökkenés a PCOS-val összefüggő tünetek enyhülésével járt együtt, beleértve a menstruációs rendellenességek megszűnését minden betegnél és a hirsutizmus megszűnését a betegek 52% -ánál. A műtét a T2D megszűnését, valamint a magas vérnyomás és a dyslipidaemia javulását is eredményezte. Öt olyan beteg, aki képtelen volt preoperatív teherbe esni, posztoperatív hormonok nélkül is teherbe eshet, bár a műtét utáni időintervallum nem szerepel ebben a cikkben.

Jamal és mtsai tanulmányában. [17], 20 PCOS-s beteget követtek nyomon RYGB után (75 cm Roux végtag és 30 cm biliopancreaticus végtag), a műtét utáni átlagos követés 46,7 hónap volt. A műtét előtt a PCOS-ban szenvedő betegek 50% -a terméketlen volt, 85% -uk menstruációs diszfunkcióval, 70% -uk pedig hirsutismussal küzdött. A műtétek által kiváltott fogyás után a menstruációs rendellenességeket a rendszeres ciklusok visszatérésével korrigálták a betegek 82% -ában, hormonális kezelés nélkül. A teljes remisszióban szenvedő T2D-ben szenvedők 29% -ában és 77,8% -ában teljesen megszűnt a hirsutizmus. A műtét előtt nem fogant 10 beteg közül 4 már nem kívánta a terhességet, a fennmaradó 6 beteg a műtétet követő 3 éven belül teherbe esett (közülük 5 hormonális kezelés nélkül fogant). Ezeknek a betegeknek nem alakultak ki terhesség vagy szülés utáni szövődményei.

Egy 5 betegből álló esetsorozatban, akik bariatrikus műtét után IVF-en estek át, két nőnek, akinek a PCOS miatt másodlagos meddősége volt, és a férfi meddőségének, RYGB, illetve gyomorszalagot vetettek alá [18]. Mindkettő az in vitro megtermékenyítést/intracitoplazmatikus spermium megtermékenyítést követően posztoperatív módon fogant, és komplikációmentes volt a szülés. Ez a cikk azt sugallja, hogy bár az IVF biztonságosnak tűnik a bariatrikus műtét után, a petefészek hiperstimulációja hasonló tulajdonságokkal bírhat, mint a súlycsökkentő műtét utáni szövődmények (különösen a belső sérv az RYGB után), ezért magas a gyanú indexe.

Stroh és mtsai. [13] 3 olyan beteg előrehaladását írta le, akik gyomorszalag-sávon estek át. Ezen betegek egyike posztoperatív módon fogant. A Talebpour arról számolt be, hogy a gyomor plikációja és a gyomor megkerülése pozitív hatással van a termékenységre, az IFSO 2011-ben bemutatott absztrakt szerint [18]. A műtét előtt preoperatív meddő 14 nőből 10 nő (71%) egy évvel a műtét után teherbe esett. 87 olyan premenopauzás betegből, akiknek preoperatív rendszertelen menstruációs ciklusa volt, 70-nél (80%) rendszeres volt a műtét utáni első év végére [18]. Ez a csak elvont formában megjelent mű nem hasonlítja össze a két művelet hatásait.

George és Azeez által az IFSO 2013-ban bemutatott másik kivonatban [20] 156 20 és 50 év közötti női beteg laparoszkópos hüvelyes gasztrektómián (SG) esett át, és őket havonta 6 alkalommal követték nyomon. A műtét után a hirsutizmus 96 betegből 77-ben oldódott meg (80%), és 67-ből 54-ben a PCOS radiológiai bizonyítéka megszűnt. 132 betegnél menstruációs rendellenességek voltak a műtét előtt, de ezek mind normális menstruációs mintára tértek vissza az SG után. A 11 betegből, akiket preoperatív módon sikertelenül kezeltek meddőség miatt, négyen teherbe estek. Ez az absztrakt azt is megmutatta, hogy a vizelet által okozott stressz inkontinencia a betegek több mint 40% -ában megoldódott vagy lényegesen javult. Sajnos ezt a munkát csak absztraktként tették közzé, és nincs információ az átlagos követési időszakról, a preoperatív BMI-ről és a vizsgálat jellegéről.

Dixon és O’Brien [21] megállapította, hogy kohorszukban 2 meddő beteg teherbe esett laparoszkópos gyomorkötés után. Sajnos a cikk nem teszi egyértelművé a nevezőt, és nem lehet megállapítani, hogy a 28 primer vagy másodlagos meddőségű nő közül hányat követtek nyomon 1 évvel a műtét után. Ezért ezt a cikket nem vették fel az elemzési táblázatba.

Mindezek a vizsgálatok nagyon heterogének voltak, és kevés beteg volt. Ezzel elhatározták, hogy e tanulmányok statisztikai összehasonlítása hiábavaló. A meddőség meghatározása, a betegek életkora és a műtétek eltérőek voltak. Ezek fontos hatással lehetnek a posztoperatív termékenységre és a fogantatásra. A vizsgált cikkekben nem voltak kontrollok, a betegek a bariatriás műtét előtt és után kontrollálták önmagukat. Nehéz volt elemezni az elfogultságot olyan tanulmányokban, amelyeket csak konferencia-kivonatokként mutattak be. Egy másik elfogultság az egyik elemzett vizsgálattal foglalkozik, amely az in vitro megtermékenyítést (gyakran a férfi tényezőnél végezzük), míg a többi spontán terhességet tekintette.

A fogamzóképes korú nők a betegek jelentős százalékát képezik, akiket bariátriai műtétre utalnak és átesnek. 1998 és 2005 között több mint 1000 amerikai kórház felvételi adatainak áttekintése feltárta, hogy a fekvőbeteg sebészeti súlycsökkentő eljárásokon áteső betegek csaknem fele 18 és 45 év közötti nő volt [22]. A PCOS nagyon gyakori ebben a betegcsoportban. Egy nemrégiben készült metaanalízis kimutatta, hogy a PCOS jelentősen csökken a bariatrikus műtét után, a preoperatív 45,6% -ról 6,8% -ra a műtét utáni 1 évben [14].

Az elhízott betegeknél a PCOS elsősorban szabálytalan vagy ritka menstruációs vérzéssel/amenorrhoával, hirsutizmussal és meddőséggel jelentkezik. Úgy gondolják, hogy az 5% -os fogyás az elhízással kapcsolatos anovuláció feloldódását eredményezheti; kevés bizonyíték van azonban arra, hogy ez elegendő lenne kórosan elhízott betegeknél [24]. Egy retrospektív felmérésben a 40 éves vagy annál fiatalabb, intakt méhben és petefészkekben szenvedő nők (98 beteg) 50% -ának volt anovulációs ciklusa, amelyet 35 napnál hosszabb ciklusként definiáltak a bariatrikus műtét előtt [22]. Ebből a 98 betegből 70 betegnél (71%) normális menstruációs ciklus állt vissza műtét után. Azoknál a betegeknél, akik az operáció után visszanyerték az ovulációt, statisztikailag szignifikánsan nagyobb volt a fogyás, mint azoknál, akik továbbra is anovulációsak voltak. Azoknál a betegeknél, akiknek preoperatív normál ciklusa volt, a testsúlycsökkenés ellenére is normális menstruációs ciklusuk volt a műtét után.

Egy 14 PCOS-os nővel végzett prospektív vizsgálatban a klinikai tünetek enyhülése a tesztoszteron, az éhomi glükóz, a koleszterin, az inzulin és a triglicerid szint jelentős javulásával járt a RYGB után 6 és 12 hónappal az alapszinthez képest [25]. A biomarkerek, a hirsutizmus és a menstruációs ciklusok szabályosságának javulása ebben a vizsgálatban nem korrelált a súlyváltozás mértékével. Escobar-Morreale és mtsai. hasonló javulást mutatott a teljes és a szabad tesztoszteron szintjén, valamint az inzulinrezisztencia javulásában, amelyet 12 premenopauzás PCOS-ban szenvedő nő prospektív tanulmányában becsültek, akik vagy RYGB-n, vagy biliopancreaticus elterelésen estek át [26].

Hagyományosan a bariatrikus műtétet olyan betegek számára tartják fenn, akiknek testtömeg-indexe (BMI)> 40 kg/m 2 vagy BMI> 35 kg/m 2 és egy vagy több jelentős társbetegség áll fenn, amikor a fogyás nem sebészeti módszerei kudarcot vallanak. Nemrégiben az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi és Gondozási Intézete (NICE) javasolta a BMI 30 kg/m 2 -re történő csökkentését azoknál a betegeknél, akiknél a közelmúltban diagnosztizálták a T2D-t [27]. Az anovuláció és a PCOS miatti meddőség a kórosan elhízott nők körében potenciálisan a bariatrikus műtét további indikációjának tekinthető. Bár a legtöbb tanulmány a PCOS operáció utáni javulását mutatja, a mai napig a javuló termékenységet mutató vizsgálatok száma kicsi, és főként a betegek kis csoportjainak retrospektív elemzéséből állnak. Mivel a fogamzóképes korú nőstények a műtéten áteső betegek nagy százalékát teszik ki, további kutatások szükségesek az anyagcsere- és a bariatriás műtét ezen területén, hogy a klinikusok tanácsot adhassanak ezeknek a nőknek a műtét utáni reproduktív egészségükkel és termékenységükkel kapcsolatban. Ezeknek a betegeknek a gondos nyomon követése szükséges, mivel a műtét utáni első 12–18 hónapban a terhesség általában nem javasolt.

4. Következtetés

A bariatrikus műtét javítja a menstruációs rendellenességeket és a hirsutizmust, valamint javítja az anyagcsere-profilt. Megfigyelési tanulmányok szerint a női termékenység javul a bariatrikus eljárások és a fogyás nyomán. Ebben a szakaszban azonban nehéz ajánlani a BMI-kritériumok csökkentését az elsődleges meddőségben és PCOS-ban szenvedő betegek számára, és nagyobb vizsgálatokra van szükség a bariatrikus műtét termékenységre gyakorolt hatásainak megerősítéséhez és annak megállapításához, hogy a különböző bariatrikus műtétek eltérő eredményekkel járnak-e a nem műtétekhez képest a fogyás módszerei.

Következtetések

(i) A policisztás petefészek szindróma (PCOS) a női meddőség leggyakoribb oka. (ii) A PCOS, a hirsutizmus és a menstruációs rendellenességek javulnak a bariatrikus műtét után. (iii) A bariatrikus műtétek utáni termékenység javulásának bizonyítékai még mindig korlátozottak. (iv) További vizsgálatokra van szükség annak megértéséhez, hogy melyik műtét (ha van ilyen) lenne a legjobb ennek a fiatal terméketlen nőknek a kohorszának.

Versenyző érdekek

A szerzőknek nincsenek kereskedelmi szövetségeik, amelyek összeférhetetlenséget jelenthetnek a cikk kapcsán.