Brunner’s Mirigy Hyperplasias és Hamartomas társulva Helicobacter pylori

1 Általános Sebészeti Osztály, Bezmiâlem Vakif Egyetemi Orvostudományi Kar Kórház, 34093 Isztambul, Törökország

2 Általános Sebészeti Klinika, Gülhane Képző és Kutató Kórház, 06010 Ankara, Törökország

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A Brunner-mirigyek (BG-k) elágazó acinotubuláris mirigyek, és leggyakrabban a nyombélbimbóban fordulnak elő [1]. Cruveilhier határozta meg elsőként a BG adenómákat 1835-ben [1, 2]. 1934-ben Feyrter ezeket az elváltozásokat 1. típusú noduláris hiperpláziának, 2. típusú körülírt hiperpláziának és 3. típusú mirigyes adenomának minősítette [3]. A BG hiperpláziás elváltozások mérete egyes források szerint legfeljebb 5 milliméter (mm), más források szerint pedig legfeljebb 10 mm. A nagyobb elváltozásokat BG hamartomának, adenomának vagy brunneromának nevezték [3–6].

A BG proliferatív elváltozásai az összes jóindulatú nyombéltömeg 5-10% -át és az összes gyomor-bél daganat kevesebb mint 1% -át teszik ki [1, 3, 6]. Az endoszkópia során gyakran véletlenszerűen azonosítják őket [1, 7]. Ezeket az elváltozásokat jóindulatúnak tekintik; azonban rosszindulatú esetekről is beszámoltak [1, 3].

Ezen elváltozások etiológiája még nem tisztázott teljesen [1, 8]. Ezen elváltozások javasolt okai a hiperklorhidria és a krónikus helyi irritáció, Helicobacter pylori (H. pylori) fertőzés, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és hasnyálmirigy-exokrin elégtelenség [1, 6].

A szerepe H. pylori a BG proliferatív elváltozások patogenezisében a fertőzés továbbra sem tisztázott. Ez a tanulmány megvizsgálta a BG proliferatív elváltozásainak jellemzőit, és megvizsgálta a gasztritisz, duodenitis és H. pylori.

2. Módszerek

2.1. Betegek

Ez a retrospektív vizsgálat azokat a betegeket vonta be, akik kórházunk endoszkópos egységében 2010–2015 során felső gasztrointesztinális rendszer endoszkópiáján estek át. A betegnyilvántartások áttekintése során kiderült, hogy 3671 betegnél dyspepsia miatt átesett a felső gasztrointesztinális rendszer endoszkópiája, 245 betegnél pedig gyomor- és nyombélbiopsziát végeztek. Ezen betegek közül 18 betegnél azonosították a BG proliferatív elváltozását. A gyomor és a nyombél nyálkahártyájának biopsziás mintáiban szereplő életkor, nem és hisztopatológiai leletek; gastritis, duodenitis és H. pylori a gyomor nyálkahártyájában; a proliferatív elváltozás típusa, mérete (mm) és helye BG-ben; és az alkalmazott kezelési módszereket elemeztük [4, 6]. A BG elváltozásokban szenvedő betegek klinikai és kóros jellemzőit összehasonlítottuk 37 nem specifikus duodenitisben szenvedő pácienssel. Mindkét csoportot statisztikailag értékeltük.

2.2. Endoszkópia és biopszia mintavétel

A Fujinon video endoszkópos berendezéssel (EG-250WR5 modell, Tokió, Japán) végzett nyelőcső-gasztro-duodenoszkópiákról (EGD) szóló betegjelentéseket áttekintettük és adatokat gyűjtöttünk. Ellenőriztük a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának elváltozásaiban biopsziában és polipektómiában szenvedő betegek biopsziájának eredményeit (1. ábra).

2.3. Szövettani vizsgálat

A biopsziás mintákat 10% -os formalinban rögzítettük szövettani vizsgálat céljából, majd paraffin blokkokba ágyazottuk. 4-es sorozatok μEzekből a blokkokból m (mikron) értékeket készítettünk. Deparaffinizálás után a szöveti metszeteket haematoxilinnal, eozinnal és Giemsa-val festettük szövettani vizsgálat és azonosítás céljából. H. pylori, illetőleg. A tárgylemezeket fénymikroszkópiában jártas patológus vizsgálta.

A gyomor- és nyombélbiopsziás mintákat a frissített Sydney-rendszer szerint értékelték [9]. A szövettani vizsgálat során a H. pylori „igen” vagy „nem”, az osztályozás pedig „nem” H. pylori”Vagy„ enyhe ”,„ mérsékelt ”vagy„ súlyos ” H. pylori” a frissített Sydney-rendszer alapján [10]. A BG elváltozásokat méretük szerint osztályozták. Az 5 mm-nél kisebb hamartoma és az 5 mm-nél kisebb elváltozásokat hyperplasianak tekintették [2–4] (2. ábra).

2.4. Statisztikai analízis

A vizsgálati adatokat elemezték licencelt SPSS 21 csomagszoftverrel (IBM Corp., Armonk, NY, USA). A csoportok közötti különbségek tesztelésére Mann-Whitney U tesztet alkalmaztunk, ha az adatok nem felelnek meg a normális eloszlásnak. A nominális változók csoportjainak összefüggéseinek elemzésére a Chi-négyzet próbát használtuk. Ha a névleges értékek nem voltak elegendőek a 2 × 2 táblák celláiban, Fisher pontos tesztjét alkalmazták. Az R x c (sor, oszlop) táblázatok elemzéséhez a Pearson Chi-négyzet (X 2) tesztet Monte Carlo szimulációval használtuk. Az eredményeket 0,05 szignifikancia szinten értelmeztük. Szintje o 0,05 azt jelezte, hogy nincs szignifikáns különbség.

3. Eredmények

A vizsgálatba bevont BG elváltozású betegek nő/férfi aránya 1: 1 volt. A betegek átlagéletkora 48,6 év volt. A betegek krónikus gyomorhurutban és krónikus duodenitisben 61,11, illetve 88,89% -os arányban szenvedtek. A vizsgálatokból kiderült, hogy a BG elváltozású betegek 66,7% -ának volt H. pylori a gyomor nyálkahártyájában. A kontroll csoport nem specifikus duodenitisben szenvedő betegek voltak, nők és férfiak aránya 2,4, a betegek átlagos életkora pedig 39,4 év volt. A nem specifikus duodenitis betegek 43,2% -ánál, H. pylori a gyomor nyálkahártyájában találtak. A BG elváltozású betegeknél több volt H. pylori gyomornyálkahártyán, mint a nem specifikus duodenitisben szenvedő betegeknél (1. táblázat).

X 2 = Chi-négyzet teszt,

f = Fisher pontos tesztje,

U = Mann-Whitney U teszt,

SD = szórás, és

H. pylori = Helicobacter pylori.

BG hiperpláziát és hamartomát a betegek 72,22, illetve 27,78% -ánál találtak. A BG hiperpláziával rendelkező szakaszok átmérője 2–4 mm volt (átlagos átmérője 3 mm). A BG hamartomák átmérője 5-30 mm között volt (átlagosan 12,8 mm). A vérzés és a rosszindulatú daganat kockázatának kiküszöbölése érdekében 10 mm-nél nagyobb BG hamartomák esetében polipektómiát végeztünk. A betegek közül háromnál polipektómiát végeztek. A vizsgálati betegeknél nem diagnosztizáltak rosszindulatú daganatot. Éves nyomon követést és endoszkópos vizsgálatot terveztek a betegek számára (2. táblázat).

BG = Brunner mirigye,

f = Fisher pontos tesztje,

U = Mann-Whitney U teszt,

H. pylori = Helicobacter pylori, és

SD = szórás.

Vizsgálatunkban a BG hyperplasia eseteinek 61,54% -a férfiakban fordult elő; A BG hamartomák 80% -át nőknél tapasztalták. A nemekben azonban nem észleltek jelentős különbségeket. Vizsgálatunkban statisztikailag szignifikáns különbségek voltak a BG proliferatív elváltozásának típusában és lokalizációjában (o = 0,046). Míg a BG hamartómákat leggyakrabban utólag találták meg, a BG hyperplasia a duodenum mindkét aspektusában fordult elő. Statisztikailag szignifikáns különbséget találtak a proliferatív elváltozás típusa és a betegek életkora között (o = 0,002). A BG hamartómák időskorban jelentkeznek. Statisztikailag szignifikáns különbséget találtak a proliferatív elváltozás átmérője és típusa között (o = 0,0001). A BG hamartómák átlagos elváltozásátmérője statisztikailag szignifikánsan magasabb volt. Nem volt azonban statisztikailag szignifikáns különbség a BG proliferatív elváltozásának típusa és a többi változó között (o > 0,05) (2. táblázat).

Krónikus gyomorhurutot és krónikus duodenitist a betegek 61,54, illetve 84,62% -ánál találtak. Krónikus gyomorhurut a BG hamartómában szenvedő betegek 60% -ában volt jelen. Krónikus duodenitist találtak minden vizsgálati betegnél. A nyombélbiopszia után volt H. pylori a gyomor nyálkahártyájában, és ezek 66,7% -ának volt BG elváltozása; A betegek 49,63% -ában nem BG elváltozások voltak, például nem specifikus duodenitis és enteropathia. H. pylori a hiperplasztikus BG-k 69,23% -ában találtak. H. pylori a sűrűség enyhe vagy közepes volt a BG hiperpláziában szenvedő betegek 22,2% -ánál és 77,8% -ánál. H. pylori a BG hamartómában szenvedő betegek 60% -ánál észlelték a gyomor nyálkahártyájában. H. pylori e betegek 66,7% -ánál enyhe, 33,3% -ánál közepes volt a sűrűség (3. ábra).

A polipektómián átesett betegeknél a tervezett éves követés során nem találtak kiújulást. Az eradikációs kezelést a H. pylori. Nem észleltek kóros elváltozásokat vagy rosszindulatú daganatok jeleit az éves rutin endoszkópos nyomon követés során azoknál a betegeknél, akiket dyspepsia miatt kezelnek.

4. Megbeszélés

A legtöbb BG a Vater ampullájához közel helyezkedik el, számuk a disztális duodenum felé csökken [1, 2]. A submucosában lévő BG-k sejteket szekretálnak, amelyek szérumokat és nyálkákat szekretálnak [10]. Ezek a mirigyek lehetővé teszik a kime (azaz a gyomorból érkező étel és sav keverékének) semlegesítését azáltal, hogy napi kb. 200 ml (8,1–9,3 közötti pH-értékű) lúgos nyálkát választanak ki [5, 11]. A BG-k pepszinogént, urogasztront és enterokinázt választanak ki [11].

Feyrter 1934-ben osztályozta a BG-k kóros proliferációját. E besorolás szerint a duodenum mentén a szesszális noduláris hiperplázia több területét 1-es típusnak nevezik, a duodenális bulbusban a szesszális nodularis hiperpláziát 2-es típusnak, a polipoid tumorhoz hasonló mirigyes adenomákat 3. típusnak nevezik [1, 3, 12]. A leggyakoribb forma a 2. típus [3].

A BG hiperplázia a túlzott BG sok apró polipoid elváltozásából áll, amelyeket rostos elválasztó elválasztanak. A BG hamartoma egyetlen tömegből áll, amely acini, csatornák, simaizom, zsírszövet és nyirokszövet keverékét tartalmazza [4, 6]. A patológusok úgy vélik, hogy ezeket az elváltozásokat ugyanaz a kóros folyamat okozza [4, 11, 12]. A BG hamartómákat manapság nem hívják BG adenomáknak, mert nem mutatnak sejtes atypiát [3, 4]. A kutatók az 5 vagy 10 mm-nél kisebb elváltozásokat BG hiperpláziának, a nagyobb elváltozásokat pedig hamartomáknak osztályozzák [4, 12, 13]. Ezt a besorolást alkalmaztuk tanulmányunk során.

Különböző, rutinszerű EGD-ben szenvedő betegeknél a minta 0,3% -ában találtak BG hiperpláziát [14]. Az EGD-sorozatban a duodenális biopsziák 2,2–7,6% -án diagnosztizáltak BG hyperplasia-t [7, 12–14]. Általában több kis noduláris elváltozásként fordulnak elő a duodenum első részében [3], macskaköves megjelenéssel a nyálkahártyán [3, 6]. A hiperplasztikus BG-k általában egyenlő nemi megoszlást mutatnak, és körülbelül 50 éves korukban tapasztalhatók [1, 6]. Egyes tanulmányok azonban magasabb gyakoriságot mutatnak a férfiaknál [12]. A hiperplasztikus BG-ben szenvedő betegek legfőbb panasza a dyspepsia [3, 6].

A BG hamartómák a rutin EGD-betegek 0,01–0,07% -ában találhatók [14–16]. A jóindulatú nyombéltömegek 5–10% -át teszik ki [17–20]. Általában a duodenum első részének hátsó falában láthatók, és magányosak (57–70%) [4, 8, 20, 21]. Mérete 0,5 és 12 cm között változhat. Az esetek 88–89% -ában szárral ellátott polipok formájában jelennek meg, 11–12% -uk pedig kocsánytalan polipként jelenik meg [8, 21]. A korosztály 15–80, az ötödik évtizedben szokásos előfordulás [4, 8, 21]. Egyes tanulmányokban azt találták, hogy gyakoribbak a férfiaknál, másokban pedig a nőknél [4, 8, 21]. A tünetekkel küzdő betegek 28–61% -ánál jelentkezhet gasztrointesztinális vérzés, 51% -nál hasi fájdalom, 44–50% -nál hányinger és hányás. Ritkán vannak bélelzáródás, duodenális intussuscepció, obstruktív sárgaság vagy visszatérő pancreatitis jelei [1, 20, 21].

Vizsgálatunkban a BG hiperpláziát az EGD-n átesett betegek 0,35% -ánál és a duodenális biopszián átesett betegek 5,3% -ánál találták. A betegek átlagéletkora 40,9 év volt. A nő/férfi arány 0,6 volt. Az elváltozások átlagos átmérője 3 mm volt, és többnyire az izzóban helyezkedtek el. BG hamartómákat az EGD-n átesett betegek 0,13% -ánál és azon betegek 2% -ánál találtak, akikből duodenális biopsziás mintákat gyűjtöttek. A betegek átlagos életkora 68,6 év volt. A nő/férfi arány 4. Az elváltozások átlagos átmérője 12,8 mm volt, és az elváltozások leggyakrabban a hátsó duodenumban helyezkedtek el. Valamennyi betegnek nem specifikus panaszai voltak.

A diagnózist általában képalkotó vizsgálatok és EGD igazolják [1]. Diagnosztikai tesztként endoszkópiát, hasi tomográfiát, endoszkópos szonográfiát, bárium röntgenfelvételt, fluoroszkópos vizsgálatot és transzabdominális szonográfiát alkalmaznak [20–22]. A BG proliferatív elváltozásait általában jóindulatúnak tekintik [12, 14]. Néhány tanulmány azonban hámdiszpláziáról vagy adenokarcinómáról számolt be [1, 13, 23]. Vizsgálatunk során diszpláziát és rosszindulatú daganatot nem észleltünk az elváltozásokban.

Ezeknek az elváltozásoknak a differenciáldiagnózisa magában foglalja az adenomatózus polipokat, lipómákat, leiomiómákat, limfómákat, méhen kívüli hasnyálmirigy-szöveteket, emésztőrendszeri daganatokat stb. A BG proliferatív elváltozásai esetén konzervatív kezelések alkalmazhatók, rendszeres utókövetéssel együtt endoszkópiával [20, 21]. Figyelembe kell venni a BG hamartomák endoszkópos eltávolítását a végleges diagnózis felállítása és a lehetséges szövődmények megelőzése érdekében, beleértve a vérzést vagy az elzáródást [21, 22]. Műtét ajánlott szélesebb kocsányos vagy ülő BG hamartómában szenvedő betegeknél, sikertelen endoszkópos beavatkozások esetén és rosszindulatú daganat gyanúja esetén [24, 25]. Vizsgálatunkban nem volt szükség műtéti beavatkozásra.

A BG-k proliferatív elváltozásainak patogenezise még nem teljesen tisztázott [1]. A fő etiológiát a nyombél nyálkahártyájának krónikus helyi irritációjának javasolják [26]. A nyálkahártya sérülés során vizsgált fő tényezők a gyomor túlsavasságai, a duodenum mechanikai ingerei és H. pylori fertőzések [26, 27]. Beszámoltak arról, hogy a BG hiperplázia különösen krónikus gyomorhurutban és nyombélfekélyben szenvedő betegeknél alakul ki hiperklorhidria jelenlétében [13, 20]. Beszámoltak arról, hogy a BG hiperplázia együttesen jelentkezik peptikus fekélyekkel, krónikus veseelégtelenséggel és krónikus hasnyálmirigy-gyulladással [20, 26, 28]. Ezt a véleményt azonban szintén nem fogadták el széles körben.

H. pylori számos gasztroduodenális betegség, köztük krónikus gastritis, duodenitis és duodenum fekélyek fő oka [29]. Tanulmányok kimutatták, hogy a gyomor nem Hodgkin-limfóma-képződése szerepet játszik a H. pylori, különösen a nyelőcső és a gyomorrák kialakulásában [30, 31]. H. pylori az eradikációs terápia megállapította, hogy csökkenti a rosszindulatú daganat kockázatát [30, 31]. Azonban a szerepe H. pylori a ritka duodenális rosszindulatú daganatok etiológiájában továbbra sem tisztázott [31]. Azt javasolták H. pylori a fertőzés szerepet játszhat a BG hiperplázia patogenezisében [1, 32]. Tanulmányok arról számoltak be H. pylori a BG hamartómában szenvedő betegek 71% -ában észlelték, és ez H. pylori proliferációs folyamatokat indukálhat a BG-kben. Arról is beszámoltak, hogy H. pylori fertőzések és krónikus gyomorhurut indukálhatja a hiperplasztikus elváltozás progresszióját hamartomává [33, 34]. Vannak más jelentések is, amelyek nem foglalkoznak H. pylori ezen elváltozások etiológiájában, vagy állítsa, hogy nem volt társítva az ilyen típusú elváltozásokkal [4, 12, 20].

Vizsgálatunkban a betegek 61,11% -ának volt krónikus gastritis, 88,89% -ának krónikus duodenitis és 66,7% -ának H. pylori a gyomor nyálkahártyájában. H. pylori Vizsgálatunkban BG hamartómákban és hiperplasztikus BG-kben 60, illetve 69,2% -os arányt észleltünk. Ez arra utal H. pylori fontos szerepet játszhat a BG proliferatív elváltozások etiológiájában, mind a krónikus gastritis, mind a krónikus duodenitis okozta krónikus helyi irritáció miatt.

5. Következtetések

A BG hyperplasia és a hamartoma általában ritka jóindulatú duodenális elváltozás, amelyet véletlenül észlelnek. Ezen elváltozások patogenezise még mindig nem világos. Több kutató különféle ok-okozati tényezőket javasolt. Vizsgálatunk során azt tapasztaltuk, hogy a BG hiperpláziához és a hamartomákhoz magas a krónikus gyomorhurut, a krónikus duodenitis és a H. pylori. Azon a véleményen vagyunk H. pylori figyelembe kell venni a BG hiperplázia és a hamartómák patogenezisében és kezelésében.

Adatok elérhetősége

A tanulmány megállapításainak alátámasztására használt adatokat a Harvard Dataverse adattárában helyezték el [https://doi.org/10.7910/DVN/ZCLGFV] (https://www.re3data.org/repository/r3d100010051).

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy a cikk megjelenésével kapcsolatban nincsenek összeférhetetlenségek.