Cameron-elváltozások: A gasztrointesztinális vérzés és az anaemia szokatlan oka

Kishore Maganty, orvos

anaemia

A Southern Illinois Egyetem Orvostudományi Karának Orvostudományi Tanszéke

Springfield, IL 62794-9636 (USA)

Tel. +1 217 545 0193, fax +1 217 545 8156, e-mail: [email protected]

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

A Cameron elváltozások lineáris gyomorfekélyek vagy eróziók a nyálkahártya redőin a rekeszizom benyomásakor nagy hiatal sérvben szenvedő betegeknél. A Cameron-elváltozások klinikai jelentőségét azok lehetséges szövődményei okozzák, mint például gyomor-bélrendszeri vérzés (akut, krónikus és homályos) és vérszegénység. A diagnózis általában a felső endoszkópia során történik. Az orvosi terápia a kezelés alappillére, kevés esetben tartanak fenn műtéti korrekciót.

Bevezetés

Csúszó hiatal sérvek akkor fordulnak elő, amikor a gyomor-nyelőcső csatlakozása és a gyomor egy része elmozdul a rekeszizom fölé. A hiatal sérv oka többnyire ismeretlen. A hiatal sérv gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik [1]. Nagyon gyakori endoszkópos lelet. A hiatal sérvek általában tünetmentesek, de általában a gastroesophagealis reflux betegséggel (GERD) társulnak. A hiatal sérv szövődményei közé tartozik a vashiányos vérszegénység, valamint az akut és krónikus vérzés, fekélyekkel vagy erózióval vagy anélkül. Egyéb szövődmények a nyálkahártya prolapsusa, bebörtönzése, valamint a volvulus és a nyelőcső megrövidülése [2].

A Cameron-eróziók és fekélyek ugyanannak a betegségspektrumnak az enyhe és a súlyos formáját jelentik [3]. Az erózió és fekély pontos előfordulása nem ismert. Az endoszkópia során az eróziók és fekélyek megkülönböztetésével kapcsolatos nehézségek miatt a Cameron-elváltozások kifejezést együttesen használják a Cameron-fekélyek és -eróziók leírására [4]. A Cameron elváltozások lineáris gyomorfekélyek vagy eróziók a nyálkahártya redőin a rekeszizom benyomásakor nagy hiatal sérvben szenvedő betegeknél [5]. A gyomor kisebb görbületén találhatók a rekeszizom szünet szintjén. A hiatal sérv prevalencia aránya 0,8 és 2,9 között mozog minden olyan betegben, aki felső gasztrointesztinális endoszkópián esik át [2]. Cameron elváltozásokat a felső endoszkópos vizsgálatok során felfedezett ismert hiatal sérvben szenvedő betegek 5% -ánál észlelnek [1, 5].

Cameron és Higgins [5] először 1986-ban írták le Cameron elváltozásait. Prospektív módon 109 idős beteget vizsgáltak, akiknek endoszkóposan igazolt hiatal sérvük volt. 55 betegnél vérszegénységet találtak, 54-nél pedig nem. 23 vérszegénységben szenvedő betegnél lineáris gyomoreróziókat észleltek a rekeszizom szintjén vagy annak közelében elhelyezkedő nyálkahártya redők címerén, amelyeket „Cameron elváltozásoknak” neveztek. Az anaemia nélküli 54 beteg közül 13-nak endoszkópos Cameron-elváltozása volt [5].

Esetismertetés

1. ábra

A hiatal sérv nyakában elhelyezkedő Cameron elváltozások endoszkópos megjelenése (nyilak a lézióra mutatnak).

A nyomon követés során továbbra is vérszegény volt. A gasztroenterológus panendoszkópiát javasolt, de a beteg nem volt hajlandó. Utasítást kapott, hogy krónikus vérszegénység miatt tartósan vegyen be savszuppresszánsokat és vaspótlókat. Az 1 éves követéskor a hemoglobin értéke 12,5 g/dl volt.

Ez az eset szemlélteti a hiatal sérv és Cameron elváltozások jelentőségét az emésztőrendszeri vérzés (akut és krónikus) és vashiányos vérszegénység patogenezisében.

Etiológia

Különböző hipotéziseket javasoltak a Cameron-elváltozások lehetséges patogeneziséről, például a légzési kirándulásokból származó rekeszizom-összehúzódásból eredő mechanikus trauma [5, 6] és savkárosodás [7] miatt. Cameron és Higgins [5] az előbbi elméletet használták magyarázatként a Cameron-elváltozások kialakulására. A későbbi elmélet igazolására Moszkovitz et al. [7] 16 anémiában szenvedő beteget vizsgáltak, mint problémát és endoszkóposan igazolt Cameron elváltozásokat. Nyolc beteget csak orális vaskészítményekkel kezeltek. A 8 beteg közül négy beleegyezett az endoszkópos nyomon követésbe, és nem bizonyította a gyógyulást. Másrészt 11 betegnél (a korábbi csoportból 3 beteg és 8 beteg) kezeltek vas- és hisztamin-2 receptor blokkolókat 6 héten belül.

Javasolták az ischaemiát, mint a Cameron elváltozások lehetséges okát is. Moskovitz és mtsai. [7] számos Cameron-léziót biopsziával fedeztek fel, és megállapították, hogy ezeknek a lézióknak kórszövettanilag sok esetben fokális iszkémiás gastropathiája volt, amely koagulációs nekrózisból állt.

A szerepe Helicobacter pylori Cameron elváltozások kialakulásában tanulmányozták. Ennek a lehetőségnek a feltárása érdekében Weston [4] Cameron-elváltozásokkal rendelkező betegpopulációjában 28 gyomorban több gyomorbiopsziát (köztük antrumot) vett fel, és H. pylori. Megállapította, hogy csak 32% (9 beteg) volt pozitív Helicobacter. A feltételezett egyéb patogén tényezők közé tartozik a gyomor stasis, a vaszkuláris stasis és az ödéma.

Kórélettani és klinikai jellemzők

A hiatal sérv nagyon gyakori endoszkópos lelet, bár az esetek többségében tünetmentes. A csúszó hiatal sérv fő klinikai jelentősége a GERD-hez való hozzájárulása. A hiatal sérvek vashiányos vérszegénységet okozhatnak. Egy prospektív országos népességalapú vizsgálatban a vashiányos vérszegénység kockázatát értékelték nyelőcsőgyulladásban és hiatal sérvben szenvedő betegeknél. A hiatal sérv veszélyeztetettségi aránya 2,9 (95% -os konfidencia intervallum 1,5–5,5) volt, ami szignifikánsan magasabb volt a nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél tapasztalt 2,2 kockázati arányhoz képest [8]. Cameron [9] egy ellenőrzött vizsgálatban hasonló eredményeket állapított meg. A vérszegénység előfordulását 259, elég nagy diafragmatikus sérvben szenvedő betegnél, ahhoz, hogy a rutin mellkas roentgenogramján látható legyen, összehasonlítottuk 259 életkor- és nem szerinti kontrollban. 18 diafragmatikus sérvben szenvedő beteg vérszegény volt, összehasonlítva 1 kontrollal (p 5 cm [12]. Az esetek körülbelül kétharmadában többszörös elváltozást észleltek, nem pedig magányos eróziót vagy fekélyt [1]. Gyakori egyidejű megállapítások az endoszkópos értékelés során közé tartozik az eróziós nyelőcsőgyulladás és a peptikus betegség.

Emésztőrendszeri akut és krónikus vérzésről számoltak be Cameron elváltozásokkal társuló hiatal sérvben szenvedő betegeknél. Az akut gyomor-bélvérzés előfordulása különböző sorozatokban változó volt. Cameron és Higgins eredeti cikkében [5] az akut gasztrointesztinális vérzés ritka volt a betegpopulációjukban. A populációjában Weston [4] azonban Cameron elváltozások következtében körülbelül 29% -os (végleges 7,1%, potenciális 21,4%) akut emésztőrendszeri vérzésről számolt be [4]. Hocking és mtsai retrospektív elemzésében. [13], az akut emésztőrendszeri vérzés aránya 58% -nak bizonyult [13]. A krónikus vérveszteség, amely történelmileg a Cameron-elváltozás ismert szövődménye, vérszegénységhez vezet. A Cameron elváltozások véletlenszerű megállapításként megtalálhatók az EGD során [1]. Weston [4] beszámolt arról, hogy a Cameron elváltozások körülbelül 50% -a egyéb okból végzett endoszkópiánál talált véletlenszerű eredmény.

Diagnózis

A hiatal sérv és Cameron elváltozások klinikai diagnózisa gyakran nehéz, mivel gyakran GERD tünetekkel és vérszegénységgel járnak. A hiatal sérvek nagyon gyakori endoszkópos leletek. A mellkas röntgensugarain is megtalálhatók, mint nagy szerkezet a hátsó mediastinumban. A felső emésztőrendszeri sorozat nagyon hasznos, nem invazív módszer a hiatal sérv diagnosztizálására és tanulmányozására.

A Cameron-elváltozásokat befogadó hiatal sérvtől eltérően a Cameron-elváltozások ritkán fordulnak elő radiográfiai filmekben. Az endoszkópiát arany standardnak tekintik, de nem ritka, hogy ezeket az elváltozásokat elmulasztják. Az endoszkópos értékelés magában foglalja a régió gondos antegrád és retrográd megjelenítését, valamint a herniális nyak és a szomszédos nyálkahártya merőleges nézetét. A nagyítási kromoendoszkópia bizonyos esetekben hasznos lehet a nyálkahártya-hibák kimutatására jól meghatározott elváltozások hiányában [12]. Az endoszkópos leletek, mint például ödéma, erythemás változások és ecchymoticus vérzés kísérhetik a Cameron elváltozásokat a gyomor nyálkahártya redőiben [5, 14]. Homályos gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegeknél a Cameron-elváltozások fontos tényezők, amelyeket szem előtt kell tartani. Esetenként hiányoznak az első EGD-ről [15, 16], és egy „második megjelenésű” endoszkópia vagy push enteroszkópia során fedezik fel őket [17]. A kapszula endoszkópiájának szerepét a Cameron elváltozások diagnosztizálásában nem határozták meg.

Kezelés

A kezelés elsősorban orvosi, a műtét pedig refrakter esetekre és néhány bonyolult esetre van fenntartva. A savcsökkentők és a prokinetikus szerek a választott gyógyszerek [1, 4, 5, 7]. Vaspótlást savszuppresszánsokkal konjugálva adnak egyidejű anémiában szenvedő betegeknél [7]. A legtöbb Cameron-elváltozásban szenvedő betegnek valamilyen savval kapcsolatos problémája van (reflux betegség, nyelőcsőgyulladás, gyomorfekély stb.), Ezért nem szokatlan, hogy a betegek savgátlókon vannak, mielőtt Cameron elváltozásokat felfedeznének. Ilyen körülmények között ajánlott a kezelés intenzívebbé tétele az elváltozások gyógyulása érdekében [4]. Egy kis esetsorban azt találták, hogy az óriás hiatal sérv lineáris gyomorelváltozásainak diagnosztizálása megváltoztatta a betegség kimenetelét, és az egészségügyi források megfelelő felhasználásához vezetett ahhoz képest, hogy nem diagnosztizálták az ismételt kórházi kezelést, többszörös endoszkópos eljárásokat és transzfúziók [3].

Életveszélyes gyomor-bélvérzéssel járó esettanulmányról számoltak be, amelyet a látható edény sávszalagolásával sikeresen kezeltek Cameron-elváltozás miatt. Meg kell azonban jegyezni, hogy az endoszkópos hemosztázis anatómiai és technikai okok miatt nehéz ilyen esetekben [18]. A műtéti kezelés (fundoplikáció - laparoszkópos vagy nyitott) orvosilag refrakter betegségben szenvedő betegeknél ajánlott [11, 19], a sérülések kontrollálatlan vérzéséből, valamint olyan betegeknél, akiknél a sérv volvulus, bebörtönzés és perforáció miatt bonyolult [4]. Az endoszkópos plikáció egy új és kialakuló kezelési lehetőség a GERD-ben és a hiatalis sérvben szenvedő betegek számára [20, 21]. Tekintettel a hiatal sérv és a Cameron elváltozások szoros összefüggésére, az endoszkópos plikáció ésszerű kezelési lehetőség lehet Cameron elváltozások esetén is.

Prognózis

Az orvosi terápia sikere nagyon magas. Moskovitz és mtsai. [7] hisztamin-2 receptor blokkolókkal és vassal kezelve 6 héten belül 64% -os endoszkópos gyógyulási arányt mutatott. Hasonlóképpen Weston [4] tanulmányában körülbelül 34 hónapig követte a betegeket, és 20% -ban észlelte a Cameron-elváltozásokból eredő szövődményeket, akár újrakivérzés (3 beteg), tartós vérszegénység (4 beteg) és 1 beteg halála formájában. A hosszú távú nyomon követés nem mutatott bizonyítékot a fekély vagy a vérzés megismétlődésére a műtéti kezelés után [22].