Cholelithiasis

Gyermekgyógyászati ​​szempontok

    Gyermekeknél nem gyakori

Évi 1-3%; csúcspontja a 7. évtized

  • Az Egyesült Államok lakosságának 2% -a évente epeköveket fejleszt.

    • konzultáció


    Elterjedtség
    • Az USA lakosságának 8–10% -a epekővel
    • 20%> 65 éves
    • Nő> férfi (2–3: 1)

    • Az epekő képződése egy összetett folyamat, amelyet genetikai, metabolikus, immun és környezeti tényezők közvetítenek. Az epehólyag iszapja (koleszterin kristályok, kalcium-bilirubinát granulátumok és mucin gél mátrix keveréke) az epekő képződésének nidusaként szolgál.
    • A koleszterinnel (koleszterin kövek) túltelített epe mikrokristályként válik ki, amely aggregálódik és tágul. A kőképződést fokozza az epe pangása vagy az epehólyag mozgásának károsodása.
    • Az epe-foszfolipid (lecitin) csökkenése vagy az epesó-szekréció csökkenése
    • A nem konjugált bilirubin feleslege hemolitikus betegségekben szenvedő betegeknél; az epesó feleslegének átjutása a vastagbélbe, majd a konjugálatlan bilirubin feleslegének felszívódása gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedő betegeknél vagy disztális ilealis reszekció után (fekete vagy pigmentkövek)
    • Konjugált bilirubin vagy foszfolipid hidrolízise baktériumok által epeúti fertőzésben vagy szűkületben szenvedő betegeknél (barna kövek vagy elsődleges epevezeték kövek; ritka a nyugati világban és Ázsiában gyakori)
    • Az életkor csúcsai a 60-80 éves betegeknél.
    • Női nem, terhesség, sokszínűség, elhízás és metabolikus szindróma
    • Kaukázusi, spanyol vagy indián származású
    • Koleszterinben gazdag, magas zsírtartalmú étrend
    • Kolesztázis vagy károsodott epehólyag-mozgás, hosszan tartó éhgyomorra, hosszú távú teljes parenterális táplálkozásra (TPN), vagotomiát, hosszú távú szomatosztatin-terápiát és gyors fogyást követően
    • Örökletes (p.D19H variáns a máj canalicularis koleszterin transzporteréhez ABCG5/ABG8)
    • Rövid bél szindróma, terminális ilealis reszekció, IBD
    • Hemolitikus rendellenességek (örökletes szferocitózis, sarlósejtes vérszegénység stb.), Cirrhosis (fekete/pigmentkövek)
    • Gyógyszerek (fogamzásgátló tabletták, ösztrogénpótló terápia nagy dózisban és hosszú távú kortikoszteroid vagy citosztatikus terápia)
    • Vírusos hepatitis, epeúti fertőzés és szűkület (elősegíti a pigmentkövek intraduktális képződését)
    • A gyors fogyás során bevett Ursodiol (Actigall) megakadályozza az epekő képződését.
    • A rendszeres testmozgás és az étrend módosítása csökkentheti az epekő képződésének előfordulását.
    • A lipidcsökkentő gyógyszerek (sztatinok) megakadályozhatják az epe koleszterin-telítettségének csökkentését a koleszterinkő képződésében.

    Az epehólyag-karcinómában szenvedők 90% -ának epekő és krónikus kolecystitis van.

    • Többnyire tünetmentes (80%): 2% évente válik tünetessé. Életük során 15 percig, és néha sugárzik a hátába (epe kólika - átmeneti cisztás csatornaelzáródás miatt)
    • A fájdalom általában étkezés után jelentkezik.
    • A fájdalom néha felébreszti a betegeket az alvásból.
    • A legtöbb betegnél az epebél kólika első epizódja után visszatérő tünetek jelentkeznek.
    • Egyéb tünetek: hányinger, hányás, emésztési zavar vagy puffadás, valamint zsíros ételintolerancia.
    • A fizikai vizsga az általában normális kolelithiasisban szenvedő betegeknél akut roham hiányában.
    • Az epigasztrikus és/vagy a jobb felső negyed érzékenysége (Murphy-jel) az akut kolecisztitiszhez társuló hagyományos fizikai lelet. A Murphy-jel korlátozott érzékenységgel és specifitással rendelkezik.
    • Charcot-triád: láz, sárgaság, a jobb felső negyed fájdalma, amely történelmileg cholangitishez kapcsolódik
    • Reynolds pentad: láz, sárgaság, a jobb felső negyed fájdalma, hemodinamikai instabilitás, mentális állapot változásai; szintén klasszikusan társul a felemelkedő cholangitisszel
    • Szél- és periumbilicalis ekhimózisok (Cullen-jel és Grey Turner-jel) akut vérzéses pancreatitisben szenvedő betegeknél
    • Courvoisier jel: a jobb felső negyedben tapintható tömeg obstruktív sárgaságban szenvedő betegeknél, leggyakrabban az epefában vagy a hasnyálmirigyben található rosszindulatú daganatok miatt
    • Peptikus fekélybetegségek és gyomorhurut
    • Májgyulladás
    • Hasnyálmirigy-gyulladás
    • Cholangitis
    • Epehólyagrák
    • Epehólyag-polipok
    • Acalculous kolecystitis
    • Biliáris diszkinézia
    • Choledocholithiasis

    Az ultrahang az előnyös diagnosztikai módszer a kolelithiasis esetén.

    • Tüneti kolelithiasis kezelése.
    • A terhesség alatt a konzervatív terápiát részesítik előnyben; szükség esetén műtét a 2. trimeszterben
    • Profilaktikus kolecisztektómia meszes (porcelán) epehólyagban (epehólyagrák kockázata), nagy kövekben (≥3 cm), sarlósejtes betegségben, szervátültetést tervezõ betegeknél és mikrolithiasis miatt visszatérõ hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedõ betegeknél
    • Morbid elhízott betegeknél kolecisztektómia végezhető bariatrikus eljárásokkal kombinálva a későbbi kővel kapcsolatos társbetegségek csökkentése érdekében.
    • A nyílt hasi műtét során véletlenül felfedezett epeköveknél profilaktikus kolecisztektómia javasolt.

    Geriatri szempontok
    Az epekő gyakoribb az időseknél. Az életkor önmagában nem változtathatja meg a terápiás tervet.

    A kolecisztektómiát követően visszatartott vagy visszatérő epeutakban szenvedő betegeket ERCP-re kell irányítani.

    • A műtétet fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknél tüneti kolelithiasis vagy epekővel kapcsolatos szövődmények vannak (pl. Kolecisztitisz), vagy tünetmentes betegeknél immunszuppresszióval, kalcifikált epehólyaggal vagy az epehólyagrák családtörténetében.
    • A nyitott és az LC halálozási és komplikációs aránya hasonló. Az LC kevesebb fájdalmat és gyorsabb gyógyulást kínál, és ez a jelenlegi arany-standard kezelés.
    • Jól megválasztott betegeknél az egyszeri bemetszéses LC (SILC) és a robotos LC a tüneti kolelithiasis kezelésére szolgál. A SILC a fájdalom és a szövődmény kockázat szempontjából nem bizonyult jobbnak, mint a hagyományos multiport LC. A természetes nyílású transzuminalis endoszkópos műtét (MEGJEGYZÉSEK) vizsgálati jellegű. A műtéttel kapcsolatos szövődmények közé tartozik a CBD sérülés (0,2%), a jobb májcsatorna/artéria sérülése, a megmaradt kövek, a csatorna szivárgása, a biloma képződése és az epevezeték szűkülete. Az epe kiömlése az LC során kimutatták, hogy a műtéti hely fertőzésének kockázati tényezője.
      • A nyílt eljárásra való áttérés klinikai megítélésen alapul. A férfi nem, a korábbi felső hasi műtét, az epehólyag megvastagodása és az akut cholecystitis növeli annak valószínűségét, hogy nyílt eljárásra kell áttérni.
      • A tünetekkel járó cholelithiasisban szenvedő betegek 10-15% -ában a CBD-köveket intraoperatív cholangiogram (IOC) segítségével detektálják. A CBD kövét laparoszkópos CBD feltárással vagy posztoperatív ERCP-vel lehet eltávolítani.
      • A NOB segít meghatározni az epevezeték anatómiáját, ha a boncolás nehéz. A NOB rutinszerű használata ellentmondásos, és összefüggésbe hozható az epevezeték sérülésének csökkenésével és súlyosságával.
    • Korai LC (6 héttel az index felvétele után akut kolecisztitisz esetén) (3) [A]
    • A laparoszkópos parciális/subtotalis cholecystectomia életképes lehetőség nehéz operatív állapotban (például súlyos cholecystitis).
    • A perkután cholecystostomiát (PC) magas kockázatú betegeknél alkalmazzák kolecystitisben vagy epehólyag-empiémában. Időközi kolecisztektómia ajánlott.
    • Azok a tüneti tünetekkel küzdő betegek, akik nem jelölték meg a műtétet, vagy azok, akiknek kicsi (legfeljebb 5 mm-es) epeköve van egy működő epehólyagban, patentos cisztás csatornával, orális oldódási terápiára pályázhatnak (ursodiol [Actigall]). A kiújulás aránya> 50%, ha a gyógyszert abbahagyják.
    • A testen kívüli lökéshullám-litotripszia nem invazív terápiás alternatíva azoknak a tüneti tünetekkel küzdő betegeknek, akik nem műtétre jelentkeznek. Segít a nagy epeutak köveinek lebontásában az ERCP előtt. A szövődmények közé tartozik az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás, a máj hematoma, a nem teljes ductalis kő clearance és a kiújulás.

    A tüneti kolelithiasisban szenvedő betegeknél az LC tipikusan járóbeteg-ellátás. Komplikációkkal küzdő betegeknél (azaz kolecisztitisz, kolangitisz, hasnyálmirigy-gyulladás) fekvőbeteg-ellátásra van szükség.

    • Akut fázis: NPO, IV folyadékok és antibiotikumok
    • Megfelelő fájdalomcsillapítás kábítószerekkel és/vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel

    Az alacsony zsírtartalmú étrend segíthet.

    • Az életmód megváltozása (pl. Rendszeres testmozgás) és az étrend módosítása (alacsony zsírtartalmú étrend és a teljes kalóriabevitel csökkentése) csökkenti az epekővel kapcsolatos kórházi ápolásokat.
    • A tünetmentes epekőben szenvedő betegeket meg kell ismerni az epe kólika és az epekővel kapcsolatos szövődmények tipikus tüneteiről.
    • Akut cholecystitis (90–95% -ban másodlagos az epeköveknél)
    • Háziorvos; ERCP ±; sphincterotomia nem mutat egyértelmű hasznot enyhe GP-ben szenvedő betegeknél, de csökkenti a szövődményeket a súlyos GP-ben szenvedőknél (4) [A]
    • CBD kövek obstruktív sárgasággal és akut cholangitisszel. A CBD-kő miatt ERCP-n átesett betegeknél a korai LC csökkenti az ismétlődő epeúti események kockázatát (5) [B].
    • Biliáris-enterális sipoly és epekő ileus
    • A Bouveret-szindróma az epekő ileusának egy változata, ahol az epekő a duodenumban vagy a pylorusban helyezkedik el, ami gyomornyílás elzáródást okoz.
    • Epehólyagrák
    • Mirizzi-szindróma (az epehólyagban vagy cisztás csatornában elhelyezkedő epekövek által okozott külső epeutak elzáródása)
    • Brown LM, Rogers SJ, Cello JP és mtsai. Tüneti kolelithiasisban szenvedő betegek és esetleges gyakori epeutak köveinek költséghatékony kezelése. J Am Coll Surg. 2011; 212 (6): 1049.e1–1060.e7. [PMID: 21444220]
    • Keus F, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Nyílt, kis bemetszésű vagy laparoszkópos kolecisztektómia tüneti kolecisztolithiasisban szenvedő betegeknél. A Cochrane Hepato-Biliary Group áttekintése. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1): CD008318. [PMID: 20091665]
    • Peponis T, Eskesen TG, Mesar T és mtsai. Az epe kiömlése mint a műtéti fertőzés kockázati tényezője laparoszkópos kolecisztektómia után: prospektív vizsgálat 1001 beteg bevonásával. J Am Coll Surg. 2018; 226 (6): 1030–1035. [PMID: 29501782]
    • K80.00 Az epehólyag számítása akut kolecisztában obstrukció nélkül
    • K80.01 Az epehólyag kalkulusa w akut cholecystitis w obstrukció
    • K80.18 Az epehólyag kalkulusa és egyéb obstrukció nélküli epehólyag-gyulladás
    • K80.19 Az epehólyag és az obstrukcióval járó kolecisztitisz kalkulusa
    • K80.20 Az epehólyag kalkulusa cholecystitis nélkül, elzáródás nélkül
    • K80.21 Az epehólyag kalkulusa elzáródással járó epehólyag-gyulladás nélkül
    • 574,00 Az epehólyag kalkulusa akut kolecystitisben, elzáródás említése nélkül
    • 574.01 Az epehólyag számítása akut cholecystitisben, elzáródással
    • 574.10 Az epehólyag számítása egyéb kolecisztitisz esetén, elzáródás említése nélkül
    • 574.11 Az epehólyag kiszámítása egyéb kolecisztitisz esetén, elzáródással
    • 574.20 Az epehólyag kalkulusa kolecystitis említése nélkül, elzáródás említése nélkül
    • 574.21 Az epehólyag kalkulusa cholecystitis említése nélkül, elzáródással
    • 235919008 epehólyag kalkulus (rendellenesség)
    • 25924004 Az epehólyag kalkulusa cholecystitisben (rendellenesség)
    • 266474003 kalkulus az epeutakban (rendellenesség)
    • 29484002 Kolelithiasis ÉS kolecystitis obstrukció nélkül
    • 50450007 Kolelithiasis ÉS cholecystitis obstrukcióval
    • 59771005 Az epehólyag számítása akut cholecystitisben (rendellenesség)
    • 699050007 Az epehólyag számítása akut és krónikus kolecisztitiszben (rendellenesség)
    • 77528005 kolelithiasis obstrukcióval (rendellenesség)
    • Az epekőben szenvedő betegek többsége tünetmentes.
    • A transzabdominális USA a választott képalkotó módszer a kolelithiasis diagnosztizálásához (érzékenység, 97%; specifitás, 95%).
    • A tünetekkel járó cholelithiasis esetében a laparoszkópos kolecisztektómia az előnyben részesített műtéti eljárás.
    • Az akut acalculous cholecystitis epeválékkal és epehólyag-iszkémiával jár.
    • A profilaktikus kolecisztektómia nem javallott tünetmentes epekőben szenvedő betegeknél.

    Hongyi Cui, PhD

    1. Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E és mtsai. Elektív laparoszkópos kolecisztektómián áteső betegek antibiotikum-profilaxisa. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD005265. [PMID: 21154360]
    2. Gurusamy KS, Koti R, Fusai G és mtsai. Korai vagy késleltetett laparoszkópos kolecisztektómia komplikáció nélküli epeúti kólika esetén. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (6): CD007196. [PMID: 23813478]
    3. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C és mtsai. Korai vagy késleltetett laparoszkópos kolecisztektómia akut kolecisztitiszben szenvedők számára. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (6): CD005440. [PMID: 23813477]
    4. Burstow MJ, Yunus RM, Hossain MB és mtsai. A korai endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) metaanalízise ±; endoszkópos sphincterotomia (ES) versus konzervatív kezelés az epekő pancreatitisnél (GSP). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2015; 25 (3): 185–203. [PMID: 25799261]
    5. Huang RJ, Barakat MT, Girotra M és mtsai. Gyakorlati minták a kolecisztektómiához endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia után koledocholithiasisban szenvedő betegek számára. Gasztroenterológia. 2017; 153 (3): 762.e2–771.e2. [PMID: 25799261]

    További témák megtekintéséhez jelentkezzen be, vagy vásároljon előfizetését.

    Az 5 perces klinikai tanácsadó (5MCC) alkalmazás és az Unbound Medicine által üzemeltetett webhely segít diagnosztizálni és kezelni több mint 900 egészségügyi állapotot. Az exkluzív bónuszfunkciók közé tartozik a Diagnosaurus DDx, 200 gyermekgyógyászati ​​téma és orvosi hírcsatornák. Teljes termékinformáció.