Centrifugális és membrán terápiás plazma csere - Mini-áttekintés

Absztrakt:

Áttekintés

Kulcsszavak

Centrifugális terápiás plazmacsere, cTPE, membránterápiás plazmacsere, mTPE

Cikk:

A terápiás plazmacsere (TPE) egy testen kívüli technika, amely magában foglalja a beteg plazmájának nagy térfogatának elválasztását a vér sejtkomponenseitől és helyettesítését megfelelő folyadékokkal. 1 A kóros tényezők és a plazmában keringő toxinok által kiváltott és/vagy súlyosbított állapotban szenvedő betegeknél a TPE segíthet megszüntetni a tüneteket, vagy megelőzheti az érintett szervek vagy rendszerek károsodását. Mint ilyen, a TPE-t gyakran használják a keringő antitestek, antigén-antitest komplexek, komplementkomponensek, citokinek, abnormális plazmafehérjék, koleszterintartalmú lipoproteinek, plazmához kötött toxinok és gyógyszerek szintjének modulálására. 2–6 Alternatív megoldásként a TPE alkalmazható a plazma hiányos faktorának, például von Willebrand hasító faktornak, vagy komplement faktoroknak a trombotikus mikroangiopátiák, például a trombotikus trombocitopéniás purpura kezelésére. 1 A TPE alkalmazható akár önálló kezelésként, akár a hagyományos terápia kiegészítéseként. 7

A TPE többféle módon hajtható végre, akár manuálisan, akár automatizált rendszerekkel. A kézi TPE-ben a vért ismételt ciklusokban extrahálják és centrifugálják a vérsejtek ex vivo elválasztására. Ezután a felülúszó plazmát eldobják, és a vér maradékát megfelelő helyettesítő folyadékkal visszajuttatják a beteghez. Az automatizált eszközökkel végzett 1,4 TPE két különböző típusba sorolható: centrifugális TPE (cTPE) és membránszűrő TPE (mTPE). A cTPE során a teljes vért ugyanazon hozzáférési pontokon keresztül extrahálják, majd újra centrifugálják, hogy elválasszák a plazmát a sejtkomponensektől, eltávolítsák a felülúszó plazmát és a maradék vérrel összekeverték egy helyettesítő folyadékot, és visszatérjenek a beteghez a hipovolémia megelőzése érdekében. 1,4 Az mTPE során a beteg vérét egy párhuzamos lemezes vagy üreges szálas szűrőn pumpálják át. A szűrőmembránok pórusainak átmérője elegendő ahhoz, hogy lehetővé tegye a vérplazma áthaladását, de a sejtkomponensek nem, ezáltal lehetővé téve a plazma eltávolítását (1. ábra). 4

Jelenleg többféle típusú mTPE eszköz és cTPE rendszer van használatban. A cTPE és az mTPE rendszerek közötti különbségekről korábban beszámoltak az eljárás kulcsfontosságú vonatkozásaiban, mint például az eljárási idők, a plazmaeltávolítási hatékonyság (PRE), az antikoaguláció és a véráramlás sebessége. 1,7–10 E publikációk többsége azonban leíró információt tartalmaz; egyes rendszerek régebbi technológiákra támaszkodnak, amelyek paraméterei nem feltétlenül hasonlíthatók össze a jelenlegi rendszerekkel, és a fej-fej összehasonlító vizsgálatok adatai megbízhatóbbak. A Spectra Optia ® (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) az egyik legújabb, elérhetővé vált rendszer, és ez az egyetlen cTPE rendszer, amelyet közvetlenül összehasonlítottak más mTPE rendszerekkel. Ezúton áttekintjük azokat a jelenlegi publikációkat, amelyek technológiai különbségeket jelentenek az mTPE vagy cTPE eljárásokban, különös tekintettel a Spectra Optia-ra és a legújabb fej-fej összehasonlító tanulmányok adataira.

Centrifugális és membránszűrős terápiás plazma-csererendszerek különbségei

A cTPE és mTPE rendszerek közötti technológiai eltérések áttekintését az 1. táblázat tartalmazza. 11–7 Az egyik legegyértelműbb különbség a cTPE és az mTPE rendszerek között a TPE eljárás végrehajtásához szükséges idő. Ez magában foglalja mind a rendszer felállításának és alapozásának, mind az eljárás végrehajtásának idejét. Az egyes különbségeket a következő szakaszok tárgyalják részletesebben.

Beállítási és alapozási idő

Kevés tanulmány számolt be arról, hogy mennyi idő szükséges a berendezés beállításához és alapozásához a TPE eljárások előtt. Általánosságban elmondható, hogy a cTPE rendszerek telepítése és alapozása kevesebb időt igényel, mivel sok mTPE rendszerrel ellentétben nem működnek kiegyensúlyozó rendszerrel, és ezen mérlegek kalibrálása korlátozza az eljárási sebességet. A rendelkezésre álló információk közül a Spectra Optia és az mTPE Diapact ® CRRT rendszert (B Braun Avitum AG, Melsungen, Németország) összehasonlító, fej-fej mellett végzett tanulmány rövidebb időt jelentett a Spectra Optia rendszer felállításához és alapozásához (n = 27; 11 ± 1 perc, szemben 23 ± 2 perc). 11 Hosszabb ideje

40 percről számoltak be az mTPE Prisma ® rendszer (Baxter International, Deerfield, IL, USA) felállítására és alapozására is egy TPE 2000 szett segítségével. 12.

Plazmaeltávolítási hatékonyság

A PRE egy bevett mérőszám, amelyet egy aferézis eszköz teljesítményének elemzésére használnak egy TPE eljárás során. A plazma azon részét képviseli, amelyet egy TPE-eljárás során eltávolítottak a feldolgozott plazmához viszonyítva. A PRE-értékeknek elméletileg függetlennek kell maradniuk a feldolgozott vér mennyiségétől. Mivel azonban a vérnek az eljárás kezdetén az eszközben lévő primerfolyadék helyettesítésére van szükség az eljárás kezdetén (ez idő alatt a vér feldolgozása folyamatban van, de a plazmát nem távolítják el), a rövid TPE-eljárások általában alacsonyabb PRE-értékekkel bírnak, mint a hosszú eljárások.

A plazma eltávolítás hatékonyságának változásai a centrifugális és a membránszűrés terápiás plazma csererendszerek között

Kiszámítottuk az 1 liter plazma eltávolításához szükséges idő standardizált adatait is, amelyeket az 1. táblázat mutat be. Ezt a standardizálást azért hajtották végre, hogy kiigazítsák a páciens teljes plazmatérfogatának változásait, és megbízhatóbb összehasonlítást nyújtsanak, mint önmagában az eljárási idő. Összességében 1 liter plazmát 25–33 perc alatt eltávolítottunk a Spectra Optia rendszerrel, 36–37 perc alatt pedig az mTPE rendszerekkel. 11–13

Összefoglalva, a becslések szerint a teljes TPE folyamat (beállítás, alapozás és eljárás) a Spectra Optia rendszerrel akár néhány kétharmadát is igénybe veheti, amelyet egyes mTPE rendszerek igényelnek. Amellett, hogy a beavatkozást a beteg számára kényelmesebbé teszi, a rövidebb eljárásidők is hozzájárulnak az ajánlott TPE-dózis eléréséhez (a beteg egyénileg kiszámított teljes plazmatérfogatának 1,0–1,5-szerese) a kijelölt klinikai látogatáson belül.

Olyan specifikus nemkívánatos eseményeket is azonosítottak, amelyek csak néhány mTPE rendszer esetén fordulnak elő. Ide tartoznak a szűrő használatával összefüggő nemkívánatos események, különösen magas véráramlási sebesség mellett (és ezért magas transzmembránnyomás esetén), például hemolízis, a szűrőszálak repedése, amely a plazma szennyeződéséhez vezet, valamint a komplement és a fehérvérsejtek aktivációja magában a mesterséges membránon. 4,7,29,30 Van azonban bizonyíték arra, hogy a komplement aktiválódása a szűrő specifikus típusának köszönhető, és ezért elkerülhető, ha megfelelő mTPE szűrőt használunk. 29.

Antikoagulációs és alvadási események

A vérlemezkék elvesztése egy másik betegbiztonsági probléma a TPE során, mivel a vérlemezkék fajsúlya a legalacsonyabb az összes emberi vérsejt közül, ezért a legnagyobb valószínűséggel eltávolítják őket plazmával az eljárás során. Általában a trombocita veszteség kiszámítható a következő képlettel:

Korábban beszámoltak arról, hogy a cTPE eszközök nagyobb kockázatot jelentenek a vérlemezkék elvesztésére, mint az mTPE eszközök. 4,39 A jelentett cTPE értékek azonban 3–16% között mozognak a COBE ® Spectra rendszer (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) 15,16,19,40 és 8% között az MCS ® + rendszer (Haemonetics ®, Braintree, MA, USA). 2 A Spectra Optia a trombocita-veszteség alacsonyabb-hasonló szintjét is kimutatja (1,0–10,5%). 11,13,15,16,19,40 Ezeket a megállapításokat két, a cTPE és az mTPE rendszer összehasonlítását vizsgáló, közelmúltbeli fej-fej tanulmány eredményei támasztották alá. Egy tanulmányban a Spectra Optia és a Diapact rendszerek esetében hasonló mértékű vérlemezkék-veszteségről számoltak be (10,5 ± 16,5%, illetve 9,7 ± 15,5%, p = nem szignifikáns; n = 27), 11 míg egy másik vizsgálatban a vérlemezkék vesztesége a Spectra Optia alkalmazásával majdnem a fele volt az OctoNova mTPE rendszerrel megfigyelt értéknek (7 ± 9%, szemben 15 ± 9%; p 13 A Kes és munkatársai által a vártnál valamivel magasabb trombocita veszteség (10,5%) annak köszönhető, hogy nagyobb átlagos véráramlási sebesség (80 ml/perc) alkalmazása a korábbi vizsgálatokhoz és Hafer és munkatársai fej-fej melletti vizsgálatához képest (54 ml/perc). 2,11 - 13,14,16,17, a thrombocyta-veszteség összességében továbbra is elfogadhatóan alacsony (

10%) mind cTPE, mind mTPE rendszerrel.

Korábban beszámoltak arról, hogy az mTPE rendszerek kevésbé hatékonyak, mint a cTPE rendszerek, nagyobb molekulatömegű fehérjék, például immunglobulin és immunkomplexek eltávolításában. 4 Ugyanakkor két közelmúltbeli fej-fej tanulmányban mind a cTPE, mind az mTPE rendszerek (Spectra Optia, Diapact, OctoNova) hasonló hatékonyságot mutattak az immunglobulin G és/vagy M eltávolításában, 11,13, egy tanulmány pedig a 72 ± 10% Spectra Optia-val és 69 ± 9% a Diapact-nal. 11,13 Másrészt az utóbbi publikáció arról is beszámolt, hogy a fibrinogént hatékonyabban távolították el a cTPE-vel, mint az mTPE-rendszerrel (Diapact: 62,95 ± 16,14%; Spectra Optia: 72,32 ± 8,54%). Míg más immunkomplexeket és plazmához kötött fehérjéket nem elemeztek fej-fej összehasonlításban, az alkalmazott szűrőktől függően a cTPE és az mTPE rendszerek szitálási együttható-különbségek lehetnek.

Meg kell jegyezni, hogy a cTPE rendszerek nem képesek folyamatos vese-helyettesítő terápiás (CRRT) eljárásokat végrehajtani, ellentétben az mTPE-rendszerekkel. Ennek oka, hogy a cTPE rendszereket kifejezetten aferézis eljárások végrehajtására tervezték, míg az mTPE CRRT vagy hemodialízis gép segítségével is elvégezhető. 5 Másrészt a cTPE rendszerek specializációjuk miatt képesek elvégezni a legtöbb (terápiás) aferézis eljárást (pl. Perifériás vér őssejtgyűjtemények, fehérvérsejtek/trombociták kimerülése), ami az mTPE rendszerekkel nem lehetséges. 5.

Ez az áttekintés összefoglalja az mTPE és a cTPE rendszerek összehasonlító információit. Míg a különféle TPE-rendszerek műszaki és teljesítményparamétereiről korábban beszámoltunk, a fej-fej melletti tanulmányok közelmúltbeli publikációja, amely közvetlenül összehasonlítja a cTPE és az mTPE rendszereket, növelte a műszaki és eljárási teljesítmény megértését. 11 - 13 A technikai változók többsége a Spectra Optia cTPE rendszert részesíti előnyben az mTPE rendszerekkel szemben, alacsony az alvadási események kockázata, és egyértelmű előnyöket mutat a PRE és az eljárás ideje alatt. Az mTPE rendszerekben az alacsonyabb PRE értéket gyakran némileg kompenzálják (bár nem teljes egészében) nagyobb áramlási sebességek alkalmazásával, amelynek további hátránya, hogy a vénás hozzáférési típus, pontosabban a perifériás hozzáférés választása korlátozottá válik.

A cTPE és az mTPE eljárások általában biztonságosak és jól tolerálhatók, bár a cTPE rendszerek alacsonyabb mértékű nemkívánatos eseményeket jelentettek a Világ Apheresis Association nevű nyilvántartás adatainak átfogó elemzésében. A vérlemezkék vesztesége a Spectra Optia rendszerrel hasonlónak vagy kisebbnek bizonyult az mTPE rendszerekhez képest. Az mTPE-eszközök általában jobban összefüggenek a heparin alkalmazásával, míg a cTPE-rendszereket leginkább citrát végzi antikoagulánsként. Mindazonáltal a citrát gyakran bőségesen van jelen a helyettesítő folyadékban mindkét eszköztípus eljárásakor. Ennek eredményeként a hypocalcaemiát káros eseményként figyelték meg mind a cTPE, mind az mTPE eljárások során.

A publikált szakirodalomban jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy szilárd következtetéseket vonhassunk le a betegség mediátorainak vagy más molekulák eltávolításának hatékonyságáról bármelyik típusú rendszerrel. Valóban, bár néhány publikáció említi, hogy vannak különbségek, különösen a nagyobb molekulatömegű fehérjék esetében, az adatok korlátozottak és további kutatásokra van szükség.

Regionális különbségek bármelyik típusú rendszer használatában azt jelzik, hogy más tényezők, például a korábbi felhasználás és a visszatérítési költségek, befolyásolhatják a TPE kezelési döntéseit. 41 Ezen túlmenően az a lehetőség, hogy más eljárástípusokat kell végrehajtani abban a létesítményben, ahol a TPE rendszerre van szükség, szintén befolyásolhatja a kiválasztott TPE rendszer típusát. Az alvadási események előfordulásának csökkentésével ésszerű feltételezni, hogy a cTPE csökkentette volna az elhasználható költségeket az mTPE rendszerekhez képest. Hasonlóképpen, a csökkentett eljárási idő és az alacsonyabb mellékhatások aránya szintén várhatóan hosszú távon csökkenti a kezelés költségeit. Összegzésként elmondható, hogy számos ok javasolja a cTPE vagy mTPE rendszerek használatát az itt leírt különbségek alapján.

Cikk információ:

Közzététel

Michiel Etienne Janssens egy
a Terumo BCT Europe NV munkatársa, a Zaventum,
Belgium. Stuart Wakelin a Touch alkalmazottja
Orvosi média, Goring-on-Thames, Egyesült Királyság.

Felülvizsgálati eljárás

Kettős-vak szakértői értékelés.
Az etika betartása: Ez a tanulmány a
az irodalomból, és nem tartalmazott emberrel végzett vizsgálatokat
vagy állati alanyok bármelyikének előadója által.

Szerzőség

A nevezett szerzők találkoznak az Internacionáléval
Orvosi folyóirat-szerkesztők bizottsága (ICMJE)
a szerzőség kritériumai, hozzájárultak az íráshoz és
a kézirat áttekintése, vállalja a felelősséget
a munka egészének integritását, és megadták
a közzéteendő változat végleges jóváhagyása.

Levelezés

Michiel Etienne Janssens,
Terumo BCT Europe NV, Ikaroslaan 41, 1930 Zaventem,
Belgium. E: [email protected]

Támogatás

A cikk megjelenését a Terumo BCT Europe NV támogatta.