Bougie-beillesztés: Gyakori gyakorlat alábecsült veszélyekkel

Absztrakt

Bevezetés

A bariatrikus műtétek után a nyelőcső perforációja ritka. Két esésről számoltunk be a nyelőcső perforációjáról bariatrikus műtétek után, jelezve az általános gyakorlat - például a nyelőcső behelyezése - veszélyeit, és leírjuk ennek a szövődménynek a kezelését.

Az eset bemutatása

Egy 56 éves nő, akinek laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiát hajtottak végre, és egy 41 éves nő, akinek laparoszkóposan állítható gyomorszalagot vetettek át. Mindkét művelet során egy bougie-t alkalmaztak, amely nyelőcső perforációhoz vezetett.

Vita

A bougie és különösen a felfújt bougie behelyezése általános gyakorlat. Ez egy invazív eljárás, amelyet a legtöbb esetben az aneszteziológus csoport végez.

Következtetés

A Bougie beillesztése egy invazív, kockázattal járó eljárás, amelyet mindig a műtéti csoport közvetlen felügyelete mellett kell megkísérelni, vagy sebésznek kell beillesztenie.

1. Bemutatkozás

A nyelőcső perforációja (EP) a nyelőcső megrepedése, amely leggyakrabban a mechanikai erők hatására jelentkezik. Hermann Boerhaave először 1723-ban írta le az EP-t, amikor ismételt hányás után spontán megszakadt a nyelőcső. 1 A műtéti javítást azonban először 1947-ben kísérelte meg Barrett és Olson. 1 Az EP előfordulása növekszik az endoszkópia széles körű alkalmazásának eredményeként, nemcsak diagnosztikai, hanem terápiás eszközként is. 1

Az elhízás az egész világon számos országban az egyik legfontosabb egészségügyi probléma. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslései szerint 2015-re az elhízott népesség a földön eléri a 700 000 000 embert. Az egyre növekvő elhízott populáció eredményeként a bariatrikus eljárások egyre népszerűbbek, és különösen a bátorító, hosszú távú eredmények közzététele után az arany standardnak számítanak a kiválasztott betegek kóros elhízásának kezelésében. A leggyakrabban használt két művelet a laparoszkópos hüvelyes gastrectomia (LSG) és a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag (LAGB). Mindkét eljárás viszonylag biztonságos, és nagy súlycsökkenést és hosszú távú eredményt biztosít. Ezen leírt bariatrikus eljárások egyik komplikációja a nyelőcső sérülése. Tudomásunk szerint az LSG 2 és a LAGB 3 utáni nyelőcső perforációról csak egyszer, illetve kétszer számoltak be.

Itt bemutatjuk az LSG és a LAGB után a nyelőcső perforációjának két esetét, amelyeket mindkettőt diverziós méhnyak-ezofagosztómiával kezeltek, kétlépcsős eljárásban.

2. Az esetek bemutatása

2.1. 1. eset

Egy 56 éves fehér nő, amelynek BMI-je 44,5 kg/m 2 volt, LSG-n esett át kóros elhízásának kezelésére. Korábbi kórtörténetéből 4 évvel ezelőtt laparoszkópos kolecisztektómiát szenvedett. Az elmúlt 3 évben magas vérnyomásának kezelésére b-blokkolókon, az elmúlt 2 évben antidepresszánsokon depresszió kezelésében volt. A beteg nem dohányzott, és 24 évvel ezelőtt természetes szülés született.

Az 5. posztoperatív napon a beteg enyhe kellemetlenségről és nehézlégzésről panaszkodott. A páciens fehérvérsejtje (WBC) és C-reaktív fehérje (CRP) emelkedett. A beteg mellkasának röntgenfelvétele a bal hemithorax átlátszatlanságát mutatta. A szív ultrahangja normális volt. Számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálatot végeztek, amely feltárta a szabad folyadék, a levegő-folyadék szintjét, az atelektasist a bal hemithoraxban és a gastrografin szivárgást (lásd 1. ábra). A pleuritás folyadék paracentézissel 25 200 u amilázt találtunk. A műtét utáni 6. napon a beteg nyelőcsőfecske-vizsgálaton esett át, amely a kontrasztanyag szivárgását tárta fel az alsó nyelőcsőből a mediastenumba.

CT-vizsgálat kétoldali pleurális effúziókat és gastrografin szivárgást mutat.

Ezután a beteget kórházunkba szállították, ahol sürgősségi műtétről döntöttek. Középvonalas laparotómiát hajtottak végre, és értékelték az alsó nyelőcsövet. A nyelőcső alsó harmadának szakadását, a gasztroezofagealis csomópont felett, valamint a bal hemithorax és a mediastenum empiémáját azonosították. A bal oldali hemidiaphragmát széles körben kinyitották, és az empyemát a hasüregbe eresztették. Két vízelvezető csövet helyeztek el a bal hátsó és az elülső hemithoraxon. Ezt követően a gyomrot reszekálták a nyelőcsőtől a duodenumig. Etetõcsövet helyeztek a duodenumba. A nyelőcsövet eltávolítás nélkül átvágták, és mind a nyaki nyelőcső, mind a perifériás nyelőcsövet elhelyezték. A hasfal zárva volt. A beteget szedációval, intubálva és stabil állapotban vették fel az ICU-ra. Intravénásan kapott antibiotikumokat. Az 5. posztoperatív napon a beteget az intenzív osztályról az osztályokba engedték, és 10 napig folytatták az antibiotikumokat. Tűrte az enterális táplálást a maximális táplálkozási támogatás érdekében. A műtétet követő 28. napon engedték ki kórházunkból.

2.2. 2. eset

A nyelőcső transthoracalis megközelítése, amely a nyelőcső szakadását mutatja.

A nyelőcső reszekciójának mintája.

3. Megbeszélés

A klinikai megjelenés nagymértékben változhat a szerv hátsó mediastenumban való elhelyezkedése miatt. Ez megnehezíti a korai diagnózist. Az EP-k körülbelül 60% -át a kezdetektől fogva több mint 24 órán belül diagnosztizálják. 1 A klinikai megjelenés a perforáció helyétől függ. A nyaki nyelőcső perforációja általában szubkután emfizéma (95%), nyaki fájdalom (90%), diszfágia, diszfónia és láz. 1 A mellkasi nyelőcső perforációja gyakran hányással jár (84%), mellkasi fájdalommal (79%), nehézlégzéssel (53%), epigastricus fájdalommal (47%) és dysphagiaval (21%). 1 A hasi nyelőcső perforációja heveny hasi tünetekkel (merevség, őrzés) és mediastinalis vagy pleuralis tünetekkel jár. 1

A diagnosztikai eljárás magában foglalja a sima méhnyak- vagy mellkasröntgen filmeket, amelyek felfedhetik a mellhártya effúziót, a pneumo- vagy hydropneumo-mellkast, a pneumomediastinumot, a szubkután emfizémát és/vagy a pneumoperitoneumot. A mellkasi röntgen 90% -a rendellenes az EP-ben. 1 A nyaki, mellkasi és hasi CT érzékenysége 92–100% 1, és a vizsgálati folyamat részét képezi. A felső gasztrointesztinális nyelési vizsgálat vízoldható kontraszt mellett 50% -os érzékenységgel rendelkezik a méhnyak perforációjának és 75–80% érzékenységgel a mellkasi perforáció kimutatására, amely információt szolgáltat a perforáció helyéről és a szivárgás nagyságáról. 1

Az EP halálozási aránya magas, néha meghaladja a 20% -ot, és akár 80% -ot is elérhet, az etiológiától, a perforáció helyétől, valamint a kezdet és a kezelés közötti időtől függően. 1,4,5 A korai diagnózis és az optimális terápiás megközelítés csökkenti a halálozási arányt. Az EP kezelésének alapelvei a mediastenum agresszív elvezetése és eltávolítása, a nyelőcső és a szivárgás elterelése, valamint enteroszóma az enterális táplálkozáshoz. Az anasztomózist csak fokozott óvatossággal szabad csak minimális szennyezettségű, stabil állapotú és korán a perforáció után végezni.

A kóros elhízás műtéti kezelése egyre népszerűbb a sebészek körében. Ezeknek a műveleteknek több előnye van, mint szövődménye. A LAGB-t először az 1980-as évek elején írták le, de csak 1993-ban kezdett széles körű használatba, amikor az első állítható szalagot laparoszkóposan helyezték el. 6 Ez a bariatrikus műtét a legalacsonyabb mortalitással (0,05–0,4%). 6 Mind a beteg, mind a sebész számára vonzó a minimálisan invazív műtéti technika, a sáv beállításának lehetősége és annak lehetséges visszafordíthatósága miatt. A rövid távú szövődmények ritkák (zsigeri sérülés 1%, gyomor-bél perforáció 1%), bár a hosszú távú szövődmények gyakoriak és magukban foglalják a sáv elmozdulását (20-25%), a nyelőcső kitágulását (8%). és szeptikus fertőzés vagy a kikötő egyéb előfordulása (fájdalom, elmozdulás) (7%). 6.

Az LSG-t eredetileg a biliopancreaticus elvezetés és a duodenum váltás részeként fogadták el. A technológia fejlődésével és a laparoszkópos műtét megkezdésével az LSG-t lépésszámú műveletként alkalmazták az alacsonyabb testtömeg-index elérése, valamint a meghatározott súlycsökkentő műtétek mortalitásának és morbiditásának csökkentése érdekében. Azonban manapság az LSG-t önálló műveletként használják. 7 A halálozás 0,2 ± 0,9%. 7 A leggyakoribb rövid távú szövődmények a tűvezeték szivárgása (0,9%) és a vérzés (1,1%). Ami a hosszú távú szövődményeket illeti, a stenosis az első posztoperatív évben a betegek 0,9% -ában, a gastrooesophagealis reflux a betegek 22% -ában fordul elő, a harmadik posztoperatív évben 3% -kal csökken. 7

A nyelőcső perforációja a bariatrikus eljárások lehetséges, de ritka szövődménye, többnyire a nyelőcső csövének intraoperatív alkalmazásával függ össze. A sávos eljárás során sok sebész speciális csövet használ a sáv elhelyezésének méretezéséhez. Ez a cső általában egy léggömböt hordoz, amelyet felfújnak a gyomorban és felhúznak a gyomor-nyelőcső elágazásáig. A szalagot közvetlenül a felfújt léggömb alá helyezzük. Az LSG-ben van egy nyelőcső tágító, amely általában 32 Fr és a gyomorba kerül. A gasztrektómiát ezen a csövön hajtják végre, amely manőver megvédi a beteget a túlzott gastrectomia és stenosis ellen.

Két ritka esetet mutatunk be olyan betegeknél, akik bariatrikus eljáráson esnek át kóros elhízásuk kezelésére, mindkettőt nyelőcsőperforáció bonyolítja. Mindkét esetben a bougie-t az aneszteziológus csoport helyezte be. Gyanítjuk, hogy mindkét betegnek sérülései voltak a nyelőcső tubusainak használatával kapcsolatban, a korábban leírtak szerint. Mindkét betegnél a késői bemutatás miatt követtük a vízelvezetés, a kiürítés, az elterelés és az enterális táplálás tervét. Az első beteg késői felvétele kórházunkba igényesebbé tette az EP végső kezelését. A nyaki nyelőcső megőrzésével és a nyelőcső megőrzésével kombinálva tartották a legjobb választásnak az első beteg számára, tekintve, hogy egy instabil páciensnél a teljes nyelőcsőműtét morbiditási és halálozási aránya nagyon magas lenne. A beteg sikeresen felépült, és rekonstruktív műtétet rendeztek. Az első pácienstől eltérően, bár az EP gyors azonosítása és kezelése, a második beteg nem tért magához a szeptikus sokkból, és végül lejárt a multiorganikus kudarc miatt.

4. Következtetés

A nyelőcsőcsövek alkalmazását a kóros elhízási műtétek során a műtéti csoportnak fokozott óvatossággal kell elvégeznie. Sérülés esetén magas a gyanú indexe. Az összes rendelkezésre álló vizsgálatot, sima filmeket, CT-vizsgálatot és nyelési vizsgálatokat késedelem nélkül el kell végezni. A műtéti kezelés a beteg állapotától és a helyi gyulladástól függ. Az elterelést szabadon kell végrehajtani, és a kiürítésnek és a vízelvezetésnek nagyon agresszívnek kell lennie. Ez a megközelítés a beteg számára biztosítja a legnagyobb esélyt a túlélésre, és az újjáépítés és a rekonstrukció később, választhatóan elvégezhető.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.